化工行業(yè)安全事故案例分析

事故案例分析..大連再遭化工之痛事故頻發(fā)..大連再遭“化工之痛〞：中石油大連化工事故頻發(fā)8月29日上午10時零6分，位于大連市甘井子區(qū)的中石油大連石化分公司〔以下簡稱“大連石化〞〕875號柴油罐突然發(fā)生著火事故，中石油集團(tuán)官網(wǎng)發(fā)布的消息顯示，罐內(nèi)儲存柴油約800噸，此外，事故罐區(qū)內(nèi)還有三臺油罐存有柴油。據(jù)現(xiàn)場知情人士稱，事故原因可能源于工作人員操作失誤.公安部已調(diào)集65臺消防車、組織296名消防官兵全力救援。.2月23無錫化工廠事故.精細(xì)化工廠事故.河南洛陽偃師市化工廠爆炸事故圖片.抑制頻發(fā)事故出臺的一些政策和法規(guī)針對目前的平安形式，國家、地方出臺了一些政策法規(guī)：1、國家確定2021年為“隱患治理〞年，同時出臺了?平安生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定?〔總局令第16號〕，加大隱患排查和治理工作力度。對發(fā)現(xiàn)的重大隱患，建立掛牌督辦制度，明確政府、部門和企業(yè)的責(zé)任，切實做到思想認(rèn)識要到位、組織領(lǐng)導(dǎo)要有力、崗位責(zé)任要落實、責(zé)任追究要嚴(yán)格、宣傳教育要深入。對不具備平安生產(chǎn)條件的企業(yè)，提請當(dāng)?shù)卣枰躁P(guān)閉。繼續(xù)深化小化工企業(yè)和化工園區(qū)的清理整頓，通過清理整頓，淘汰一批不具備平安生產(chǎn)條件、污染重、能耗高的小化工，促進(jìn)化工企業(yè)平安生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)；.抑制頻發(fā)事故出臺的一些政策和法規(guī)2、嚴(yán)格執(zhí)行?生產(chǎn)平安事故報告和調(diào)查處理條例?〔國務(wù)院令第493號〕3、進(jìn)一步加強(qiáng)和完善危險化學(xué)品事故統(tǒng)計工作。從今年開始，要全面統(tǒng)計危險化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、使用、運(yùn)輸和廢棄6環(huán)節(jié)的事故情況，弄清全口徑危險化學(xué)品事故底數(shù)，為科學(xué)制定危險化學(xué)品事故控制考核指標(biāo)提供依據(jù)4、?危險化學(xué)品建設(shè)工程平安許可實施方法?〔國家平安監(jiān)管總局令第8令5、?國家平安監(jiān)管總局關(guān)于危險化學(xué)品建設(shè)工程平安許可和試生產(chǎn)〔使用〕方案備案工作的意見?〔安監(jiān)總?；?007〕121號〕等法6、山東省早在2005年頒發(fā)了?山東省重特大生產(chǎn)平安事故隱患排查治理方法?〔第117號〕和2006年制定了?山東省井工開采非煤礦山、煙花爆竹、危險化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位重特大生產(chǎn)平安事故隱患認(rèn)定方法〔試行〕?〔魯安監(jiān)發(fā)〔2006〕84號〕.化工企業(yè)發(fā)生事故的主要原因

一、生產(chǎn)工藝本身具有危險性

化工生產(chǎn)處于高溫高壓、連續(xù)反響狀態(tài)。所使用的原料和生產(chǎn)過程中的中間產(chǎn)品以及最終產(chǎn)品，如半水煤氣、變換氣、精煉氣、合成氣、液氨、甲醇、甲醛、乙醛、甲酸、硫磺、甲銨液、硫酸、氫氣、氯氣、氯化氫、乙炔、氯乙烯、氫氧化鈉等都具有易燃易爆、有毒有害、有的還具有強(qiáng)腐蝕性，復(fù)雜的工藝流程，高度連續(xù)性等特點(diǎn)，對平安生產(chǎn)構(gòu)成十分不利的因素。因而應(yīng)針對性采取措施實現(xiàn)平安穩(wěn)定生產(chǎn)。二、開展過快、未按要求進(jìn)行設(shè)計建設(shè)近幾十年來，化工企業(yè)得到迅速開展，化工企業(yè)增長速度太快。造成物質(zhì)、原料、材料供不應(yīng)求，倉足拼湊投產(chǎn)，留下隱患。不少的企業(yè)在進(jìn)行擴(kuò)建改造中，不按“三同時〞要求，沒有充分考慮平安生產(chǎn)的需要，增加了不平安因素。三、企業(yè)管理不善，平安生產(chǎn)無保障

化工生產(chǎn)特點(diǎn)決定了車間之間、崗位之間，必須有統(tǒng)一指揮，密切配合，因而對企業(yè)管理提出較高的要求。但是由于“平安第一，預(yù)防為主〞思想沒有真正牢固樹立，還存在著“重生產(chǎn)，輕平安〞的錯誤觀念，不能正確處理平安與生產(chǎn)的關(guān)系。平安生產(chǎn)得不到保證。

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化工企業(yè)發(fā)生事故的主要原因

四、設(shè)備技術(shù)狀況差，失修嚴(yán)重

化工企業(yè)設(shè)備多，管線復(fù)雜，加之在生產(chǎn)過程中無視對設(shè)備平安管理，使設(shè)備超期股役，日趨老化，對平安生產(chǎn)構(gòu)成重大威脅。五、員工素質(zhì)差，違章違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重

企業(yè)的平安生產(chǎn)，關(guān)鍵在于企業(yè)各級領(lǐng)導(dǎo)是否自覺遵章守紀(jì)，重視平安。大量事實證明：不少領(lǐng)導(dǎo)干部不能正確處理平安與生產(chǎn)的關(guān)系，沒有按“五同時〞要求去做，釀成事故。工人素質(zhì)差也是其主要原因之一。主要表現(xiàn)：缺乏應(yīng)有的化工知識和平安知識，違章違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重，增加了生產(chǎn)過程中不平安因素。六、組織制度不落實

由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)干部對平安生產(chǎn)認(rèn)識缺乏，平安組織上未落到實處，導(dǎo)致事故發(fā)生頻率增高。其主要表現(xiàn)：a、平安網(wǎng)絡(luò)未健立；b、平安機(jī)構(gòu)未設(shè)立或運(yùn)轉(zhuǎn)未設(shè)立或運(yùn)轉(zhuǎn)不靈；c、各部門、各類人員平安責(zé)任制未落實；d、生產(chǎn)操作崗位平安規(guī)程不完善。.生產(chǎn)工藝過程存在的不平安因素引發(fā)的事故案例3.16煉油廠聯(lián)合裝置車間著火事故.【事故經(jīng)過】2007年3月16日5時，聯(lián)合裝置車間，P017、P018、P016等區(qū)域已出現(xiàn)火焰。值班人員立即安排室內(nèi)人員報火警、報廠調(diào)度臺，并與常減壓崗位人員一起進(jìn)行熄火、停泵、投用水幕、蒸汽等緊急停工處理措施，同時安排催化、焦化降量循環(huán)。因P017、P018、P016等區(qū)域無法靠近，現(xiàn)場停泵關(guān)閥的步驟無法實現(xiàn)，兩名職工隨即聯(lián)系電氣分廠調(diào)度從開閉所進(jìn)行停電停泵。.【事故經(jīng)過】消防隊接到火警后，迅速趕到火場，并在崗位人員的配合下，對P017、P018、P016區(qū)域和減頂空氣冷卻器區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)撲救，同時對常頂油氣別離罐V002、V003等重點(diǎn)部位進(jìn)行冷卻保護(hù)，對地面流淌火進(jìn)行阻截，防止火災(zāi)進(jìn)一步擴(kuò)大和蔓延。廠調(diào)度臺接到聯(lián)合裝置車間火警報告后，立即按程序啟動火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員及時趕到，一起組織指揮進(jìn)一步的生產(chǎn)處理、生產(chǎn)調(diào)整、滅火撲救等一系列的應(yīng)急救援工作。大約過了50分鐘，火災(zāi)被全部撲滅。.【事故原因】〔一〕、直接原因：P017入口短節(jié)法蘭面腐蝕泄漏，260℃的蠟油噴出產(chǎn)生大量氣霧，當(dāng)蠟油噴到相臨高溫設(shè)備等裸露部位后發(fā)生著火。在著火過程中，P017入口短節(jié)法蘭的燃燒火焰又將泵出口法蘭密封燒壞泄漏，高壓蠟油噴出著火?！捕?、間接原因：煉油廠自2005年加工高硫高酸油以來，盡管采取了材質(zhì)升級、在線檢測、工藝處理等一系列技術(shù)管理措施，但對高硫高酸的腐蝕規(guī)律、特點(diǎn)和部位仍然認(rèn)識缺乏，尤其對泵體出入口法蘭密封面等部位。.【吸取教訓(xùn)】一、提高對生產(chǎn)工藝、物料危險性的認(rèn)識。〔本次事故中煉油廠對煉制高硫高酸油危險性和高硫高酸油腐蝕規(guī)律、特點(diǎn)和部位認(rèn)識缺乏，尤其對泵體出入口法蘭密封面等部位〕。.【吸取教訓(xùn)】二、加強(qiáng)設(shè)備管理：

1、重視壓力容器年度檢查和壓力管道在線檢驗工作，重點(diǎn)放在高溫、高壓、易燃易爆設(shè)備、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性介質(zhì)的設(shè)備和管道、法蘭面和螺紋連接件、閥門密封、管件彎頭、三通、異徑管等易腐蝕部位，對易燃易爆設(shè)備、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性介質(zhì)管線要標(biāo)明輸送的介質(zhì)名稱及輸送方向；.【吸取教訓(xùn)】2、重視常壓儲罐的外部檢查工作，重點(diǎn)檢查罐頂和罐壁變形、腐蝕情況，罐底邊緣板及外角焊縫腐蝕情況，閥門、人孔、清掃孔等處的緊固件使用情況，儲罐附件完好情況，做好靜電接地電阻測試工作，檢查靜電接地線是否符合設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)、有無腐蝕生銹和斷開現(xiàn)象；.【吸取教訓(xùn)】3、要加強(qiáng)對高溫法蘭、測速孔板、引壓管線、分析取樣管線等流變部位及空冷器出、入口部位的定期檢查和巡檢工作，檢查壓力表接管、倒淋接管等部位安裝、材質(zhì)是否符合設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)；.【吸取教訓(xùn)】4、加強(qiáng)轉(zhuǎn)動設(shè)備的管理工作，做好重點(diǎn)設(shè)備的特護(hù)包機(jī)、運(yùn)行管理、檢維修維護(hù)保養(yǎng)管理、設(shè)備的動靜密封、潤滑管理、冷卻水及各種設(shè)備附件完好狀況及設(shè)計是否存在缺陷；.【吸取教訓(xùn)】5、要加強(qiáng)對高溫、易燃易爆介質(zhì)設(shè)備和管道、相鄰設(shè)備和管道保溫的檢查維護(hù)工作，防止高溫部件直接裸露。.【吸取教訓(xùn)】3、4、各單位要加強(qiáng)對生產(chǎn)區(qū)域可燃?xì)怏w報警儀、火災(zāi)報警儀等平安檢測報警設(shè)施的管理，但凡生產(chǎn)現(xiàn)場出現(xiàn)報警異常信號，崗位操作人員必須到現(xiàn)場進(jìn)行檢查確認(rèn)處理，不得未經(jīng)檢查確認(rèn)，隨意消除報警信號；同時要對可燃?xì)怏w報警儀、火災(zāi)報警儀的布點(diǎn)及安裝位置是否符合標(biāo)準(zhǔn)及完好情況進(jìn)行一次檢查，確保安裝率、使用率、完好率到達(dá)要求。5、各單位要加強(qiáng)對工藝生產(chǎn)裝置的巡檢管理，切實提高巡檢質(zhì)量，特別對關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位和薄弱環(huán)節(jié)要強(qiáng)制推行無間斷電子巡檢制度，以確保及時發(fā)現(xiàn)和處理問題，將事故消滅在萌芽狀態(tài)。.從業(yè)人員違反操作規(guī)程引發(fā)的事故案例一：2005年11月13日，中國石油天然氣股份吉林石化分公司雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，造成8人死亡，60人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6908萬元，并引發(fā)松花江水污染事件。案例二：吉林石化分公司12.30〞爆炸事故。

.從業(yè)人員違反操作規(guī)程引發(fā)的事故

2005年11月13日，中國石油天然氣股份吉林石化分公司雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸事故。.【事故經(jīng)過】2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量缺乏、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜?dú)堃?，降低塔釜液位?0時10分，徐某組織人員進(jìn)行排殘液操作。在進(jìn)行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進(jìn)料溫度升高，在15分鐘時間內(nèi)溫度超過150℃量程上限。11時35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降至正常值。.【事故經(jīng)過】13時21分，在組織T101進(jìn)料時，再一次錯誤操作，沒有按照“先冷后熱〞的原那么進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。5次較大爆炸，造成裝置內(nèi)2個塔、12個罐及局部管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，局部物料在短時間內(nèi)通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進(jìn)入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。.【事故原因】1.爆炸事故的直接原因是：硝基苯精制崗位外操人員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時，再次違反操作規(guī)程，先翻開了預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后啟動粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱器的物料突沸并發(fā)生劇烈振動，使預(yù)熱器及管線的法蘭松動、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，由于摩擦、靜電等原因，導(dǎo)致硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。2.爆炸事故的主要原因是：中國石油天然氣股份吉林石化分公司及雙苯廠對平安生產(chǎn)管理重視不夠、對存在的平安隱患整改不力，平安生產(chǎn)管理制度存在漏洞，勞動組織管理存在缺陷。

.【事故原因】3.污染事件的直接原因是：雙苯廠沒有事故狀態(tài)下防止受污染的"清凈下水"流入松花江的措施，爆炸事故發(fā)生后，未能及時采取有效措施，防止泄漏出來的局部物料和循環(huán)水及搶救事故現(xiàn)場消防水與剩余物料的混合物流入松花江。.【事故原因】4.污染事件的主要原因：一是吉化分公司及雙苯廠對可能發(fā)生的事故會引發(fā)松花江水污染問題沒有進(jìn)行深入研究，有關(guān)應(yīng)急預(yù)案有重大缺失。二是吉林市事故應(yīng)急救援指揮部對水污染估計缺乏，重視不夠，未提出防控措施和要求。三是中國石油天然氣集團(tuán)公司和股份公司對環(huán)境保護(hù)工作重視不夠，對吉化分公司環(huán)保工作中存在的問題失察，對水污染估計缺乏，重視不夠，未能及時催促采取措施。四是吉林市環(huán)保局沒有及時向事故應(yīng)急救援指揮部建議采取措施。五是吉林省環(huán)保局對水污染問題重視不夠，沒有按照有關(guān)規(guī)定全面、準(zhǔn)確地報告水污染程度。六是環(huán)?？偩衷谑录跗趯赡墚a(chǎn)生的嚴(yán)重后果估計缺乏，重視不夠，沒有及時提出妥善處置意見。.【事故責(zé)任追究】給予12名事故責(zé)任人做出黨紀(jì)、政紀(jì)處理。其中：1.王芳，吉化分公司雙苯廠廠長助理、苯胺二車間主任，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。2.申東明，吉化分公司雙苯廠廠長，對事故和水污染事件發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。3.于力，吉化分公司董事長、總經(jīng)理、黨委書記，吉林市委常委，對事故和事件的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，并按有關(guān)程序罷免其董事長職務(wù)。4.賀榮芳，中石油股份公司質(zhì)量平安環(huán)保部總經(jīng)理，對事故和事件的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。5.段文德，中石油集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨組成員，中石油股份公司高級副總裁，對事故和事件的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分。6.吳揚(yáng)，吉林市環(huán)保局局長，對事件負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。7.王立英，吉林省環(huán)保局局長、黨組書記對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。.【吸取教訓(xùn)】1、組織制定、完善企業(yè)的平安管理規(guī)章制度和崗位操作規(guī)程；2、認(rèn)真扎實地組織職工進(jìn)行崗位操作知識的培訓(xùn)；3、認(rèn)真、全面對企業(yè)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行制定，并定期組織演練，定期評審；4、認(rèn)真落實平安檢查工作，及時處理事故隱患。.從業(yè)人員違反操作規(guī)程引發(fā)的事故

吉林石化分公司12.30〞爆炸事故.【事故經(jīng)過】2004年12月30日8時，化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當(dāng)班操作工趙某接班后，1號、3號氣化爐處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，其中3號氣化爐溫度為1277℃。9時左右，操作工趙某認(rèn)為爐溫低，與氧壓機(jī)崗位聯(lián)系，進(jìn)行了提氧操作。9時20分，3號氣化爐溫度呈上升趨勢，10時最低的一點(diǎn)溫度到達(dá)1386℃，超過了允許的最高操作溫度〔正常指標(biāo)為≤1380℃〕；11時爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1656℃和1800℃以上〔指示表最大量程為1800℃〕。而在此過程中，趙某連續(xù)6個點(diǎn)的手寫記錄都為1293℃。12時35分左右，值班長在組織對3號氣化爐進(jìn)行降溫操作無效后，通知工廠調(diào)度室對3號氣化爐緊急停車處理。在處理過程中，14時20分左右，2號終洗塔突然發(fā)生爆炸。.【事故原因】由于當(dāng)班操作工嚴(yán)重違章，沒有認(rèn)真監(jiān)盤，填寫“假記錄〞，操作失控，導(dǎo)致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。.【事故責(zé)任追究】1、依據(jù)?中華人民共和國平安生產(chǎn)法?第九十條和?中華人民共和國刑法?第114條規(guī)定，追究合成氣車間主操作工趙某刑事責(zé)任。2、合成氣車間化工班長武振林，本應(yīng)追究刑事責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。3、給予合成氣車間主任行政撤職處分。4、給予合成氣車間生產(chǎn)副主任行政撤職處分。5、給予合成氣車間設(shè)備副主任行政記大過處分。6、給予化肥廠生產(chǎn)副廠長行政記過處分。7、給予化肥廠廠長行政警告處分。8、給予公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政警告處分。9、按照?中華人民共和國平安生產(chǎn)法?的規(guī)定，對事故單位罰款10萬元人民幣，由吉林市平安監(jiān)管局執(zhí)行。.【吸取教訓(xùn)】1、加強(qiáng)職工的平安教育，提高職工的責(zé)任心和平安意識；2、加強(qiáng)日常生產(chǎn)的檢查，對職工的生產(chǎn)記錄進(jìn)行核對；3、提高設(shè)備的自動化水平，本質(zhì)平安。.新建、改建、擴(kuò)建工程未落實“三同時〞案例山東德齊龍化工集團(tuán)“7.11〞爆炸事故.【事故經(jīng)過】該公司一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素生產(chǎn)線，2007年6月開始單機(jī)試車，7月5日單機(jī)調(diào)試完畢，由企業(yè)內(nèi)部組織工程驗收。7月10日2號壓縮機(jī)單機(jī)調(diào)試、空氣試壓(試壓至18MPa)、二氧化碳置換完畢。7月11日15時30分，開始正式投料試車，先開2號壓縮機(jī)組，引入工藝氣體〔N2、H2混合氣體〕，逐級向2號壓縮機(jī)七段〔工作壓力24MPa〕送氣試車。23時50分，2號壓縮機(jī)七段出口管線突然發(fā)生爆炸，氣體泄漏引發(fā)大火，造成8人當(dāng)場死亡，一人因大面積燒傷搶救無效于14日凌晨0時10分死亡，一人輕傷。事故還造成局部廠房頂棚坍塌和儀表盤燒毀。.【事故原因】〔一〕事故發(fā)生的直接原因事故發(fā)生后，調(diào)查組對事故有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)初步分析判斷，排除了化學(xué)爆炸和壓縮機(jī)出口超壓的可能，爆炸為物理爆炸。事故發(fā)生的直接原因是2號壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，導(dǎo)致事故的發(fā)生。.【事故原因】〔二〕間接原因：管理上存在的主要問題⒈建設(shè)工程未經(jīng)設(shè)立平安審查。該公司將16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴(kuò)建工程〔總投資9724萬元〕，拆分為“化肥一廠造氣、壓縮工序技術(shù)改造工程〔投資4868萬元〕〞和“化肥一廠合成氨及尿素生產(chǎn)技術(shù)改造工程〔投資4856萬元〕〞兩個工程，分別于2006年4月26日和5月30日向山東省德州市經(jīng)濟(jì)委員會備案后即開工建設(shè)，未向當(dāng)?shù)仄桨脖O(jiān)管部門申請建設(shè)工程設(shè)立平安審查，屬違規(guī)建設(shè)工程。⒉建設(shè)工程工程管理混亂。該工程無統(tǒng)一設(shè)計，僅根據(jù)可行性研究報告就組織工程建設(shè)，有的單元采取設(shè)計、制造、安裝整體招標(biāo)，有的單元采取企業(yè)自行設(shè)計、市場采購、委托施工方式，有的直接按舊圖紙組織施工。與事故有關(guān)的2號壓縮機(jī)由沈陽金博氣體壓縮機(jī)制造制造，并負(fù)責(zé)壓縮機(jī)出口閥前的輔助管線設(shè)計。工程沒有按照?建設(shè)工程質(zhì)量管理條例?有關(guān)規(guī)定選擇具有資質(zhì)的施工、安裝單位進(jìn)行施工和安裝。試車前沒有制定周密的試車方案，高壓管線投用前沒有經(jīng)過水壓試驗。⒊拒不執(zhí)行平安監(jiān)管部門停止施工和停止試車的監(jiān)管指令。2007年1月，德州市和平原縣平安監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)該公司未經(jīng)建設(shè)工程平安設(shè)立許可后，責(zé)令其停止工程建設(shè)，該公司才開始補(bǔ)辦危險化學(xué)品建設(shè)工程平安許可手續(xù)，但沒有停止工程建設(shè)。7月7日，由德州市平安監(jiān)管局組織專家組對該工程進(jìn)行了平安設(shè)立許可審查，明確提出該工程的平面布置和局部裝置之間距離不符合要求，責(zé)令企業(yè)抓緊整改，但企業(yè)在未進(jìn)行整改、未經(jīng)允許的情況下，擅自進(jìn)行試車，試車過程中發(fā)生了爆炸。.【吸取教訓(xùn)】1、對于危險化學(xué)品新建、改建、擴(kuò)建工程必須嚴(yán)格執(zhí)行“三同時〞制度；2、設(shè)備設(shè)施的安裝、選材必須經(jīng)過科學(xué)論證，選擇有資質(zhì)的設(shè)計單位進(jìn)行設(shè)計、安裝，嚴(yán)禁私自改動設(shè)計要求，如果需改變原設(shè)計應(yīng)經(jīng)過原批準(zhǔn)部門同意前方可實施；3、新裝置開車前必須制定詳實的試車或開車方案；4、對于存在的事故隱患應(yīng)立即消除，防止“帶病〞運(yùn)行。.設(shè)備設(shè)施老化嚴(yán)重、維護(hù)不到位事故案例某化工廠氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發(fā)生泄漏，導(dǎo)致操作平臺發(fā)生爆燃事故.【事故經(jīng)過】某化工廠的前身為拉絨廠，后經(jīng)批準(zhǔn)更名為化工廠，汪某是其法定代表人。化工廠主營甲硫酸鈉，兼營織布、拉絨。為了減輕債務(wù)壓力，該廠與某新技術(shù)開展公司簽訂了租賃經(jīng)營合同，約定由新技術(shù)開展公司租賃經(jīng)營化工廠，但汪某仍為化工廠的法定代表人。合同簽訂后，新技術(shù)開展公司派出總經(jīng)理梁某全面管理化工廠，主營工程仍然是具有相當(dāng)危險性的甲硫酸鈉。出于節(jié)約考慮，租賃后的化工廠沒有按照國家規(guī)定對有關(guān)平安設(shè)備進(jìn)行及時改造和維修，對過時老化的設(shè)備繼續(xù)使用。一天，生產(chǎn)副廠長王某組織幾名未經(jīng)過培訓(xùn)的工人接班工作，突然氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發(fā)生泄漏，導(dǎo)致操作平臺發(fā)生爆燃，使整個生產(chǎn)車間起火。結(jié)果造成8人死亡，4人重傷。.【事故原因】〔一〕直接原因：不合格的氧化釜攪拌器超期使用、缺乏必要維護(hù)而發(fā)生物料泄漏，在物料泄漏后有關(guān)人員又處理不當(dāng)造成的?！捕抽g接原因：1、生產(chǎn)經(jīng)營單位未對平安設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、檢測，設(shè)備老化嚴(yán)重；2、對最危險的要害設(shè)備氧化釜，該廠訂購的是無證廠家生產(chǎn)的壓力容器，沒有根本的設(shè)備資料。同時，對平安設(shè)備也缺乏必要的經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)。.【吸取教訓(xùn)】1、建立設(shè)備設(shè)施管理制度，分清責(zé)任，定期對設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢維修，并保存檢維修記錄；2、加強(qiáng)特種設(shè)備的管理，采購、安裝、維修特種設(shè)備必須選擇有資質(zhì)的單位，同時將本單位的特種設(shè)備登記、建檔，定期維護(hù)，保存資料和記錄。針對特種設(shè)備制定應(yīng)急預(yù)案，定期演練。3、對于平安設(shè)施要制定出相應(yīng)的平安管理規(guī)定，定期進(jìn)行檢查，并記錄，保證平安設(shè)施的正常運(yùn)行。?平安生產(chǎn)法?第29條的規(guī)定，平安設(shè)備的設(shè)計、制造、安裝、使用、檢測、維修、改造和報廢，應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對平安設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。同時，根據(jù)?危險化學(xué)品平安管理條例?第16條的規(guī)定，生產(chǎn)、儲存、使用危險化學(xué)品的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)危險化學(xué)品的種類、特性，在車間、庫房等作業(yè)場所設(shè)置相應(yīng)的監(jiān)測、通風(fēng)、防曬、調(diào)溫、防火、滅火、防爆、泄壓、防毒、中和、防潮、防雷、防靜電、防腐、防滲漏、防護(hù)圍堤或者隔離操作等平安設(shè)施設(shè)備，并按照國家標(biāo)準(zhǔn)和國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，保證符合平安運(yùn)行要求。〕.企業(yè)管理不善，平安生產(chǎn)無保障

案例某石化分公司2002年2月23日聚乙烯裝置爆炸事故.【事故經(jīng)過】2002年2月23日,農(nóng)歷正月十二，從凌晨3點(diǎn)左右開始，聚乙烯新線工藝參數(shù)不正常，降負(fù)荷生產(chǎn)，到早上7點(diǎn)負(fù)荷降到了40%。7時20分，當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)懸浮液接受罐壓力急速上升，反響速度下降，于是安排3名操作工到現(xiàn)場關(guān)閥門，進(jìn)行停車處理。操作工到達(dá)現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場有物料泄漏，立即打向裝置主控室報告，在班長跑向現(xiàn)場不到1分鐘，新線就發(fā)生了劇烈爆炸。結(jié)果造成8人死亡，1人重傷，18人輕傷，事后統(tǒng)計，公司直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)452.78萬元。.【事故原因】〔一〕直接原因：由于聚乙烯系統(tǒng)運(yùn)行不正常，造成壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大量的乙烯氣體瞬間噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰床枯燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成的爆炸混合物到達(dá)爆炸極限，被聚乙烯粉末沸騰過程中產(chǎn)生的靜電火花引爆，發(fā)生了爆炸〔二〕間接原因：通過多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購、工程建設(shè)、生產(chǎn)操作和工藝管理、裝置設(shè)計、用工管理等各個方面都存在問題。1、采購環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重問題?！策@塊視鏡的公稱壓力為2.5MPa。根據(jù)事后解讀DCS記錄，在0.5MPa時視鏡就破裂了，視鏡是從沒有資質(zhì)的企業(yè)采購的，物資采購人員、驗貨人員嚴(yán)重失職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患〕。2、工程施工管理混亂。安裝打壓試驗是確保工程質(zhì)量的一個重要環(huán)節(jié)，對易燃易爆的化工生產(chǎn)裝置尤為重要。但打壓單位沒有進(jìn)行打壓。.【事故原因】〔二〕間接原因：3、工藝、生產(chǎn)管理不嚴(yán)肅。事故的起因是聚合反響不正常，而且歷史上聚乙烯也屢次發(fā)生過聚合反響不好，但沒有查出具體原因，不了了之。結(jié)果遇到這種情況，束手無策。另外值得注意的是，新線的操作規(guī)程也與實際工藝不符，操作規(guī)程上規(guī)定枯燥系統(tǒng)采用氮?dú)夥?，而實際上采用的是空氣法，增加了氧含量，為事故埋下了禍根。4、工程設(shè)計和設(shè)計管理方面不標(biāo)準(zhǔn)。新線工藝是按老線工藝照搬過來的，設(shè)計單位公司不求甚解，馬馬虎虎；5、勞動紀(jì)律松散，員工責(zé)任心不強(qiáng)，用工管理不嚴(yán)，技術(shù)培訓(xùn)有差距。主要表現(xiàn)：值班長不請假，職工上班洗澡，臨時工現(xiàn)場過多，培訓(xùn)不合格就上崗作業(yè)等。.【吸取教訓(xùn)】1、全面識別生產(chǎn)過程中的風(fēng)險因素，制定出有效的管理措施。2、加強(qiáng)職工培訓(xùn)，培訓(xùn)合格前方能上崗；3、對物資采購環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險加強(qiáng)認(rèn)識；4、對設(shè)計單位所作的設(shè)計要進(jìn)行論證。5、加強(qiáng)工程監(jiān)理工作，保存好建設(shè)過程中的根本資料；6、制定詳實的生產(chǎn)操作規(guī)程，各種參數(shù)的變動要履行相應(yīng)的手續(xù)。.平安管理存在問題引發(fā)的事故案例大慶石油化工總廠2004年10月27日硫磺裝置酸性水罐爆炸事故.【事故經(jīng)過】2004年10月27日上午8時，大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間四分公司施工員帶著16名施工人員到達(dá)現(xiàn)場。8時20分，施工員帶著兩名管工開始在V402罐頂安裝第17塊盲板。8時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到硫磺回收車間平安員處取回火票，并將火票送給V402罐頂氣焊工，同時硫磺回收車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到V402罐頂。9時40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下，氣焊工開始在V402罐頂排氣線0.8米處動火切割。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發(fā)生爆炸著火。10時45分，火被徹底撲滅。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場死亡、5人失蹤。10月29日13時許，5名失蹤人員遺體全部找到。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時用工，4人為大慶石化分公司員工。.【事故原因】直接原因：，V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從與V402罐相連接的DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。.【事故原因】本次事故是一起典型的由于“三違〞造成的重大平安生產(chǎn)責(zé)任事故〔在思想認(rèn)識上、平安管理上、監(jiān)督檢查上、平安教育培訓(xùn)上，都存在著不容無視的嚴(yán)重問題〕：1、違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。動火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字確認(rèn)，而由施工員代簽。在動火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動火作業(yè)措施還沒有落實的情況下，就進(jìn)行動火作業(yè)，沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違反了?動火作業(yè)管理制度?。2、違反起重吊裝作業(yè)平安管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。吊車在施工現(xiàn)場起吊DN200管線時，該管線一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了?起重吊裝作業(yè)平安規(guī)定?。.【事故原因】3、違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無證上崗。在V402罐頂動火切割DN200管線的氣焊工，沒有“金屬焊接切割作業(yè)操作證〞，平安意識低下，自我保護(hù)意識差。4、不重視風(fēng)險評估，對現(xiàn)場危害因素識別不夠。施工人員對V402酸性水罐存在的風(fēng)險不清楚，對現(xiàn)場危害認(rèn)識缺乏，沒有采取有效的防控措施。.【吸取教訓(xùn)】1、企業(yè)管理要以“以人為本〞的搞好平安工作。領(lǐng)導(dǎo)班子到各級干部真正樹立“平安第一，以人為本〞的平安管理理念，在平安生產(chǎn)管理上嚴(yán)、細(xì)、實，層層遞減責(zé)任，平安措施落實到位，抓平安生產(chǎn)不只停留在一般性的工作布置上，真正落實到基層、班組和崗位。.【吸取教訓(xùn)】2、嚴(yán)格執(zhí)行平安管理制度。一是企業(yè)要制定了比較完善的制度，二是要嚴(yán)格執(zhí)行，務(wù)要使制度形同虛設(shè)。3、嚴(yán)格直接作業(yè)環(huán)節(jié)的平安管理。對各種作業(yè)票嚴(yán)格審查，杜絕代簽現(xiàn)象。對于動火作業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行“三不用火〞原那么；違章杜絕在檢維修施工中，低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣性；認(rèn)真分析在動火、吊裝作業(yè)中，存在風(fēng)險。.【吸取教訓(xùn)】4、加強(qiáng)平安教育培訓(xùn)平安教育培訓(xùn)真正落實到基層，落實到人頭。重對職工的知識更新，科學(xué)管理，勿輕信的經(jīng)驗操作；對臨時用工平安教育又針對的培訓(xùn)，滿足化工生產(chǎn)檢維修施工作業(yè)的平安要求，對職工風(fēng)險識別能力、自我保護(hù)意識。.【吸取教訓(xùn)】5、理順平安監(jiān)管體制，明確平安監(jiān)管職責(zé)，平安檢查不能只停留在外表，發(fā)現(xiàn)深層次的問題。.壓力容器設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞事故案例

發(fā)生時間：2000年1月18日發(fā)生地點(diǎn)：河北省臨漳縣興達(dá)制漿傷亡人數(shù)：3人死亡經(jīng)濟(jì)損失：19.3〔萬元〕事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：重大傷亡事故事故類別：灼燙起因物：壓力容器事故原因：玩忽職守、違反平安生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程.2000年1月18日河北省臨漳縣興達(dá)制漿一臺25m3蒸球出漿管伸縮節(jié)連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出，導(dǎo)致3人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失19.3萬元。

一事故的主要經(jīng)過

2000年1月17日8時，蒸球車間2名操作工上班后與二樓切草人員配合開始給3號蒸球內(nèi)加料，下午1時30分加料完畢，開始送汽。約1個半小時后，球內(nèi)壓力到達(dá)0.6MPa開始保壓正常運(yùn)行，同時，由于2號蒸球內(nèi)出料口堵塞，生產(chǎn)平安技術(shù)員，維修工，操作工等3人正在現(xiàn)場維修。【案情】.17時40分，3號蒸球出料管伸縮節(jié)突然錯位脫落，球內(nèi)大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出，這時正在2號蒸球工作臺上搶修的三名工作人員由于躲避不及〔車間門向內(nèi)開〕，當(dāng)場燙傷、昏迷，事故發(fā)生后，傷員當(dāng)即用車送到就近的磁縣醫(yī)院搶救，由于傷勢過重，經(jīng)搶救無效，相繼死亡。

.二事故分析

1.事故前設(shè)備狀況：

該公司4臺25M3蒸球及伸縮節(jié)均由原邯鄲市造紙廠搬遷安裝，使用前未按規(guī)定由勞動部門鍋爐壓力容器檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗，并按規(guī)定輸移裝手續(xù)。

2.破壞情況

事故發(fā)生后現(xiàn)場可見放汽頭鎖母脫落，放汽頭管子發(fā)生錯位在200mm左右。

【評析】.3.事故原因分析及結(jié)論：

通過調(diào)查分析認(rèn)為，此次事故的主要原因為：

1〕3號蒸球與出漿管道接合部的伸縮節(jié)內(nèi)緊固銷釘損壞，連接處錯位脫落，是這起事故的直接原因，車間的門朝里開，致使事故發(fā)生時，人員無法逃避，也是造成人員死亡的直接原因之一。

2〕該蒸球移裝前，未進(jìn)行檢驗，也未辦理移裝手續(xù)，設(shè)備隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并排除，是這次事故的間接原因。

.3〕由于單位領(lǐng)導(dǎo)參國家有關(guān)鍋爐壓力容器及壓力管道的平安不重視，沒有制定相關(guān)的管理制度，人員也未經(jīng)平安知識培訓(xùn)和考核就上崗，平安技術(shù)人員未能及時檢驗發(fā)現(xiàn)損壞的緊固銷釘，使設(shè)備帶病運(yùn)行，也是這次事故的重要原因。

結(jié)論：該事故是一起嚴(yán)重的設(shè)備損壞事故，屬責(zé)任事故。

.三預(yù)防事故發(fā)生措施的建議：

1.要用這次血的教訓(xùn)，教育全體職工，增強(qiáng)平安意識，牢固樹立平安第一的觀念，切實加強(qiáng)對平安生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理，健全組織，完善制度，采取有力措施，把平安生產(chǎn)落到實處；

2.切實加強(qiáng)對設(shè)備的平安管理，做好維修保養(yǎng)，特別要加強(qiáng)對壓力容器和鍋爐的監(jiān)督和檢驗，徹底消除事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生；

.3.加大平安生產(chǎn)宣傳力度，增強(qiáng)全員平安意識，對特種作業(yè)人員要進(jìn)行專門培訓(xùn)和考核，做到持證上崗，切實提高他們的平安知識和平安技能，自覺制止和消除各種“三違〞現(xiàn)象；

4.立即停止設(shè)備運(yùn)行，由市鍋檢所進(jìn)行檢驗，符合平安使要求且辦理移裝有關(guān)手續(xù)后，方可恢復(fù)運(yùn)行。

.火藥爆炸事故遼陽市慶陽化工廠爆炸

發(fā)生時間：1991年2月9日發(fā)生地點(diǎn)：遼寧省遼陽市慶陽化工廠傷亡人數(shù)：造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人經(jīng)濟(jì)損失：2000（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火藥爆炸起因物：化學(xué)品事故原因：操作錯誤、忽視安全、忽視警告.【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1991年2月9日19時30分，遼寧省遼陽市慶陽化工廠二分廠梯恩梯生產(chǎn)線發(fā)生特大爆炸事故，造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人，硝化房全部炸毀，附近其它廠房設(shè)施均遭到嚴(yán)重破壞，造成直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2000萬元。

.2月9日19時15分左右，硝化工組3段2號機(jī)手牛某某送樣返回機(jī)臺后，發(fā)現(xiàn)2號機(jī)別離器壓蓋處往外冒煙，就將別離器雨淋閥翻開，并翻開硝化機(jī)的旁路水開關(guān)進(jìn)行降溫，然后到儀表室向班長張某某報告。儀表工看了一下儀表室內(nèi)儀表溫度不到97℃，還未到達(dá)報警溫度100—105℃。張某某即同2名儀表工與牛某某一起到硝化工房南大門處，張讓牛去翻開平安硫酸，并讓儀表工關(guān)掉“MNT〞，停止送料。

.牛某某翻開平安硫酸，同時將機(jī)前循環(huán)翻開，因煙太大，不能在機(jī)臺堅持觀察別離器溫度變化，便離機(jī)往南大門走去。當(dāng)他走到二段一號和二號機(jī)附近時，發(fā)現(xiàn)三段二號機(jī)別離器著火，便到南大門報告班長張某某，張某某也同時看到火從二號機(jī)別離器壓蓋處竄出，瞬間大火漫延整個硝化工房，張某某大喊快撤，當(dāng)他們跑到距工房30米處時，發(fā)生丁爆炸。

.【評析】二、事故原因分析

這是一起操作人員違章操作而導(dǎo)致的爆炸事故。張某某在接到別離器冒煙的報告后，未按該廠?崗位操作與平安防火守那么?第5條第5項的規(guī)定“別離器溫度超過上線10℃或冒煙時開廢酸循環(huán)閥進(jìn)行本機(jī)循環(huán)，同時將硝化物和廢酸向相鄰兩機(jī)分?jǐn)偍暎扇》_廢酸循環(huán)閥進(jìn)行降溫這一關(guān)鍵措施，而錯誤地讓牛某某翻開平安硫酸，嚴(yán)重違章指揮，同時違反該守那么第5條第8項“在整個處理不正常情況過程中，在未處理妥善之前不準(zhǔn)離開工作崗位〞的規(guī)定，擅自離開崗位，.特別是當(dāng)其發(fā)現(xiàn)起火之后，沒有立即返回機(jī)臺切斷該設(shè)備與其它設(shè)備聯(lián)系，反而離崗跑掉。牛某某在處理別離器冒煙過程中，沒有帶防毒面具，使其無法在機(jī)臺觀察溫度變化情況，違反該廠?崗位操作與平安防火守那么?第5條第8項規(guī)定。二人的行為觸犯?中華人民共和國刑法?第114條規(guī)定，構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。

.三、對事故責(zé)任者的處理

遼陽市人民檢察院以重大責(zé)任事故罪對牛某某、張某某提起公訴。遼陽市人民法院以同罪判處牛某某有期徒刑3年，緩刑3年，判處張某某有期徒刑2年，緩刑3年。.鄂西州化工廠火藥爆炸

發(fā)生時間：1992年6月27日發(fā)生地點(diǎn)：湖北省鄂西自治州化工廠傷亡人數(shù)：22人死亡，3人受傷經(jīng)濟(jì)損失：40.48（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：火藥爆炸起因物：化學(xué)品事故原因：對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤.【案情】一、事故概況及經(jīng)過

1992年6月27日上午10時42分，湖北省鄂西自治州化工廠發(fā)生一起火藥爆炸事故，造成22人死亡，3人受傷，700余平方米廠房及局部機(jī)器設(shè)備被炸毀，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)40．48余萬元的特大事故。.1992年6月27日9時30分，鄂西自治州化工廠“84〞號車間條裝工序一螺旋輸動器空心螺桿在工作中斷裂，被輸送器上撮藥的臨時工黃某某發(fā)現(xiàn)，即向平安員李某某和車間副主任熊某某(當(dāng)天代班、事故中死亡)報告，熊某某了解情況后，為了不影響生產(chǎn)，在生產(chǎn)繼續(xù)進(jìn)行、人員未撤出生產(chǎn)區(qū)的情況下，違章指揮無證焊工范某某(已死)負(fù)責(zé)焊接輸送器。.李某某即到廠部辦理“動火證〞。因廠平安科的兩名干部及4名正付廠長因工外出，李某某便自己寫了一張內(nèi)容為“84號車間需要動火，條裝車間一螺旋動火焊接〞的便條動火證，去找廠辦主任吳某某審批。吳某某說自己無權(quán)審批，便和李某某一起找到廠工會主席王某某。王某某不按有關(guān)動火管理審批規(guī)程詢問平安動火準(zhǔn)備情況，明知未經(jīng)廠平安科現(xiàn)場檢查分析，擅自越權(quán)批準(zhǔn)動火，在便條“動火證〞上簽署“同意動火，注意平安〞。.隨后，李某某回到車間，將王某某簽發(fā)的便條動火證交給范某某，然后對需要焊接處周圍的0．7cm范圍的炸藥進(jìn)行清掃、沖洗。10時1O分許，在不具備平安動火的條件下，由李某某同意并監(jiān)護(hù)無證焊工范某冒險作業(yè)，動火焊接螺旋輸送器焊桿。10時30分，李某某發(fā)現(xiàn)輸送器空心螺桿內(nèi)有殘存的炸藥，并有大量煙霧從斷裂處噴出，當(dāng)即將此情況告訴范某某并問是否有危險，范說“清洗不出來，沒方法，可能問題不大。〞李便用水沖洗螺桿降溫，范繼續(xù)違章施焊，此后李某某為找包裝袋離開車間。10時42分，該車間發(fā)生爆炸。

.【評析】二、事故原因分析

經(jīng)有關(guān)專家鑒定，這次爆炸事故的直接原因是電焊焊接螺旋輸送器空心螺桿的斷裂處，引起管內(nèi)炸藥爆炸，并引爆“V〞型槽內(nèi)炸藥，進(jìn)而誘爆車間內(nèi)存留的全部炸藥。參與爆炸的炸藥總藥量在4噸以上。事故的直接責(zé)任人為專職平安員李某某和工會主席王某某。市人民檢察院還查明廠長鮑某某、副廠長陳某某應(yīng)負(fù)次要直接責(zé)任。.鮑某某自1991年擔(dān)任廠長職務(wù)以來，未認(rèn)真執(zhí)行上級部門的有關(guān)指示和規(guī)定，鄂西州勞動局自1991年5月三次下發(fā)文件，要求該廠派送未取得合格證書而從事焊接工作的人員參加平安技術(shù)培訓(xùn)，鮑某某拒不執(zhí)行，并且先后五次簽發(fā)“動火證〞，同意和默許未經(jīng)平安技術(shù)培訓(xùn)的焊接人員上崗作業(yè)。.陳某主管該廠生產(chǎn)、平安工作，雖然對不派送焊接人員參加平安技術(shù)培訓(xùn)的作法提出過意見，但未能在自己的工作職權(quán)范圍內(nèi)對焊接作業(yè)人員進(jìn)行調(diào)整，而且屢次簽發(fā)“動火證〞，同意無證焊工長期違章上崗作業(yè)。致使該廠無證上崗焊接現(xiàn)象嚴(yán)重，最終釀成特大爆炸事故。.恩施市人民檢察院認(rèn)為，李某某身為專職平安員，負(fù)有制止違章作業(yè)和違章指揮的法定義務(wù)，但卻違反有關(guān)規(guī)定，不認(rèn)真履行職責(zé)；王某某身為工會主席，濫用職權(quán)，在明知動火證未經(jīng)廠平安部門檢查的情況下，越權(quán)批準(zhǔn)動火；鮑某某、陳某身為企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人，無視平安生產(chǎn)，違反有關(guān)規(guī)定，對本廠長期使用無證焊工上崗作業(yè)違章行為熟視無睹。以上四人的行為觸犯?中華人民共和國刑法?第187條的規(guī)定，均已構(gòu)成玩忽職守罪。

.三、對事故責(zé)任者的處理

恩施市人民檢察院于1992年12月16日，依法決定對李某某、王某某提起公訴。鑒于鮑某某、陳某對事故負(fù)有次要直接責(zé)任，且在事故發(fā)生后，積極組織參加現(xiàn)場救護(hù)，配合調(diào)查和處理善后工作，并積極參與領(lǐng)導(dǎo)籌備恢復(fù)生產(chǎn)的工作，認(rèn)罪態(tài)度好，確有悔罪表現(xiàn)，根據(jù)?中華人民共和國刑法?第32條之規(guī)定，決定對其二人免予起訴。恩施市人民法院判處李某某有期徒刑2年，緩刑2年；判處王某某有期徒刑1年，緩刑1年。

.發(fā)生時間：2000年9月23日發(fā)生地點(diǎn)：山西省潞城市潞寶焦化實業(yè)總公司傷亡人數(shù)：死亡2人、重傷5人、輕傷3人經(jīng)濟(jì)損失：49.42（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：特大傷亡事故事故類別：鍋爐爆炸起因物：鍋爐事故原因：玩忽職守、違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程.【案情】山西省潞城市潞寶焦化實業(yè)總公司所屬煤氣發(fā)電廠于2000年9月23日發(fā)生了一起鍋爐爐膛煤氣爆炸事故。此鍋爐型號為SHS20-2.45/400-Q，用于發(fā)電。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重傷5人、輕傷3人，直接經(jīng)濟(jì)損失：49.42萬元。

.1.事故發(fā)生經(jīng)濟(jì)及破壞情況

2000年9月23日上午10時15分，潞寶煤氣發(fā)電廠廠長指令鍋爐房帶班班長對鍋爐進(jìn)行點(diǎn)火，隨即該班職工將點(diǎn)燃的火把從鍋爐從南側(cè)的點(diǎn)火口送入爐膛時發(fā)生爆炸事故。

.尚未正式移交使用的煤氣發(fā)電鍋爐在點(diǎn)火時發(fā)生爐膛煤氣爆炸，爐墻被摧毀，爐膛內(nèi)水冷壁管嚴(yán)重變形，最大變形量為1.5米。鋼架不同程度變形，其中中間兩根立柱最大變形量為230mm，局部管道、平臺、扶梯遭到破壞，鍋爐房操作間門窗嚴(yán)重變形、損壞。鍋爐煙道、引風(fēng)機(jī)被徹底摧毀，煙囪發(fā)生粉碎性炸毀，磚飛落到直徑約80m范圍內(nèi)，砸在屋頂?shù)妮^大體積煙囪磚塊造成鍋爐房頂11處孔洞，汽輪發(fā)電機(jī)房頂13處孔洞，最大面積約15m2，鍋爐房東墻距屋頂1.5m處有12m長的裂縫。.炸飛的煙囪磚塊將正在廠房外施工的人員2人砸死，別造成５人重傷，3人輕傷。爆炸沖擊波還使距鍋爐房500m范圍內(nèi)的門窗玻璃不同程度地被震壞。

事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門非常重視，迅速趕赴事故現(xiàn)場組織搶救，對死傷人員進(jìn)行了妥善處置。潞城市政府責(zé)成有關(guān)部門和人員對事故進(jìn)行了調(diào)查。

.2.事故前設(shè)備狀況

該鍋爐為無錫鍋爐廠1999年11月制造，產(chǎn)品編號為99077，無錫市鍋爐壓力容器檢驗所對該鍋爐進(jìn)行了監(jiān)檢，監(jiān)檢證書號為G99X186，鍋爐安裝單位為山西省電力公司建設(shè)三公司。該爐2000年1月6日到貨，4月20日開始安裝，5月30日水壓試驗合格。.8月13日第一次點(diǎn)火進(jìn)行烘爐，至9月6日鍋爐進(jìn)入調(diào)試，9月9日72小時試運(yùn)行結(jié)束，9月10日～9月13日3日電建三公司對調(diào)試中提出的問題進(jìn)行消缺處理。9月16日下午2時鍋爐點(diǎn)火進(jìn)行機(jī)組試運(yùn)行，17日因煤氣供給缺乏停爐。此后點(diǎn)火試運(yùn)均由電廠進(jìn)行。

.【評析】3.事故原因分析

此次爆炸事故是由于爐前2號燃燒器〔北側(cè)〕手動蝶閥〔煤氣進(jìn)氣閥〕處于開啟狀態(tài)〔應(yīng)為關(guān)閉狀態(tài)〕，致使點(diǎn)火前爐膛、煙道、煙囪內(nèi)聚集大量煤氣和空氣的混合氣，且混合比到達(dá)轟爆極限值，因而在點(diǎn)火瞬間發(fā)生爆炸。具體分析如下：

.1、當(dāng)班人員未按規(guī)定進(jìn)行全面的認(rèn)真檢查，在點(diǎn)火時未按規(guī)程進(jìn)行操作，使點(diǎn)火裝置的北蝶閥在點(diǎn)火前年于開啟狀態(tài)，是導(dǎo)致此次爆炸事故的直接原因。

2、煤氣發(fā)電廠管理混亂，規(guī)章制度不健全，廠領(lǐng)導(dǎo)沒有執(zhí)行有關(guān)的指揮程序，沒有嚴(yán)格要求當(dāng)班人員執(zhí)行操作規(guī)程，未制止違規(guī)操作行為，責(zé)職不明，規(guī)章制度不健全也是造成此將爆炸事故的原因之一。

.3、公司領(lǐng)導(dǎo)重生產(chǎn)、輕平安，重效益、輕管理。在平安生產(chǎn)方面失控，特別是在各廠的協(xié)調(diào)管理方面缺乏有效管理和相應(yīng)規(guī)章制度，對各廠的平安生產(chǎn)工作不夠重視，也是造成此將爆炸事故的原因之一。

.4.預(yù)防事故發(fā)生的措施

(1)潞寶集化實業(yè)總公司要認(rèn)真貫徹落實國家有關(guān)鍋爐壓力容器的法律、法規(guī)和江澤民總書記的重要講話精神，真正從思想上吸取教訓(xùn)，引以為戒，制定出有效的詳細(xì)的平安措施，健全各項平安管理制度。

.2)進(jìn)一步完善各級平安生產(chǎn)責(zé)任制，明確鍋爐平安管理的有關(guān)事項和要求，把鍋爐的平安管理工作落到實處。

(3)各有關(guān)部門要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，層層落實，責(zé)任到人，消除麻痹思想和僥幸心理，操作程序標(biāo)準(zhǔn)化，從組織指揮、平安措施、規(guī)章制度、操作規(guī)程上徹底堵塞漏洞，消除隱患，從而防止類似事故再次發(fā)生。

.4．平安生產(chǎn)存在的問題是研制和生產(chǎn)的技術(shù)負(fù)責(zé)人僅熟悉配方和應(yīng)用，在工程化方面和使用生產(chǎn)這些危險品方面缺乏應(yīng)有知識。

5．具體操作人員缺乏特殊行業(yè)應(yīng)有的崗位知識，沒有經(jīng)過消防培訓(xùn)和其他上崗前的各種崗位培訓(xùn)。.七、處理意見

1．趙欽國和陳國瑯的行為已構(gòu)成危險物品肇事罪，由司法部門追究其刑事責(zé)任。鑒于爆炸事故直接責(zé)任人謝海勤在爆炸中已經(jīng)死亡，不再追究其法律責(zé)任。

2．對韶關(guān)凡口鉛鋅礦及其負(fù)責(zé)人依照?中華人民共和國消防法?和?廣東省實施〈中華人民共和國消防法〉方法?作罰款處理。

.丹陽市江蘇丹化集團(tuán)化工助劑廠“11．17〞重大死亡事故傷亡人數(shù)：3人死亡2人重傷經(jīng)濟(jì)損失：36（萬元）事故行業(yè)：石油化工事故性質(zhì)：事故類別：中毒和窒息起因物：化學(xué)品事故原因：對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤.【案情】一、根本情況

1、企業(yè)名稱：江蘇丹化集團(tuán)公司化工助劑廠。

2、業(yè)別：化工

3、企業(yè)性質(zhì)：鎮(zhèn)辦企業(yè)，因產(chǎn)品結(jié)構(gòu)調(diào)整，該廠l992年與江蘇丹化集國公司脫鉤，但未更改營業(yè)執(zhí)照，現(xiàn)無任何隸屬關(guān)系。

4、事故發(fā)生時間和地址：l999年11月17日13時45分，丹陽市珥陵鎮(zhèn)江蘇丹化集團(tuán)公司化工助劑廠硝酸鉛車間新增設(shè)正在施工中的轉(zhuǎn)化池內(nèi)。

5、事故類別：中毒。

.6、事故的傷亡情況：這起事故共造成3人死亡2人重傷。死者莊榮鎖，男，27歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；陸仁山，男，31歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人；莊武中，男，37歲，丹陽市云林鎮(zhèn)人。傷者褚振寬，男，41歲，內(nèi)蒙古突泉縣人；沈江輝。男，22歲，丹陽市珥陵鎮(zhèn)人。

.7、事故的經(jīng)濟(jì)損失：賠償死者各種費(fèi)用27．566萬元；事故搶救、招待、后事處理等費(fèi)用8萬元；直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)36萬余元。

8、事故性質(zhì)：對照有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起責(zé)任事故.二、事故經(jīng)過

1993年3月該廠根據(jù)市場的調(diào)查后。決定新上硝酸鉛工程，租賃給本廠副廠長陸筱平，并向丹陽市方案與經(jīng)濟(jì)委員會和丹陽市環(huán)境保護(hù)局申請硝酸鉛、三鹽基硫酸鉛的工程。以上兩單位均作了批復(fù)。1999年5月份和6月份、省石化廳會同省環(huán)保局、省固廢中心、鎮(zhèn)江市環(huán)保局等單位的代表到該廠硝酸鉛車間實地考察，并在南京和丹陽兩地聽取了該廠的情況報告和產(chǎn)品介紹。.經(jīng)評審認(rèn)為該工程的技術(shù)路線可行，同時對該產(chǎn)品的銷路、風(fēng)險作了肯定的評價和評估。確認(rèn)符合?環(huán)境影響評價技術(shù)導(dǎo)那么?的規(guī)定：經(jīng)鎮(zhèn)江市環(huán)保局、省石化廳初審?fù)饧暗り柺协h(huán)保局終審批準(zhǔn)同意該廠于l999年8月1日試產(chǎn)：在整個試產(chǎn)過程中，廠方發(fā)現(xiàn)該生產(chǎn)工藝設(shè)備上還存在一些缺陷，即轉(zhuǎn)化池與反響釜不配套，鹽析池與離心機(jī)不配套，嚴(yán)重影響到生產(chǎn)工藝的優(yōu)化。.為了進(jìn)一步完善工藝配套設(shè)施，決定在轉(zhuǎn)化車間增設(shè)一座轉(zhuǎn)化池。并向丹陽市環(huán)保局提交了?關(guān)于增設(shè)一座轉(zhuǎn)化池和鹽析池的申請報告?，丹陽市環(huán)保局1999年10月21日批準(zhǔn)同意增設(shè)后，該工程于10月22日即行開工，1月30日結(jié)束。轉(zhuǎn)化達(dá)池的作用是：將原料煙道灰(主要成份為廢鉛粉末〕、自來水和炭酸氫氨攪拌成混合物。.該池基建工程完工后。承租方分管技術(shù)和經(jīng)營的負(fù)責(zé)人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直徑2.4m〕檢查工程質(zhì)量情況，未發(fā)現(xiàn)任何異常情況，并于11月11日開始安裝轉(zhuǎn)化池PVC內(nèi)襯(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助劑廠對轉(zhuǎn)化池進(jìn)行了充注水試漏，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何漏水及其它問題后，于11月14日將池內(nèi)試漏的清水抽掉，池底僅剩下局部余水，約0.3米深，擬作使用前清洗用水。.這以后一直未有人下過池，也未經(jīng)任何施工。直至11月17日由車間主任褚振寬帶著三名工人，對該轉(zhuǎn)化池安裝攪拌機(jī)減速器〔減速器安裝在轉(zhuǎn)化池池口平面的攪拌機(jī)上，作池內(nèi)攪拌減速用〕。在安裝過程當(dāng)中，無任何人發(fā)觀有異常情況和不良反響。13時45分時，正在安裝的車間主任褚振寬不慎跌落到池底，且馬上出觀昏迷發(fā)抖等現(xiàn)象。.一起工作的三人均認(rèn)為他是摔傷所致，莊武忠、陸仁山兩人立即下池?fù)尵锐艺駥?，?dāng)他倆下到池底準(zhǔn)備扶起褚振寬的同時也昏到并拌有發(fā)抖現(xiàn)象，當(dāng)時三人都未能說上一句話。池上面的人此時