醫(yī)院核心制度解讀 (4)課件

醫(yī)療質(zhì)量十四項核心制度醫(yī)療質(zhì)量十四項核心制度培訓北京京順醫(yī)院醫(yī)務科王淑英2015、9、12醫(yī)院核心制度解讀(4)前言制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規(guī)范的準則。醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)療安全醫(yī)療安全：即是病人的安全，也是醫(yī)務人員的安全。醫(yī)療安全的前提是面對患者或患者家屬必須是一個有職業(yè)資格、有職業(yè)道德、有業(yè)務素質(zhì)并有良好溝通技巧的人。（好醫(yī)務工作者）醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院工作永恒的主題。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)療水平的體現(xiàn)，是醫(yī)療安全的保證。沒有質(zhì)量就沒有一切，沒有質(zhì)量就沒有安全。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理必須以規(guī)章制度為準則，沒有規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量就無法形成，有了規(guī)章制度而不去執(zhí)行，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全同樣不能保證。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)務人員的社會現(xiàn)狀醫(yī)方：表面風光，內(nèi)心彷徨，容顏未老，心已滄桑，成就難有，郁悶經(jīng)常，比騾子累，比螞蟻忙。（是現(xiàn)狀但也不要自卑，還要振作起來做好本職工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全）患方：醫(yī)務人員素質(zhì)低下唯力。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)療核心制度

提高醫(yī)療質(zhì)量的前提

防范醫(yī)療糾紛的保證

醫(yī)院核心制度解讀(4)十四項醫(yī)療質(zhì)量核心制度內(nèi)容1、首診負責制度2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術分級制度7、術前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、醫(yī)生交接班制度11、分級護理12、新技術、新方法準入制度13、病歷管理制度14、臨床輸血審核制度醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)院核心制度解讀(4)深圳一名１歲零９個月的男童，2007年７月４日下午被一根直徑約兩厘米的金屬管從肛門插入身體。家長從下午３時３０分開始，到深圳市兒童醫(yī)院等５家大醫(yī)院求助，輾轉(zhuǎn)約８小時后，男童重新被送回深圳市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，次日離開人世。深圳市兒童醫(yī)院當事醫(yī)生因嚴重違規(guī)已被取消處方權，并被停職。醫(yī)院核心制度解讀(4)首診負責制度1醫(yī)院核心制度解讀(4)首診負責制度

《首診負責制》是指凡到我院門診掛號的病(傷)員，首次接診的科室和醫(yī)師對病(傷)員的檢查、診斷、治療和搶救均負有直接責任的制度。醫(yī)院核心制度解讀(4)對門診掛號的病(傷)員，首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，認真進行體格檢查和必要的輔助檢查,并及時規(guī)范書寫病歷。經(jīng)檢診后,如認為屬于本專業(yè)的疾病,首診醫(yī)師應對病(傷)員進行處理。如診斷，處理有困難時，應及時請上級醫(yī)師會診。經(jīng)檢診后，如認為不屬本專業(yè)的疾病，首診醫(yī)師應安排患者到相應科室就診

。首診負責制度醫(yī)院核心制度解讀(4)首診醫(yī)師下班前，應將病(傷)員移交給接班醫(yī)師，并當面交接清楚病情，做好記錄后方可離去

。首診負責制度醫(yī)院核心制度解讀(4)對來院的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)師應采取有效的搶救措施，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。如不屬本專業(yè)疾病，應一面搶救一面請其他?？漆t(yī)師。被邀請的醫(yī)師，應立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責任投入救治。首診負責制度醫(yī)院核心制度解讀(4)首診負責制度經(jīng)檢診或搶救后，需住院治療的病(傷)員，首診醫(yī)師應負責向病房聯(lián)系，病房不得拒收。六、凡系決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)師應根據(jù)病情決定是否護送。凡需護送的傷病員，由首診醫(yī)師負責護送至病房或護送至他院。醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度2醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)院核心制度解讀(4)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房

。三級醫(yī)師查房制度醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。醫(yī)院核心制度解讀(4)三級醫(yī)師查房制度醫(yī)院核心制度解讀(4)疑難病例討論制度3醫(yī)院核心制度解讀(4)凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。疑難病例討論制度醫(yī)院核心制度解讀(4)疑難病例討論制度主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。醫(yī)院核心制度解讀(4)病例討論醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度4醫(yī)院核心制度解讀(4)科內(nèi)會診會診分類院外會診院內(nèi)會診科間會診會診制度急診會診醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)教科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)教科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)院核心制度解讀(4)會診制度醫(yī)院應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關科室人員。院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院核心制度解讀(4)危重患者搶救制度5醫(yī)院核心制度解讀(4)危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。醫(yī)院核心制度解讀(4)主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。危重患者搶救制度醫(yī)院核心制度解讀(4)危重患者搶救制度搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行"五定"，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。醫(yī)院核心制度解讀(4)手術分級制度6醫(yī)院核心制度解讀(4)手術分級制度依據(jù)技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術：是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

一、手術分級醫(yī)院核心制度解讀(4)手術分級制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：取得相應資格、從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位工作3年以內(nèi)

。高年資住院醫(yī)師：取得相應資格、從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年以上。

二、手術醫(yī)師分級醫(yī)院核心制度解讀(4)(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：取得相應資格、從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師：取得相應資格、從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年以上。二、手術醫(yī)師分級手術分級制度醫(yī)院核心制度解讀(4)(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：取得相應資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)；高年資副主任醫(yī)師：取得相應資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年以上。(四)主任醫(yī)師取得相應資格、受聘主任醫(yī)師崗位工作。

二、手術醫(yī)師分級手術分級制度醫(yī)院核心制度解讀(4)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可開展一級手術；高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可開展二級手術；低年資主治醫(yī)師：可開展二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，開展三級手術；高年資主治醫(yī)師：可開展三級手術；在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術；。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級制度醫(yī)院核心制度解讀(4)低年資副主任醫(yī)師：可開展三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術；高年資副主任醫(yī)師：可開展四級手術，在主任醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可開展新技術、新項目手術及科研項目手術；主任醫(yī)師：可開展四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險項目手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級制度醫(yī)院核心制度解讀(4)手術分級制度（一）正常手術1.四級手術：由科主任審批，報醫(yī)教科備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)教科，由業(yè)務副院長審批；2.三級手術：由科主任審批。3.二級手術：由科主任審批。4.一級手術：由科主任審批。5.重大、疑難、致殘手術，新開展的大手術由病房主治醫(yī)師提出報告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報醫(yī)教科請示分管院長審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫手術報批單，科主任和院長簽定后才能手術；6.一般急診手術由當班醫(yī)師報上級醫(yī)生和科主任審批，急重癥需報科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準；7.進修、實習醫(yī)師無手術審批權；8.未經(jīng)批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術審批程序而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。四、手術審批權限醫(yī)院核心制度解讀(4)手術分級制度（二）特殊手術凡屬下列之一的可視特殊手術：1.被手術者系外賓、華橋、港、澳、臺同胞的；2．被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人員及民主黨派負責人；3.各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?.可能引起司法糾紛的；5.同一患者24小時內(nèi)需再次手術的；6.高風險手術；7.外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行；醫(yī)院核心制度解讀(4)手術分級制度以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)教部（醫(yī)療科）審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師當機立斷，急分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。醫(yī)院核心制度解讀(4)術前討論制度7醫(yī)院核心制度解讀(4)術前討論制度對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。醫(yī)院核心制度解讀(4)術前討論制度討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。醫(yī)院核心制度解讀(4)術前討論制度對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。醫(yī)院核心制度解讀(4)死亡病例討論制度8醫(yī)院核心制度解讀(4)死亡病例討論記錄死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。醫(yī)院核心制度解讀(4)死亡病例討論記錄死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中醫(yī)院核心制度解讀(4)死亡病例討論記錄會議指定專人記錄并整理，填寫《死亡證明書》，經(jīng)科主任審查后，前者歸納病案，后者上報醫(yī)教科，死亡病例的首頁科主任必須簽名。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度9醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查八對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、藥物批號。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度--六、查對制度)確保輸血安全。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。醫(yī)院核心制度解讀(4)查對制度(心電圖、腦電圖、超聲波等)1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度10醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務科。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。醫(yī)院核心制度解讀(4)醫(yī)生交接班制度值班醫(yī)師不能"一崗雙責"，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。醫(yī)院核心制度解讀(4)晨間交接班臨床用血審核制度醫(yī)院核心制度解讀(4)分級護理制度311不為失敗找理由.只為成功想辦法醫(yī)院核心制度解讀(4)寶劍鋒從麼勵出.梅花香自苦寒來三級護理二級護理一級護理特級護理醫(yī)院核心制度解讀(4)分級護理制度由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者

b.各種復雜或新開展的大手術后的患者

c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者

d.某些嚴重的內(nèi)科疾患及精神障礙者

e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者特級護理醫(yī)院核心制度解讀(4)分級護理制度病情依據(jù)：每六十分鐘巡視一次

。

a.重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。一級護理醫(yī)院核心制度解讀(4)分級護理制度每兩小時巡視一次。病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。二級護理醫(yī)院核心制度解讀(4)分級護理制度每班至少巡視3-4次

。每三小時巡視一次。病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。三級護理醫(yī)院核心制度解讀(4)特級護理醫(yī)院核心制度解讀(4)特級護理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。醫(yī)院核心制度解讀(4)新技術、新方法準入制度12醫(yī)院核心制度解讀(4)新技術、新方法準入制度新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。醫(yī)教科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。醫(yī)院核心制度解讀(4)新技術、新方法準入制度新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)務科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務科提交總結(jié)報告，醫(yī)教科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術是否在臨床全面開展?？剖抑魅螒苯訁⑴c新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。醫(yī)院核心制度解讀(4)

病歷管理制度13醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度客觀準確及時完整醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度日常管理1.凡出院病案，應于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室。2.住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。3.保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。4.嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。5.病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。6.外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。7.每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度病案交接1.凡出院病案，應于患者出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。最遲不超過3天。2.臨床科室定期將出院病歷送達病案室，并做好登記驗收簽字手續(xù)。3.病案室收到出院病案，并向科室驗收簽字。4.病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。5.特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度6.送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。7.凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，給予紀律處分，所造成的一切后果由本人承擔。8.病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度病歷質(zhì)量控制1.病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。2.對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，指出存在的病歷缺陷，指導科室人員病歷書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容醫(yī)院核心制度解讀(4)病歷管理制度貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010)11號)、《電子病