骨科病歷書寫

關于骨科病歷書寫概述

定義：病歷，是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；

4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質量、學術水平的內容。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天概述病歷書寫的種類：1.住院期間的病歷包括：住院病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。2.門診病歷（包括急診病歷）

第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本要求嚴肅認真、客觀如實系統(tǒng)完整、條理清楚語言規(guī)范、描述準確字跡清晰、切記涂改第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

完整病歷的格式（一）—住院病歷

（一）一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天完整病歷的格式（一）—住院病歷

（二）病史包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。

（三）全身體格檢查

包括：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。

（四）影像學檢查、實驗室及其他檢查X線、CT、MRI等，是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段。

三大常規(guī)的檢查，一般要求病人入院后24小時內完成。

第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天完整病歷的格式（一）—住院病歷（五）診斷依據(jù)

將病史、體格檢查、實驗室檢查及其它檢查主要資料摘要綜合（六）鑒別診斷

臨床上，疾病千變萬化，癥狀表現(xiàn)錯綜復雜，需排除其他疾病的可能的診斷。

（七）初步診斷

第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天完整病歷的格式（一）—住院病歷（八）診療計劃例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結合診療方案：1.骨科常規(guī)護理，防褥護理2.完善入院各項檢查（血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、生化全項、肝炎標志物、心電圖、X線、CT)3.治療：無明顯移位外展嵌插骨折，持續(xù)骨牽引6～8周，保持患肢外展中立位。內收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮膚牽引或脛骨結節(jié)骨牽引，3～7日后行手術治療。4.手術方法①年齡較輕或基底骨折者，常用3枚加壓空心螺紋釘固定②65歲以上病人的股骨頭下骨折或經(jīng)頸骨折有明顯移位或旋轉者，如全身情況許可，可行人工股骨頭假體置換術或人工全髖關節(jié)置換術第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天完整病歷的格式（一）—住院病歷5.骨折三期辯證用藥：（一）初期1～2周治法：活血化瘀、理氣止痛方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。（二）中期3～6周治法：接骨續(xù)筋，和營通絡。方藥：桃紅四物湯，接骨丹，五靈丹等。（三）后期7周以后治法：宜補氣養(yǎng)血，補益肝腎。方藥：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等.第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天完整病歷的格式（二）入院記錄

內容同住院病歷,但重點更突出、更簡要病程記錄真實、客觀的記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過會診記錄包括會診醫(yī)師對病人病史、體征的補充，對診斷、進一步檢查及診療的意見轉科記錄病人住院期間出現(xiàn)其它科情況，經(jīng)有關科室會診同意轉科后，應書寫轉科記錄出院記錄死亡記錄第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.起病

起病時日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。2.外傷史

受傷時間、原因、場所及詳細經(jīng)過；受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。交通事故，尚應了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。戰(zhàn)傷,應了解當時情況及致傷武器。骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.癥狀

如：疼痛（起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。4.過去史

如：外傷史、結核病史及其他感染性疾病史，長期接受藥物治療史（尤其是激素類藥物）、藥物反應、過敏、出血傾向等。5.個人史

如：職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。6.家族史

如：家族成員有無結核、腫瘤、血友病、痛風、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。骨科病歷需特殊記錄的要點—病史方面第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天視診患肢姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等。患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉、成角，各關節(jié)有無屈曲、內收、外展、內翻、外翻等畸形。注意有無腫、塊肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運情況。骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷需特殊記錄的要點—體格檢查方面觸診

檢查壓痛部位、程度、范圍?；疾坑袩o異常活動或異常感覺，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標志是否正常。叩診

有無縱軸叩擊痛（傳導痛）。聽診關節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導音異常。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷需特殊記錄的要點—專科特殊檢查測量1.測量肢體長度如：上肢長度、下肢長度2.測量肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面;測量健側對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比；肢體軸線測量關節(jié)活動度測量神經(jīng)系統(tǒng)檢查排查周圍神經(jīng)損傷第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷需特殊記錄的要點—專科特殊檢查（1）頸部檢查例如：頸椎活動的檢查分離試驗頸椎間孔擠壓試驗臂叢神經(jīng)牽拉試驗（2）腰背部檢查例如：直腿抬高試驗拾物試驗仰臥挺腹試驗背伸試驗第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（3）肩關節(jié)檢查

例如：搭肩試驗（Dugas征）、肱二頭肌抗阻力試驗、疼痛弧試驗、崗上肌腱斷裂試驗等。（4）肘關節(jié)檢查

例如：腕伸肌緊張試驗（Mill征）、叩診試驗、肘后三角與Hueter線（5）腕和手部

例如：握拳試驗、腕三角軟骨擠壓試驗、舟狀骨叩擊試驗、指淺屈肌試驗、指深屈肌試驗等。骨科病歷需特殊記錄的要點—專科特殊檢查第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷需特殊記錄的要點—?？茩z查方面（6）骨盆檢查例如：骨盆擠壓試驗骨盆分離試驗骨盆縱向擠壓試驗屈膝屈髖試驗髖外展外旋試驗梨狀肌緊張試驗（7）髖關節(jié)檢查例如：髖關節(jié)屈曲攣縮試驗髖關節(jié)過伸試驗“望遠鏡”試驗蛙式試驗下肢短縮試驗第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷需特殊記錄的要點—專科特殊檢查（8）膝關節(jié)檢查例如：回旋擠壓試驗擠壓研磨試驗抽屜試驗側方擠壓試驗浮髕試驗（9）踝關節(jié)檢查例如：踝關節(jié)背伸試驗伸踝試驗第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷需特殊記錄的要點—手術（一）術前小結

內容包括：1.術前診斷及診斷依據(jù)主要病史、檢查2.手術適應癥,指征3.術前準備情況病人的準備、手術組醫(yī)師和特殊器械的準備4.擬施手術方案及具體的手術方法病人對手術耐受能力的估計5.麻醉的選擇6.對術中、術后可能出現(xiàn)的問題及防治措施。

第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷需特殊記錄的要點—手術（二）術前討論

要求:1.經(jīng)治醫(yī)生首先報告患者主要病史、體檢、化驗及特殊檢查的重要發(fā)現(xiàn)，診斷依據(jù)，手術適應癥，手術方案，手術中可能發(fā)生的問題，提出預防和應采取的措施。2.上級醫(yī)師及領導對手術的意見。并向家屬說明手術中可能出現(xiàn)的問題和意外。3.記錄家屬對手術的態(tài)度。4.所有發(fā)言者，其姓名前空兩個字，發(fā)言內容接姓名之后空一個字書寫，不另起一行。5.主持者根據(jù)討論結果，做出小結并決定是否手術及術者人選。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷需特殊記錄的要點—手術（三）手術記錄內容包括:

1.一般項目患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號

2.手術日期及時間3.手術前診斷4.手術名稱5.手術后診斷6.參加手術的醫(yī)務人員7.麻醉方法和麻醉人員8.麻醉前用藥及術中用藥

第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷需特殊記錄的要點—手術（三）手術記錄

9.手術過程內容包括:病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法;手術切口、顯露方法;探查過程和發(fā)現(xiàn),決定繼續(xù)手術的依據(jù);手術的主要步驟;所用縫線的種類、號數(shù),縫合方式；引流材料及其放置位置和數(shù)目,吸出物或取出物名稱、性質和數(shù)；曾送何種標本檢驗,培養(yǎng)或病理檢查；術中及手術結束時病人的情況和麻醉效果;術中及術后患者出血量及輸血量,輸液內容及數(shù)量等。10.術中如遇意外,應詳細記錄其搶救措施及過程。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷需特殊記錄的要點—手術（四）術后記錄

要求參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成。內容包括：

1.手術時間；2.術中診斷；3.麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過；4.術后處理措施；5.術后應當特別注意觀察的事項等；第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷書寫中易見的失誤1.采集病史時的失誤（一）猜測誘導式的詢問例如：醫(yī)生問病人或家屬“當時情況是不是這樣..."（二）簡單膚淺不深入

例如：忽視重要細節(jié)：在所受暴力較輕微的情況下發(fā)生骨折，應仔細詢問病史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。(三）未調查曾接受何種治療例如：開放性骨折是否用過破傷風抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回納，神經(jīng)血管有否損傷和手術治療，有否用過止血帶等。第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷書寫中易見的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤（一）主觀型思維主觀型思維的突出特點是脫離實際，對復雜的臨床癥狀和體征總以自認為正確的理由判斷，結果導致診斷上的失誤。例如：骨盆骨折，由X線分析僅僅是骨折和脫位，但骨盆骨折所發(fā)生的并發(fā)癥有時比骨折本身嚴重得多。（二）片面型思維片面思維是對事物缺乏全面分析的思維方法,對疾病的診斷以偏概全，如瞎子摸象，將局部認為整體。例如：脛骨髁骨折，應研究其受傷暴力的性質和程度，檢查內外側副韌帶、十字韌帶、髕韌帶、半月板、等有否損傷，動脈有否損傷，股骨有否骨折，髖關節(jié)有否脫位，并排除全身其它部位有否多發(fā)傷。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷書寫中易見的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤（三）經(jīng)驗型思維經(jīng)驗型思維是僅依靠醫(yī)生本人狹隘的經(jīng)驗來判斷病情或診斷疾病，但隨著時代進步，某些過去曾是正確的經(jīng)驗，現(xiàn)在不一定是完全正確的。（四）從眾心理和求全心理從眾心理是在診斷疾病時不發(fā)揮主觀能動性，人云亦云，隨大流。應自己獨立思考，大膽懷疑、仔細求證。（五）認為診斷開始就表示診斷結束治療的開始，并不意味著診斷的結束，相反，是診斷正被驗證、探索、修正和補充的過程。治療中，要善于發(fā)現(xiàn)曾被掩蓋了的癥狀和體征，及時修正、補充診斷。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷書寫中易見的失誤3.?？茩z查中的失誤（一）檢查不全面、不系統(tǒng)臨床上，造成誤診的原因主要有未想到、不認識、未查到，必須提高自身業(yè)務素質。（二）依賴X線片、CT或MRI檢查可借助上述檢查來確定骨折或病變部位、范圍、形式及性質，但需緊密結合病史和臨床檢查。（三）不熟悉典型體征和特殊檢查（四）未掌握病理解剖及病理生理特征第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷書寫中易見的失誤4.遺漏骨折的合并傷（一）不重視合并傷例如：肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷，不及時處理，會導致截肢的嚴重后果（二）檢查觀察不細致骨折后肢體所產(chǎn)生的病理變化并不是立即都表現(xiàn)出來，它是一個漸進的、動態(tài)發(fā)展過程，需密切觀察。（三）解剖基礎知識未充分掌握解剖基礎知識是骨科醫(yī)生的基本功，熟悉解剖使我們對好多骨折的合并傷有更清醒的認識。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天骨科病歷書寫中易見的失誤5.病歷記載不真實例如：未作某種檢查隨意填寫檢查數(shù)據(jù)；日常病程記錄憑想象和推測記錄病情發(fā)展變化;6.病歷記錄不及時—應當在法定時間內記載病歷

例如：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成；病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；