骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診斷和處理

關(guān)于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診斷和處理（一）骨質(zhì)疏松癥的定義骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(世界衛(wèi)生組織，WHO)。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（二）分類骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為3類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5—10年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）。主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天基于骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。基于DXA測定：骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于和大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值一骨峰值）／正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天骨密度測定的T值、

Z值判斷標(biāo)準(zhǔn)T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示，Z值=（測定值一同齡人骨密度均值）／同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,劃分為兩個(gè)區(qū)間，

Z值>-2表示骨密度值在正常同齡人范圍內(nèi);

Z值≤-2

表示骨密度低于正常同齡人;

Z值也是一個(gè)相對的數(shù)值,可以反映骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

隨機(jī)體衰老和骨質(zhì)的疏松,椎體骨小梁強(qiáng)度及椎體結(jié)構(gòu)負(fù)載能力都下降。周圍肌肉韌帶退化對椎體負(fù)重產(chǎn)生不利影響。當(dāng)椎體不能承受內(nèi)部應(yīng)力時(shí)發(fā)生骨折,多發(fā)于脊柱胸腰段。隨著社會人口老齡化加速，骨質(zhì)疏松椎體骨折的發(fā)病率逐年增高,應(yīng)引起高度重視。第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（三）流行病學(xué)骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長，患病風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著人類壽命延長和老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問題。目前，我國60歲以上老齡人口估計(jì)有1.73億，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。按調(diào)查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)生率隨著年齡增長而增加的趨勢患者中約1/3和跌倒有關(guān)，而其余則與垂直暴力有關(guān)（如墜落，變換體位等）骨密度降低會明顯增加椎骨骨折的危險(xiǎn)。（婦女60歲時(shí)，椎體松質(zhì)骨的骨密度大約下降50%，80歲以后會下降70%。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明：50歲以上婦女脊柱骨折的總患病率約15%，80歲以上婦女骨折患病率比50-60歲婦女提高近6倍）第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松椎體骨折臨床表現(xiàn)第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

一般發(fā)生在50歲以上的老年人，以絕經(jīng)后婦女居多，男女比例1：6~8

好發(fā)部位在胸腰段脊柱常自行發(fā)生或由微小的損傷引起，不能說明明確的受傷機(jī)制（如咳嗽、伸腰、行走時(shí)摔倒、扭傷、下蹲拾物、急剎車的震動等）第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天主要癥狀：胸、腰背部疼痛，程度以輕度慢性胸、腰痛常見。癥狀多樣化：沉重感或疲倦感；起床、起立或坐下時(shí)痛；睡眠翻身和安靜時(shí)痛；有的病人表現(xiàn)為季肋區(qū)疼痛，被誤診為肋間神經(jīng)痛。第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

急跌倒后可痛疼程度加重近期骨折部位棘突有壓痛和叩擊痛身高降低和脊柱后凸少數(shù)患者可出現(xiàn)腹脹及消化道癥狀臥床休息并使用止痛藥后疼痛緩解愈合時(shí)間較長第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查

第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)X線平片就可以對脊柱椎體骨折做出診斷

CT、MRI有輔助診斷作用第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松及骨折

X線表現(xiàn)第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（1）骨的透光度變化

重要標(biāo)志，但敏感性較低、影響因素多（當(dāng)骨量減少達(dá)到30%-50%時(shí)才能顯示）表現(xiàn)：普遍性密度減少（隨骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度增加而增加）“畫框樣”椎體---椎體透光度與上、下終板皮質(zhì)成分的反差明顯的增加。第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松椎體骨折后形狀的改變可分：楔形雙凹形壓縮形第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天測定方法：

根據(jù)椎體前緣高度（a）、椎體后緣高度（b）、椎體中央高度（c）之間比值確定椎體分類：楔形椎：當(dāng)a比b減少25%以上（20-25%輕度；26-39%中度；≥40%重度）雙凹椎（魚椎）：當(dāng)c比a、b減少20%

壓縮椎：當(dāng)a、b、c均較上位及下位椎體的

a、b、c減少20%以上第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松及骨折的MRI表現(xiàn)T2相矢狀面可觀察到高度壓縮椎體內(nèi)多為高信號（表明椎體內(nèi)骨質(zhì)由脂肪組織替代）由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折是經(jīng)常而反復(fù)、多次的發(fā)生，故椎體信號常為混合信號鑒別新鮮骨折或陳舊性骨折第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天椎體骨量測定使用雙能X線骨密度測量法測定體液生化學(xué)檢查血鈣、血磷及堿性磷酸酶正常新鮮骨折可血堿性磷酸酶升高第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

需與可引起慢性腰痛并導(dǎo)致骨質(zhì)委縮或骨折疾病鑒別：骨髓瘤多有全身多發(fā)的溶骨性破壞，尿中本周氏蛋白陽性骨轉(zhuǎn)移瘤一般可找到原發(fā)病灶，多為單發(fā)性骨破壞，晚期可有多發(fā)骨破壞；但腫瘤的其它表現(xiàn)已較明顯第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

骨軟化癥患者有營養(yǎng)缺乏史，血鈣、磷均低、堿性磷酸酶升高等表現(xiàn)。甲狀腺功能亢進(jìn)會出現(xiàn)血鈣增高、血磷降低、堿性磷酸酶升高。

在與這些疾病鑒別時(shí)，需注意做全面的檢查，必要時(shí)可取局部的活檢。第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松椎體骨折的治療

第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（一）綜合治療

預(yù)防骨折的發(fā)生及對癥處理支持療法抗骨質(zhì)疏松治療手術(shù)或介入治療第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天(二)椎體骨折非手術(shù)治療

適應(yīng)證：

①脊柱穩(wěn)定性良好（單個(gè)椎體或多個(gè)椎體的單純椎體壓縮性骨折，椎體壓縮不超過椎體原高度的1/3）

②無神經(jīng)系統(tǒng)損傷

第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

方法：復(fù)位：

仰臥位臥硬板床骨折處墊枕（10~15cm）保持脊柱過伸位靜臥3-5天待骨折處急性出血停止、疼痛減輕及腹部脹氣緩解后即開始腰背肌鍛煉

第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天固定：

需臥床2~3個(gè)周，其后佩帶腰部支具下床活動支具目的：協(xié)助脊柱承載重力限制脊柱屈伸與旋轉(zhuǎn)活動維護(hù)脊柱穩(wěn)定防止脊柱、周圍肌肉再損傷第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天功能鍛煉：

增加肌肉力量、穩(wěn)定脊柱、減輕后凸畸形和緩解疼痛。

宜在傷后二周開始，逐步加強(qiáng)

方法：“五點(diǎn)支撐法”、“三點(diǎn)支撐法”、“燕飛法”等

第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

(三)手術(shù)治療

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療安全性顯著提高，外科手術(shù)和介入治療因治療時(shí)間短、效果好，已經(jīng)越來越受到重視第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)適應(yīng)證為:①全身情況好能耐受手術(shù)；②年齡相對較小,要求早日下床活動；③骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重,椎骨對螺紋釘有較好的把持力；④椎體骨折不穩(wěn)定，有進(jìn)行性加重的后凸畸形；⑤伴脊髓壓迫或椎管狹窄癥狀。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)禁忌證

①患者年老體弱,全身情況不能耐受手術(shù)，伴有器官功能不全者②腰椎骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,內(nèi)固定術(shù)后效果不佳者第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（四）介入治療第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP1987年始于法國，1997年在美國用于治療椎體腫瘤，后延伸治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折。PKP1999年在Vertebroplasty基礎(chǔ)上改進(jìn)，可重建壓縮的椎體。兩種方法均可增加穩(wěn)定性、止痛，Kyphoplasty還可恢復(fù)椎體高度。第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法Vertebroplasty

在C-臂、G-臂或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根插入特制套管針至壓縮骨折椎體中線前緣，加壓注入骨水泥?？稍黾臃€(wěn)定性、止痛，但不能矯正壓縮的脊柱，潛在的骨水泥外滲漏可造成神經(jīng)損傷、椎管狹窄第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Kyphoplasty方法

此法在Vertebroplasty基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏具有增強(qiáng)穩(wěn)定性、止疼、恢復(fù)身高，但膨脹的氣囊有可能進(jìn)一步損傷椎體及鄰近組織第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病人的選擇具有脊柱壓縮性骨折，X線、MIR證實(shí)。有明顯的疼痛。幾周內(nèi)，或幾月內(nèi)（<6個(gè)月)。體檢可耐受這類手術(shù)。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病人選擇

急性或慢性的由骨質(zhì)疏松壓縮骨折所引起的疼痛，及骨髓瘤溶骨性破壞導(dǎo)致的VCF.最好是6個(gè)月內(nèi)的VCF.陳舊的VCF則只有止痛效果.椎體復(fù)位并不滿意.除外任何神經(jīng)損傷和癥狀者。有MRI.CT.及X-RAY確定的VCF同時(shí)無任何骨折塊突入脊髓或脊髓的損傷。無任何腫瘤、感染、先天性畸形或嚴(yán)重心、肺、腦血管疾病存在。第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證有癥狀的骨質(zhì)疏松性VCF，術(shù)前應(yīng)明確疼痛確由VCF引起，并除外其他疾患。.臥床休息及藥物治療3-4周無效者為防止長期臥床可能引起并發(fā)癥者不能耐受止痛藥物者超過2個(gè)相連椎體發(fā)生塌陷者年齡較大(>85歲)有疼痛癥狀者第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥椎體壓縮達(dá)80%以上椎體后壁出現(xiàn)骨折或損壞骨碎片進(jìn)入脊髓成骨性轉(zhuǎn)移瘤缺損不能糾正的凝血障礙身體狀況不勝任急診減壓手術(shù)第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備X線MIR了解骨折處骨髓水腫、脊髓或硬膜是否受壓、是否有腫瘤性硬化CT了解骨折的塌陷程度、椎弓根及后壁情況骨內(nèi)靜脈造影了解靜脈充盈情況及可能的滲漏點(diǎn)骨掃描了解最佳止疼點(diǎn)第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)及術(shù)后病人俯臥局麻或全麻經(jīng)皮經(jīng)椎弓根進(jìn)入（C壁，CT引導(dǎo)）注入骨水泥術(shù)后2小時(shí)仰臥術(shù)后即刻X線檢查（CT

），了解骨水泥的滲漏第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后療效

作者數(shù)量隨訪時(shí)間止痛療效并發(fā)癥Debusche1991151-12mos93%無Gangi199444-15mos100%無Jensen1997293年以上90%2例肋骨骨折Deramond19988010年以上90%1例肋神經(jīng)疼Martin199911?78%無Corter1999166mos88%11例滲漏Cyteval1999206mos90%1例滲漏至椎旁肌Barr2000382-42mos95%1例神經(jīng)炎O‘Brien200063mos67%2例滲漏Hei