骨筋膜室綜合征護理

關(guān)于骨筋膜室綜合征護理一概念骨筋膜室綜合征的解剖基礎(chǔ)骨筋膜室綜合征的發(fā)生與肢體特定的解剖結(jié)構(gòu)有直接關(guān)系。肢體由骨干和深筋膜組成封閉的堅韌筋膜室，內(nèi)有肌肉、血管和神經(jīng)通過。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天概念是由于外傷引起四肢骨筋膜室內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)缺血、壞死，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛、相應(yīng)肌肉功能喪失的一種骨科嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于前臂和小腿。若不及時診斷和處理，可迅速發(fā)展為壞死或壞疽，造成肢體殘廢，甚至危及生命。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天概念前臂和小腿都是由雙根骨、骨間膜、肌間膜和深筋膜組成筋膜室，結(jié)構(gòu)更為堅韌，沒有伸張余地，外傷造成骨筋膜室壓力增加容易壓迫血管，造成肌肉、神經(jīng)缺血、壞死，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二病因（是由于骨筋膜室壓力增高所致）一》骨筋膜室容積驟減二》骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增三》血供障礙第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天一》骨筋膜室容積驟減

1）敷料包扎過緊：四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生

2）嚴(yán)重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長時間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長時間被壓在身下第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二》骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)；2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫。3、小腿的激烈運動和過度疲勞的長途跋涉。4、有凝血機制障礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三》血供障礙

大血管受壓損傷痙攣梗塞血栓形成如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動靜脈損傷，斷肢再植或血管術(shù)后血流不暢，止血帶使用時間過長等造成組織缺血—滲血—水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征.第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三臨床表現(xiàn)筋膜室綜合征發(fā)展較快，一般在受傷24小時內(nèi)出現(xiàn)。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

①疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)劇烈疼痛，且進行性加劇，為本征最早期的癥狀。至晚期，感覺消失，可無疼痛。②活動障礙。缺血的肌肉肌力減退或癱瘓，表現(xiàn)為相應(yīng)的手指或足趾活動受限。③感覺障礙。因神經(jīng)缺血，相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺減退或消失。④被動牽拉痛。缺血的肌肉受到牽拉時出現(xiàn)劇痛，這是早期診斷的重要依據(jù)。⑤肢體腫脹。受累肢體腫脹明顯，張力大，皮膚發(fā)亮，有壓痛。⑥血管搏動減弱或消失。⑦骨筋膜室內(nèi)測壓壓力增高。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天演變過程

由于各種原因使骨筋膜室內(nèi)壓力達到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供應(yīng)肌肉的小動脈關(guān)閉，一般來說，神經(jīng)組織缺血2~4小時即發(fā)生感覺異?；蜻^敏，完全缺血8~12小時發(fā)生不可逆損害。如果不及時有效解除室內(nèi)壓力，病情將迅速惡化。按缺血程度和時間可產(chǎn)生下列演變過程第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)缺血的不同程度分為1、瀕臨缺血性肌攣縮2、缺血性肌攣縮3、壞疽第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1、瀕臨缺血性肌攣縮缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點狀壞死灶和間質(zhì)纖維化，如能迅速及時搶救，適當(dāng)處理，缺血局部能較快恢復(fù)血液環(huán)，對肢體功能無影響第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2、缺血肌攣縮組織缺血沒有得到及時救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3、缺血壞死嚴(yán)重（壞疽）時間長.大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或肢體壞疽而無法修復(fù)，導(dǎo)致截肢，甚至進一步引起全身不良反應(yīng)而危及生命。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天四診斷OCS的早期診斷

①疼痛：局部疼痛是本綜合征的最早且是唯一的主訴，但往往易被誤認(rèn)為是原發(fā)性損傷所致疼痛。OCS疼痛的性質(zhì)為患肢深部廣泛的、劇烈的、進行性的灼痛。②感覺異常：神經(jīng)對缺血最為敏感，且感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺的麻木、過敏或遲鈍。尤其是兩點辨別覺的消失及觸覺的異常，對早期診斷最有意義。

第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷③受累肌肉肌力減退，被動牽拉實驗陽性，這既是診斷的重要依據(jù)，又是定位標(biāo)準(zhǔn)。④患肢明顯腫脹，張力高，甚至出現(xiàn)張力性水皰，患處皮膚略紅，皮溫稍高，組織壓測定高于4.0KPA，此為最直接的依據(jù)，但受條件限制。第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天五、治療骨筋膜室切開減壓：強調(diào)及時、準(zhǔn)確、徹底。一旦確診為OCS，此乃最為有效的且應(yīng)緊急采取的治療措施。待出現(xiàn)缺血性肌攣縮表現(xiàn)（“5P”征：無痛、無脈、蒼白或大理石花紋，感覺異常，肌肉癱瘓），再切開減壓為時已晚，故寧早勿晚。切口盡量長，減壓要徹底，減壓后切忌勉強縫合深筋膜及皮膚。創(chuàng)面以3%高滲鹽水濕敷。臨床資料報道，深筋膜切口過短，肌間隔未予以分離，減壓不徹底而截肢。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天六、觀察要點一局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象（1）劇烈疼痛：發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛呈刀割樣針刺樣燒灼樣痛，一般止痛藥不能緩解，晚期嚴(yán)重缺血后神經(jīng)麻痹即轉(zhuǎn)為無痛（2）肌肉麻痹（癱瘓）（Paralysis）(被動牽拉疼痛）：患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵硬；手指處于屈曲位，主動或被動牽伸時疼痛加劇。

(3)患肢蒼白或發(fā)紺：早期受累區(qū)遠(yuǎn)側(cè)的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天(4)感覺異常：患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)其遠(yuǎn)端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點分辯覺消失和觸覺異常（5）無脈：橈動脈搏動減弱或消失。但是此項指標(biāo)并非可靠，因為骨筋膜室內(nèi)壓力上升時，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要動脈的血流，因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指趾毛細(xì)血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動脈損傷者一開始便無脈。

第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天患肢蒼白：第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天七、護理（一）護理診斷

（二）護理要點第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（一）護理診斷

疼痛——與肢體受傷或腫脹有關(guān)有擠壓綜合征的危險潛在患肢廢用綜合征潛在水、電解質(zhì)紊亂潛在腎功衰自理能力受限——與治療性體位有關(guān)焦慮等第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天（二）護理要點1、受傷現(xiàn)場搶救時盡量避免使用止血帶，必須使用時盡快轉(zhuǎn)運病人，減少組織缺血時間，并注意按時松解止血帶。2、對單純閉合性軟組織受傷者，急救時盡量減少患肢活動，嚴(yán)禁按摩，避免粗暴反復(fù)多次的整復(fù)，以免增加組織損傷，不可抬高患肢，因抬高患肢可使動脈壓降低，促使小動脈關(guān)閉，加重組織缺血。3、使用各種外固定時要注意觀察，及時調(diào)整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理要點4、一旦確診，應(yīng)立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，并盡量減少患肢活動。遵囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥，觀察脫水劑治療效果，患肢癥狀有無改善。并及時做好筋膜開窗術(shù)的準(zhǔn)備5、溫度增高可增加組織代謝和滲出，因此患肢避免熱敷烘烤，盡可能使患肢溫度降低，必要時予冷敷，尤其在使用止血帶的情況下更為重要。6、如果出現(xiàn)尿閉，肌紅蛋白尿時應(yīng)按急性腎功能衰竭護理。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理要點7、對某些疾病所致意識喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。8、在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細(xì)，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細(xì)血管通透性增強，組織液滲透壓第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理要點上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。所以我們在操作時應(yīng)特別注意避免在同一部位反復(fù)穿刺，發(fā)現(xiàn)液體外滲時及時處理、更換部位。9、在嚴(yán)重的燒傷，特別是手部的燒傷，可使血管的通透性劇增，水腫組織內(nèi)壓升高，靜脈回流受限，此外燒傷后皮膚瘢痕和深部組織纖維化粘連，這些因素都可使筋膜間室內(nèi)壓力增高。

第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理要點所以我們必須及時切除焦痂以增加深部組織血流量，減輕皮膚瘢痕，避免由于認(rèn)識不足延誤時機而發(fā)生本綜合征。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理要點總結(jié)：骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護：1、觀察疼痛特點2、觀察肢體感覺功能3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤4、觀察和監(jiān)測肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時間5、監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天八、功能鍛煉功能鍛煉是保持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮的重要措施，要求在術(shù)后第一天就開始進行規(guī)律性的指導(dǎo)，以主動活動為主，被動活動為輔。開始可進行患肢以外的全關(guān)節(jié)任意活動，以促進全身血液循環(huán)，改善局部組織營養(yǎng)狀況，防止肌肉萎縮。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天功能鍛煉脛腓骨骨折：患肢抬高過膝，踝關(guān)節(jié)趾屈5——10度。前臂骨折：肘關(guān)節(jié)屈曲90度或伸直0度。脛骨平臺骨折：膝關(guān)節(jié)屈曲5度或伸直0度。踝關(guān)節(jié)骨折：趾屈5——10度。第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天功能鍛煉功能鍛煉方法患肢肌肉等長收縮：50下/次，每日3次。負(fù)重鍛煉：開始時15——20Kg,以后根據(jù)骨愈合情況逐漸增加力量。牽引鍛煉：從5Kg開始逐漸加至25Kg。每周3次練習(xí)。前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：旋前動作應(yīng)由前臂的旋前方肌為主動肌，肱二頭肌為輔助肌來完成。旋后動作應(yīng)由旋后肌為主動肌，肱二頭肌為輔助肌來完成。每日量力而行。第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天九、健康教育保持心情舒暢，消除恐懼心理保持病室空氣清新，冬季晨晚均應(yīng)開窗通風(fēng)，每次30分鐘，并注意患者保暖。夏季除通風(fēng)并保持23——25度室溫外，并應(yīng)用紫外線