高血壓病的診斷治療

關(guān)于高血壓病的診斷治療（一）高血壓病流行和防治現(xiàn)況

第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率（%）我國高血壓患病率持續(xù)增長

患病率%時(shí)間第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天我國人群高血壓流行的一般規(guī)律通常：

高血壓患病率隨年齡增長而升高；

女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，

甚至高于男性；

高緯度寒冷地區(qū)患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；

鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高我國人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：1、從南方到北方，患病率呈遞增趨勢；2、不同民族之間患病率有差異，如藏族、蒙古族和朝鮮族等

較高，而壯族、苗族和彝族等較低。第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素

年齡膳食高鹽、低鉀性別超重、肥胖遺傳因素長期超量飲酒

長期精神緊張

缺乏體力活動

我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天鹽攝入過高每人每天平均攝入增加2g，SBP、DBP分別增加2.0和1.2mmHg中國人食鹽攝入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低鉀：我國膳食普遍低鉀鈉鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著正相關(guān)；鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)；膳食鈉和鉀比值與血壓的相關(guān)性甚至更強(qiáng)生活方式：高鈉、低鉀膳食第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45每日平均鈉和鉀攝入量中國與日本或美國中年男性比較第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天血壓與體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān)；BMI≥24kg/m2者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者3～4倍；基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性增加50％，女性增加57％體重指數(shù)（BodyMassIndex,BMI）：體重(kg)/身高(m)2中國成人正常BMI：19～24kg/m2超重：體重>理想體重10％；WHO：BMI≥25，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥24肥胖：體重>理想體重20％；WHO：BMI≥30，中國標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥28生活方式：超重和肥胖第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天身體脂肪的分布與高血壓的發(fā)生有關(guān)。腹部脂肪聚集越多，血壓水平越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上

JournalofHypertension2011,29:000–000生活方式：超重和肥胖第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天飲酒精神緊張其他：缺乏體育鍛煉、吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等生活方式：飲酒、精神緊張、其他第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天每年新增加高血壓病患者1000萬每5個(gè)成年人中就有1人是高血壓患者我國患病人數(shù)多，目前我國高血壓人數(shù)約為2億我國高血壓知曉率/治療率/控制率低第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天缺血性卒中/TIA冠心病心絞痛心肌梗死下肢動脈梗塞肢體干性壞疽眼底腎高血壓的危害第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天高血壓患病率的變化趨勢我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：我國高血壓流行的兩個(gè)顯著特點(diǎn)從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異我國人群高血壓流行情況小結(jié)高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險(xiǎn)因素第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（二）高血壓測量與診斷評估第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天在未用降壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。收縮壓舒張壓高血壓類型≥140mmHg≥90mmHg收縮壓和舒張壓（雙期）高血壓≥140mmHg<90mmHg單純性收縮期高血壓（ISH）高血壓定義第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天血壓測量目前主要有三種方式。中國高血壓防治指南2010修訂版血壓測量第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天測量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。用水銀柱式血壓計(jì)聽診器胸件置于肘窩肱動脈搏動明顯處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法第17頁,共74頁，2024年2月25日，星期天被測量者測量前至少安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)避免吸煙、飲咖啡、排空膀胱。被測量者應(yīng)坐于有靠背的座椅上，上臂與心臟處同一水平。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天是目前評估血壓水平，臨床診室及分級的常用的較客觀的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。優(yōu)點(diǎn)：OBPM簡便實(shí)用，但不能反映24h血壓情況。血壓計(jì)：水銀血壓計(jì)常用；醫(yī)用自動血壓計(jì)逐步取代之。診室血壓測量（OBPM）第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天HBPM是指患者自己或家庭在醫(yī)療單位外測量血壓，也稱為自測血壓。HBPM推薦上臂式電子血壓計(jì)，不推薦手腕，手指式血壓計(jì)方法：初診，血壓未達(dá)標(biāo)，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連續(xù)測7d，每日早和晚各1次，每次2~3遍，去掉第1d，僅計(jì)算后6d血壓平均值作為治療評估的參考。最少連續(xù)測量3天。血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者，建議每周測量1-2d，早晚各一次。適合全體高血壓患者。家庭血壓測量（HBPM）——自測血壓（SBPM）第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天自動間斷定時(shí)測量24h日常生活狀態(tài)下血壓；較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動情況；間隔15、20、30、60分鐘測量一次；有效測量次數(shù)達(dá)80%以上；由于價(jià)格及操作問題，難以日常頻繁使用；應(yīng)用對象：可用于診斷白大衣高血壓、檢出隱蔽性高血壓、評估難治性高血壓、評估晨峰高血壓，血壓變異等，不能取代診室血壓測量動態(tài)血壓測量（ABPM）第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天24hABP，白晝，夜間的平均SBP、DBP晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高夜間血壓下降百分率：（白天平均一夜間平均值）/白天平均值（×100%）

杓型：10%~20%；非杓型<10%；超杓型：＞20%；反杓型<0動脈血壓的正常值：24小時(shí)平均值<130/80mmHg,白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值|<120/70mmHg動態(tài)血壓測量24H參數(shù)第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天診室血壓家庭血壓動態(tài)血壓病情診斷是是是預(yù)測后果是是是正常高限140/90135/85135/85（白天）評估長期療效是是受限血壓節(jié)律否否是血壓變異是（長時(shí)）是（長時(shí)）是（短時(shí)）價(jià)格便宜便宜較貴操作方便是是否診斷白大衣或隱蔽性高血壓不能能能3種血壓測量方式的特點(diǎn)第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版分類收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕）140～159和/或90～992級高血壓（中）160～179和/或100～1093級高血壓（重）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90血壓水平的分類與分層第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況可分為低危、中危、高危、很高危高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天包括：心血管的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存臨床情況影響高血壓患者預(yù)后的因素第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天心血管危險(xiǎn)因素高血壓（1-3級）男性

55歲；女性

65歲吸煙糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10

mol/L中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預(yù)后的因素第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天靶器官損害（TOD）左心室肥厚

心電圖Sokolow-Lyons>38mv（RV5＋SV1）或Cornell>2440mm·mms（RAVL＋SV3）

超聲心動圖LVMI男

125，女120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預(yù)后的因素第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天伴隨臨床疾患腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%影響高血壓患者預(yù)后的因素中國高血壓防治指南2010修訂版第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（三）高血壓治療

第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天高血壓患者治療的血壓目標(biāo)值針對不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2005年2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴穩(wěn)定冠心病-<130/80高血壓伴穩(wěn)定腦血管病<130/80心腦血管病急性期或嚴(yán)重腎病及糖尿病-按相關(guān)指南老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果內(nèi)容目標(biāo)手段措施減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6g日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品。建議在烹調(diào)時(shí)盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。規(guī)律運(yùn)動每次持續(xù)30分鐘，每天。每周一次以上有氧運(yùn)動。運(yùn)動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動的強(qiáng)度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。減輕精神壓力，保持心理平衡必要時(shí)尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果內(nèi)容目標(biāo)手段措施控制體重BMI（kg/m2）<24;腰圍：男性<90cm；女性<85cm減少總的食物攝入量。增加足夠的活動肥胖者若非藥物不理想，使用減肥藥不吸煙徹底戒煙；避免被動吸。宣傳吸煙危害與戒煙的益處。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合公共場所禁煙；避免被動吸煙限制飲酒每天白酒<1兩；葡萄酒<2兩；啤酒<6兩宣傳過量飲酒的危害高血壓患者不提倡飲酒酗酒者逐漸減量第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天常用降壓藥5類：（1）鈣通道阻滯劑（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（3）血管緊張素受體阻滯劑（4）利尿劑（5）β受體阻滯劑其他：復(fù)方制劑

α受體阻滯劑腎素抑制劑第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天常用降壓藥種類的臨床選擇分

類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊哐獕骸?60/100mmHg

；高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο蟮谝徊降诙娇杉悠渌祲核帲缈蓸范ǖ鹊谌阶ⅲ篈：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，存在個(gè)體差異，且不同發(fā)病機(jī)制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機(jī)制卻各不相同。OsamuIimura.CurrentHypertensionReports,2000;2:421-422交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)鹽-體液內(nèi)皮系統(tǒng)關(guān)于高血壓聯(lián)合治療第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2010年版指南

常用降壓藥物新增“固定配比復(fù)方制劑”固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天常用固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑復(fù)方利血平片（曾用名：復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（0號，曾用名：北京降壓0號）、珍菊降壓片等

ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；

二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸中國高血壓防治指南2010修訂版第49頁,共74頁，2024年2月25日，星期天特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴穩(wěn)定卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病＜130/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用CCB和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病＜140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因作用下，血壓急劇升高（一般超過180/120mmHg)，同時(shí)伴心腦腎等重要靶器官等功能不全的表現(xiàn)。常見高血壓急癥包括以下情況：高血壓伴有急性腦卒中高血壓腦病急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水腫不穩(wěn)定型心絞痛主動脈夾層動脈瘤等高血壓急癥第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天高血壓亞急癥

高血壓亞急癥：無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害。高血壓急癥和亞急癥曾被稱為高血壓危象。第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天高血壓急癥均應(yīng)立即降壓阻止靶器官進(jìn)一步損害。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初數(shù)分鐘到1小時(shí)內(nèi)可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg左右；24－48h將血壓緩慢降至正常水平左右。夾層瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。結(jié)合年齡、病史個(gè)體化。高血壓急癥的處理原則第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天24－48h將血壓降至160/100mmHg左右；緩慢降至正常水平左右。視情考慮口服降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定。在密切監(jiān)測血壓的情況下?？蓱?yīng)用長效制劑達(dá)最終靶目標(biāo)血壓。高血壓亞急癥的處理原則第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天降壓應(yīng)“適可而止”；切記“欲速則不達(dá)”；血壓降低閾值應(yīng)以個(gè)體化治療為原則，依據(jù)總體心血管危險(xiǎn)水平而定，以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為降壓的底線。高血壓治療技巧第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天急性腦出血：當(dāng)收縮壓＞200或平均動脈壓＞150mmHg考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療；收縮壓＞180或平均動脈壓＞130mmHg，疑顱內(nèi)壓升高時(shí)，嚴(yán)密血壓顱內(nèi)壓監(jiān)測降壓；監(jiān)測目標(biāo)值不能低于160/100mmHg或平均動脈壓110mmHg。幾種常見高血壓急癥的處理原則第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天急性腦卒中：缺乏臨床試驗(yàn)足夠依據(jù)，24小時(shí)內(nèi)一般不做降壓處理。參考建議:溶栓前控制于185/110mmHg以內(nèi)；若血壓＞180/110或伴嚴(yán)重心衰、高血壓腦病等情況，可24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。高血壓病史，服藥治療神經(jīng)功能平穩(wěn)者，可在卒中后24小時(shí)開始服用降壓藥。第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油靜滴也可口服β受體阻滯劑和ACEI，急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期高血壓的處理圍術(shù)期高血壓：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后（一般3－4天）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%以上）。圍術(shù)期高血壓危象：圍術(shù)期血壓超過180/110mmHg。在30－60分鐘使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10－15%，但不超過25%。在隨后2－6小時(shí)將血壓降至160/100mmHg?？伸o脈選用艾司洛爾、硝酸甘油、硝普鈉等。第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期高血壓防治：術(shù)前數(shù)日換用長效降壓藥物，手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服藥。術(shù)前β受體阻滯劑可減少血壓波動、心肌缺血及術(shù)后房顫的發(fā)生，降低非心臟手術(shù)的死亡率。術(shù)中血壓高尋找及處理可能原因：疼痛、容量過多等。第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓：病因明確的高血壓，約占5－10%第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓的常見病因腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天篩查對象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者第63頁,共74頁，2024年2月25日，星期天病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓第64頁,共74頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性高血壓伴腎臟損