抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚

抗心絞痛藥物治療的新選擇_劉蔚2024/3/26抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚藥物治療ABCDEPCICABGLAD狹窄PTCA后的結(jié)果慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療策略

SequentialvenousbypassRdILAD生活方式調(diào)整+抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚Thegoalsoftreatmentincludereliefofsymptoms,inhibitionorslowingofdiseaseprogression,preventionoffuturecardiaceventssuchasmyocardialinfarction(MI),andimprovedsurvival.ACC/AHA指南ESC/中國指南首要目的是預防心肌梗死和死亡（延長壽命）其次減少心絞痛的癥狀和缺血的發(fā)生，改善生活質(zhì)量預防心肌梗死和死亡，改善預后；減少或消除癥狀Circulation,1999;99:2829EurHeartJ,2006;27:1341減輕癥狀(抗心絞痛治療)減少心絞痛的癥狀和缺血的發(fā)生預防事件(改善預后)預防心肌梗死和死亡穩(wěn)定性心絞痛治療的主要目的抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚

供氧

需氧

心肌缺氧

心絞痛、心肌梗死心絞痛的發(fā)生機制抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚

擴張冠狀動脈，增加冠脈血流，以調(diào)整

氧的供應

降低心臟前后負荷，降低心肌收縮力，減慢

心率，以減少耗氧量改善供求關(guān)系

硝酸酯類

Ca2+拮抗劑

-受體阻斷劑

目前抗心肌缺血藥物的治療策略常用的抗心肌缺血藥物

抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚抗心肌缺血藥物存在的問題

血壓下降

心功能低下

心律失常

血液竊流

耐藥現(xiàn)象抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚新型抗心肌缺血藥物的開發(fā)

機體內(nèi)存在著強大的自身保護系統(tǒng)

ATP敏感性鉀通道（KATP

）的發(fā)現(xiàn)為新型抗心肌缺血藥的開發(fā)提供了理論基礎

1986年Murry等提出了缺血預適應的概念

人類也存在預適應的自身保護反應

調(diào)動機體的內(nèi)源性防御系統(tǒng)，提高組織的耐缺氧能力，增強細胞的自身保護機制MurryCE,Circulation,1986;74(5):1124-1136.NomaA.Nature,1983;305(5930):147-148.抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚

梗死前的心絞痛

在PTCA或CABG中缺血預適應的概念缺血預適應：是指短時間的缺血能使心肌細胞對隨后發(fā)生的長時間缺血更加耐受臨床實際中的缺血預適應：抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚對照組(n=5)-40040min4days閉塞再灌注對照組05101520253035預適應處理梗死面積(占風險面積的比例%p<0.001MurryCE.Circulation,1986;74:1124-1136預適應處理(n=7)缺血預適應保護缺血導致的心肌細胞損傷抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚梗塞前心絞痛是急性心?；颊叩娜毖A適應KlonerRAetal.Circulation,1998;97:1042-1045.急性心肌梗死主要的早期心血管事件(死亡、再梗死、心衰、休克)05101520有(n=45)急性心肌梗死發(fā)作前24小時心絞痛發(fā)作無(n=380)事件率(%)抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚PTCA中發(fā)生的缺血預適應DeutschEetal.Circulation,1990;82:2044-205100.10.20.30.40.50.6(mV)第一次擴張第二次擴張ST段變化-缺血的心電圖表現(xiàn)--0.16-0.14-0.12-0.1-0.08-0.06-0.04-0.020(%)乳酸釋放-缺血的血生化征象第一次擴張第二次擴張球囊擴張90秒(第一次擴張)球囊擴張90秒(第二次擴張)5分鐘間隔抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚ADAD線粒體KATP通道缺血預適應與KATP的開放K+K+細胞膜KATP通道K+腺苷(A1,A3)緩激肽(B2)內(nèi)源性阿片(δ)血管緊張素Ⅱ(AT1)去甲腎上腺素(α1)抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚兩種心肌細胞KATP開放的不同作用5-羥基癸酸酯抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚ATP敏感性鉀通道（KATP）的作用

鉀外流

縮短動作電位時程

膜超級化

減少鈣內(nèi)流

減輕細胞損傷KATP是受細胞內(nèi)ATP調(diào)節(jié)的一種內(nèi)向整流鉀通道，存在于心肌細胞膜、骨骼肌、平滑肌、胰腺

細胞、腦、腎臟和細胞器（線粒體）等。

心肌細胞膜KATP開放：NomaA.Nature,1983;305(5930):147-148.抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚

心肌細胞線粒體KATP開放膜去極化，K+內(nèi)流，調(diào)節(jié)基質(zhì)容積大小，控制電子傳遞速率和物質(zhì)的氧化磷酸化過程，促進線粒體呼吸，增強組織耐缺氧能力。

心肌保護作用線粒體KATP是抗心肌缺血藥物作用的新靶點抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚絕對梗死重量(g)危險區(qū)域的%梗死面積LV區(qū)的梗死面積%010203040梗死面積對照組尼可地爾組***每組N=8均值±SE*p<0.01vs對照組LampingKAetal.JCardiovascPharmacol,1984;6:536KATP通道開放劑可減少心肌梗死面積抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚KATP通道開放劑減少心肌梗死面積對照組梗死面積為53%，尼可地爾組降至5%（p<0.05)線粒體KATP阻滯劑5-HD阻斷了尼可地爾減少梗死面積的作用TsuchidaAetal.JAmCollCardiol,2002;40:1523均值±SE010203040506070對照組尼可地爾組5HD組尼可地爾+5HD組(%)梗死面積*§5-HD：5-羥基葵酸鹽，線粒體KATP通道選擇性阻滯劑*p<0.05vs.對照§p<0.05vs.尼可地爾+5HD抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚KATP通道開放劑尼可地爾適用于各種心絞痛適合各種類型心絞痛，總有效率達71.8%(n=8349)0%20%80%100%40%60%71.8%總有效率71.8%勞力型心絞痛75.9%臥位心絞痛67.3%心肌梗死后心絞痛72.6%變異型心絞痛71.8%不穩(wěn)定性心絞痛73.5%混合性心絞痛PharmaMedica2003;Vol21,163-168抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚尼可地爾對心血管事件的影響(IONA)Lancet2002;359:1269-75

研究目的：研究尼可地爾與現(xiàn)有治療合用對勞力型心絞痛患者的影響試驗設計：雙盲、隨機、尼可地爾與安慰劑對照研究對象：高危穩(wěn)定性勞力型心絞痛患者5,126例研究方法：尼可地爾(20-40mg/d)或安慰劑，所有患者均接受標準抗心絞痛治療，治療1-3年（平均隨訪1.6年）研究終點：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、由于心源性胸痛導致的住院抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚尼可地爾主要終點事件顯著下降

12301.000.950.900.850.800.75年相對風險下降17%p=0.014CHD死亡，非致死性MI，或因心源性胸痛的非計劃入院標準治療+尼可地爾86.9%（337/2,565）標準治療+安慰劑84.5%（398/2,561）IONA研究組.Lancet2002;359:1269無事件患者的比例17%抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚日本冠心?。↗CAD）研究研究目的：JCAD研究是一項多中心(217中心),協(xié)作性，前瞻性，觀察性，在大樣本量冠心病患者中進行的臨床試驗。調(diào)查日本的冠心病危險因素，藥物治療現(xiàn)狀以及治療結(jié)果的比較研究對象和方法：JCAD研究連續(xù)入組缺血性心臟病病人，要求冠脈造影檢查時至少一支主冠脈75%以上狹窄。喜格邁組2,558名，安慰劑組2,558名研究劑量:喜格邁?5mgtid，對照組為安慰劑隨訪時間：平均隨訪時間為2.7年JCAD研究組.CircJ2010;74:503–509抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚主要終點事件：全因死亡

107.5患者百分比（%）00.51.522.53時間（年）0152.5對照組尼可地爾HR0.65（0.51-0.84）p=0.000735%JCAD研究組.CircJ2010;74:503–509抗心絞痛藥物治療的新選擇劉蔚KATP通道開放劑在各國指南中地位

歐洲穩(wěn)定性心絞痛指南（2006）KATP通道開放劑可用于緩解和控制癥狀、治療心臟X綜合征

中國慢性穩(wěn)定性心絞痛防治指南（2007）KATP通道開放劑可用于緩解和控制癥狀，推薦級別IIa類

日本心肌梗死二級預防（2006）KATP通道開放劑尼可地爾是唯一的既改善預后、又減輕缺血的抗心絞痛藥物

英國非ST段抬高急性冠脈綜合征指南（2001）尼可地爾有助于緩解胸痛、減輕缺血和控制心律失?？剐慕g痛藥物治療的新選擇劉蔚藥物仍然是心絞痛治療的基本方法，現(xiàn)有的抗心肌缺血藥不同程度存在著一