CT引導臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出癥的初步研討

CT引導臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出癥的初步研討

【摘要】目的探討臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出療效。方法在CT的引導下，對58例腰椎間盤突出癥行盤內穿刺注射濃度為25mg/ml臭氧/氧氣混合氣體20~30ml;盤外(神經(jīng)根周圍)注射濃度25mg/ml臭氧/氧氣混合氣體5~10ml，神經(jīng)根周圍注射得寶松注射液1ml，觀察療效，對所獲臨床資料進行綜合分析。結果術后隨訪2~3個月，按照MacNab療效評定標準[1]。優(yōu)21例(36.2%)，良35例(60.3%)，差2例(3.5%);優(yōu)良率96.5%。結論CT引導下的臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出癥是一種定位準確，安全可靠，痛苦小，并發(fā)癥少，恢復快，效果好的治療方法。【關鍵詞】腰椎間盤;臭氧;髓核消融術臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出癥在歐美國家已開展了十幾年，而國內才起步。本院于2008年10月引進該項技術，在CT的引導下臭氧盤內、盤外注射治療腰椎間盤突出癥174例，獲得了較滿意的療效，報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組男90例，女84例;年齡18~80歲，平均41.2歲。病史3個月~11年。均有典型的腰椎間盤突出癥狀及體征：即腰痛、放射痛;單側或雙側直腿抬高實驗陽性。經(jīng)CT或MRI檢查證實為腰椎間盤突出癥。其中L3/4，L4/5兩節(jié)段突出12例;L4/5突出48例;L4/5，L5/S1兩節(jié)段突出84例;L5/S1突出30例。1.2材料與方法本院使用的是山東產(chǎn)的二代臭氧發(fā)生器，穿刺針為19~20G日本產(chǎn)穿刺針。術前詳細查閱病人的相關資料;CT、MRI等影像與臨床癥狀及體征符合后方能行治療。術式：病人取俯臥位于CT掃描床上，腹部墊枕減少腰椎生理曲度，使椎間隙后部增寬以利于穿刺。在下腰段順其縱軸貼上金屬標記尺，行CT掃描，確定突出的椎間盤間隙。選擇突出最明顯的層面為穿刺層面。術中心電監(jiān)護，取側后方入路，先劃線，以其間隙上一棘突下緣中點為中心。根據(jù)病人的身材、胖瘦，選脊柱中旁外6~8cm為進針點。常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因行局麻，若為L3/4，L4/5椎間盤突出癥穿刺針約成45°~50°穿刺;若為L5/S1椎間盤突出癥則進針點比L4/5椎間盤突出癥少旁開1cm劃線點下方1cm為進針點，并向下傾斜15°~20°呈雙角度刺入椎間盤。穿刺途徑為：依次經(jīng)皮膚-皮下脂肪-深筋膜-骶棘肌-腰方肌-腰大肌-神經(jīng)根下方-安全三角區(qū)-椎間盤。然后CT掃描確定針尖的位置，以明顯突出層面中央偏后為宜。盤內注入濃度為25mg/ml的臭氧20~35ml，若為陳舊巨大的椎間盤突出可先注入600U膠原酶蛋白后注入臭氧，再次行CT掃描觀察臭氧分布情況，若消融欠佳可適當增加注入量。退針至神經(jīng)根附近，注入濃度為25mg/ml臭氧5~8ml。在注入臭氧過程中密切觀察心率情況，若心率明顯下降則停止注入臭氧，并在輸液管莫菲管中加入阿托品0.25mg，待心率恢復正常后再繼續(xù)向盤內注入適量臭氧。注入臭氧完畢后3min，在神經(jīng)根周圍注入得寶松注射液1ml，拔針針孔消毒創(chuàng)可貼外敷。臥床休息3天。術后靜滴20%甘露醇250ml，地塞米松5mg，每天1次，共3~4天。2周內控制腰部活動，以休息為主，3個月內禁止負重，加強腰背肌功能鍛煉。2結果術中CT引導精確定位，穿刺成功率100%。所有治療患者3個月后均通過電話或者門診進行隨訪，按照MacNab腰腿痛手術療效評定標準[1]進行評定。優(yōu)：恢復正常工作，偶有腰痛或腿痛;本組63例(36.2%)。良：工作能力基本恢復，間歇性輕度腰痛或腿痛，本組105例(60.3%)。差：癥狀無改善，本組6例(3.5%)，優(yōu)良率96.5%。在治療過程中無1例并發(fā)癥。3討論腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病。它是由于腰椎退變或者急、慢性損傷，尤其是當纖維環(huán)的退變較包容的髓核退變快時，引起椎間盤的纖維環(huán)斷裂，髓核膨出或者突出壓迫神經(jīng)根引起腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛[2]。此病的傳統(tǒng)治療方法是首先保守治療，如臥硬板床、理療、牽引、針灸或神經(jīng)阻滯。有時也可緩解一些癥狀，但治標不治本不能持久。長期保守治療無效者則考慮手術治療，但后者損傷大、出血多、神經(jīng)根粘連、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥。臭氧髓核消融術則彌補了保守治療和手術治療的不足，是目前治療腰椎間盤突出癥的良好方法之一。它的治療機制：(1)臭氧是一種強氧化劑，注入椎間盤后能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發(fā)生變性干涸、壞死及萎縮[3，4]，臭氧的濃度與其氧化能力成正比，濃度過低療效欠佳;濃度越高氧化能力則強，髓核被氧化就越徹底，其療效就越好。但是濃度過高，則對周圍組織刺激就越強并引起刺激性疼痛。(2)臭氧的抗炎作用是通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放，擴張血管，改善靜脈回流，減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而得到緩解疼痛的目的。(3)臭氧的鎮(zhèn)痛作用，主要是使髓核萎縮，減低神經(jīng)根壓力，抑制前列腺素的合成及致痛物質的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出癥的療效好壞與否，主要取決于穿刺的準確度及臭氧的分布情況。實踐證明，穿刺針進入髓核聚集處即椎間隙后1/3為理想進針部位，氣體分散存在比氣體集中分布療效好，膨、突出的椎間盤組織有氣體存留比無氣體存留療效好[4]。故穿刺必須在影像的引導下進行。目前就影像導向設備而言，X線透視方便，但不能分辨顯示多層軟組織結構，不能精確引導其針刺入突出物及顯示臭氧的分布情況。而MRI具有多層面、多方位成像，方便手術操作，對治療的監(jiān)測清晰，為理想的影像導向方法。但造價昂貴，目前國內尚不能普及。CT導向方法簡便，設備基本廣泛普及，椎間盤突出的CT影像表現(xiàn)被影像醫(yī)生掌握。他可以引導穿刺椎間盤髓核腔、突出物及神經(jīng)根周圍。其導向方法精確以毫米計算，尤其是后路穿刺可以完全避免穿刺到硬膜囊及神經(jīng)根，故CT是目前最好的導向選擇。此外，患者的年齡大小、病史長短、身體健康狀況亦是影響療效的因素。一般來說年齡越輕、病史越短、身體健康狀況越好則療效越佳。反之療效就越差，因為病史越長，神經(jīng)根的粘連及變性就越嚴重，突出的椎間盤組織鈣化就越厲害，髓核消融就越困難，其療效就越差。如果與膠原酶蛋白聯(lián)合應用對于巨大陳舊突出物，先向突出物內注入一定量的膠原酶使其軟化、發(fā)生裂隙后聯(lián)合臭氧注射亦可提高療效?？傊?，臭氧髓核消融術具有安全有效、創(chuàng)傷小、方法簡便、恢復較快、治療方法無須昂貴的設備，治療費用低，患者易于接受等優(yōu)點，適合作為腰椎間盤突出癥的首選治療方法，具有良好的發(fā)展前景及經(jīng)濟效益、社會效益和推廣應用價值。而科學探索永無止境，進一步探索各種聯(lián)合的新技術，提高療效，為廣大患者解除疾苦，我們任重而道遠。2何曉峰，愈志堅，