抗慢性心功能不全藥講解

pharmacology抗慢性心功能不全藥內(nèi)容摘要內(nèi)容

摘要CHF概述抑制RAAS藥利尿藥強心苷類藥其他藥慢性心功能不全CongestiveHeartFailure(CHF)

慢性心功能不全CongestiveHeartFailure(CHF)一、心力衰竭的定義心力衰竭由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征。一、心力衰竭的定義臨床表現(xiàn)呼吸困難和乏力—活動耐量受限液體潴留—肺淤血和外周水腫各種心臟疾病的嚴重和終末階段慢性心功能不全病因慢性心功能不全病因1多種原因所致心臟泵血功能降低，組織血液灌流不足以致出現(xiàn)體循環(huán)/肺循環(huán)淤血的臨床綜合癥。2CHF時收縮性減弱，心率加快，前后負荷增高，氧耗量增加。35年存活率僅50%慢性心功能不全病因慢性心功能不全機制NE濃度升高:①胞內(nèi)Ca2+,心肌損傷；②血管收縮后負荷增加；③心率加快，耗氧量增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活收縮血管、醛固酮分泌、心室重構(gòu)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活二、心力衰竭的分類階段定義患病人群A（前心

衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有應用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史，或心肌病家族史者等B（前臨床心衰階段）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史二、心力衰竭的分類階段定義患病人群C（臨床

心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征有結(jié)構(gòu)性心臟病伴氣短、乏力、運動耐量下降者等D（難治性終末期心衰階段）患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需特殊干預因心衰需反復住院，且不能安全出院者；需長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應用心臟機械輔助裝置者三、心力衰竭的程度分級癥狀I(lǐng)活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏或心悸Ⅳ休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級四、心力衰竭的一般治療心力衰竭的一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測體重調(diào)整生活方式心理和精神治療氧氣治療五、心力衰竭的藥物治療治療CHF藥物的分類治療CHF藥物的分類1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制藥（1）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等。（2）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。2.利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。治療CHF藥物的分類治療CHF藥物的分類3.β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等。4.強心苷類藥：地高辛等。5.擴血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。抑制RAAS藥抑制RAAS藥抑制RAAS藥物----ACEI卡托普利（captopril）依那普利（enalapril）貝鈉普利（benazapril）常用藥物抑制RAAS藥物----ACEI培哚普利（perindopril）雷米普利（ramipril）福辛普利（fosinopril）常用藥物抑制RAAS藥物----ACEI藥理作用01AngII生成減少，醛固酮生成減少抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）的活性02緩激肽（可促NO及PGI2產(chǎn)生）降解減少03降低兒茶酚胺、加壓素、ET1的含量等04降低交感神經(jīng)活性抑制RAAS藥物----ACEI藥理作用降低交感神經(jīng)活性降低全身血管阻力、減輕鈉水儲留、增加腎血流等抑制并逆轉(zhuǎn)心肌及血管的增生、肥厚血流動力學改變：全增加心排出量，降低室壁張力，改善心室舒張功能抑制RAAS藥物----ACEI抑制RAAS藥物----ACEI臨床應用ACEI可消除或緩解CHF患者癥狀，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。廣泛用于CHF的治療，常與利尿藥合用，作為CHF的一線藥物。特別是對舒張性心力衰竭。抑制RAAS藥物----ARB不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的AngII，同樣拮抗非ACE途徑(食糜酶)產(chǎn)生的AngII不良反應較少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等?？笴HF特點抑制RAAS藥物----ARB藥物有：氯沙坦（losartar）,維沙坦（又稱纈沙坦,

valsartan）,厄貝沙坦（irbesartan）等。抗CHF作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死率抗CHF特點抑制RAAS藥物----抗醛固酮藥CHF時單用螺內(nèi)酯僅發(fā)揮較弱的作用，但與ACE抑制藥合用則可同時降低AngⅡ及醛固酮水平，既能進一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發(fā)生率，效果更佳。在CHF常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯可明顯降低CHF病死率，防止左室肥厚時心肌間質(zhì)纖維化，改善血流動力學和臨床癥狀。利尿藥Diuretics利尿藥Diuretics利尿藥促進水鈉排泄藥理

作用降低心臟的前后負荷消除或緩解肺水腫和外周水腫利尿藥促進水鈉排泄藥理

作用降低心臟的前后負荷消除或緩解肺水腫和外周水腫藥理作用利尿藥臨床應用輕度CHF單用利尿藥效果好中度CHF袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用重度CHF或急癥靜脈注射大劑量呋塞米唯一能夠最充分控制CHF體液潴留的藥物強心苷類Cardiacglycosides強心苷類Cardiacglycosides強心苷類強心苷類是一類選擇性作用于心臟，增強心肌收縮力的苷類化合物，主要來源于洋地黃類植物。常用藥物有洋地黃毒苷（digitoxin）、地高辛（digoxin）、毛花苷C（lanatoside）和毒毛花苷K（strophantinK）。強心苷類強心苷類強心苷類各類強心苷類藥物比較藥物分類脂溶性口服吸收給藥途徑消除途徑t1/2洋地黃毒苷長效高，好口服肝臟5-7天地高辛中效較高，較好口服腎臟33-36小時毛花苷C毒毛花苷K短效低，差靜注腎臟33小時19小時強心苷類作用機制適度抑制心肌細胞Na+-K+-ATP酶（強心苷受體）

Na+-K+主動交換胞內(nèi)Na+、K+

Na+-Ca2+雙向交換Na+外流、Ca2+內(nèi)流胞內(nèi)Ca2+心肌收縮力治療量強心苷抑制Na+-K+-ATP酶的活性強心苷類作用機制強烈抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)Na+

、Ca2+

K+心肌細胞自律性、傳導性心律失常中毒量強心苷抑制Na+-K+-ATP酶的活性強心苷類苷Na+-K+ATP酶3Na+2K+Na+Ca2+交換苷Na+-K+ATP酶3Na+2K+Na+Ca2+交換K+K+K+Na+Na+Na+Ca2+Ca2+K+強心苷強心苷類地高辛digoxin藥理作用1.正性肌力選擇性作用于心肌，增強其收縮力，對功能不全心臟作用更顯著。特點加快心肌收縮速度增加心衰患者的心輸出量降低心衰患者的氧耗量強心苷類地高辛digoxin藥理作用2.負性頻率作用對CHF而竇律較快者尤為明顯。直接/反射性抑制交感神經(jīng)活性。增強迷走神經(jīng)活性。強心苷類地高辛digoxin藥理作用3.負性傳導作用主要通過興奮迷走神經(jīng)使房室結(jié)和浦肯野纖維傳導減慢，不應期延長，但心房的不應期縮短。大劑量可直接抑制竇房結(jié)、房室結(jié)和浦肯野纖維傳導，使部分心房沖動不能到達心室。強心苷類地高辛digoxin藥理作用4.對心肌電生理特性的影響增強迷走神經(jīng)活性，促進K＋外流縮短心房ERP，靜息電位增大，傳導加快，是治療房撲轉(zhuǎn)為房顫的機制。增加竇房結(jié)的最大舒張電位，自律性降低，是減慢心率作用的依據(jù)。強心苷類地高辛digoxin藥理作用4.對心肌電生理特性的影響增強迷走神經(jīng)活性，促進K＋外流使房室結(jié)傳導減慢，ERP延長，也是治療房顫和房撲的作用依據(jù)。提高浦肯野纖維的自律性，是強心苷引起室早、室性心律失常的原因之一。強心苷類地高辛digoxin藥理作用5.對心電圖的影響治療量S-T段下降呈釣魚鉤狀，T波壓低，甚至倒置（動作電位2相縮短）P-R間期延長（房室傳導減慢）Q-T間期縮短（心室收縮期縮短）P-P間期延長（心率減慢）強心苷類地高辛digoxin藥理作用5.對心電圖的影響上：正常心電圖下：P—Q延長ST魚鉤狀QT縮短強心式作用時心電圖變化中毒量可引起各種心律失常強心苷類地高辛digoxin藥理作用6.其他作用興奮CTZ引起嘔吐增強交感神經(jīng)活性致心律失常中樞神經(jīng)興奮癥狀：行為失常、譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)：利尿作用擴血管作用神經(jīng)系統(tǒng)：中毒量強心苷類地高辛digoxin臨床應用1.慢性心功能不全（CHF）伴有房顫和心室率快的CHF療效最好瓣膜病、高血壓和先心病所致的低排出量的CHF療效較好貧血、甲狀腺功能亢進及維生素B1缺乏等所誘發(fā)的CHF療效差肺心病、心肌病的CHF療效差，且易中毒嚴重二尖瓣狹窄和縮窄性心包炎致CHF無效強心苷類地高辛digoxin臨床應用2.某些心律失常心房顫動心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速強心苷類地高辛digoxin臨床應用2.某些心律失常心房顫動心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速強心苷類地高辛digoxin臨床應用地高辛治療CHF的優(yōu)缺點優(yōu)點應用方便，每日口服一次即可。長期久用療效不減。一般有效劑量毒副反應并不嚴重。沒有正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙。缺點強心苷類地高辛digoxin不良反應1.胃腸道最常見的早期中毒癥狀。注意與心衰未控制的癥狀相區(qū)別。2.神經(jīng)系統(tǒng)反應眩暈、頭痛、疲倦、失眠和視覺異常（黃視癥、綠視癥、復視等）。視覺異常為早期中毒的先兆，是停藥指征之一。強心苷類地高辛digoxin不良反應3.心臟毒性反應最嚴重的毒性反應快速性心律失常室性早搏、二聯(lián)、三聯(lián)律為中毒的先兆，是停藥指征之一。房性、房室結(jié)性以及室性心動過速甚至室顫。房室傳導阻滯竇性心動過緩心率低于60次/分，亦是中毒的先兆，是停藥指征之一。強心苷類地高辛digoxin不良反應3.心臟毒性反應最嚴重的毒性反應室早二聯(lián)律竇性心動過緩強心苷類地高辛digoxin中毒的預防1.根據(jù)患者年齡、腎功能、心臟狀況等制訂用藥方案，并根據(jù)臨床反應調(diào)整劑量。2.注意避免誘發(fā)因素電解質(zhì)紊亂：低K+、低血鎂、高Ca2+等。疾病因素：甲低、嚴重心衰、嚴重心肌損害等易引起中毒。肝、腎功能不全、老年人等也易中毒。排鉀利尿藥和擬腎上腺素藥加重強心苷中毒。強心苷類地高辛digoxin中毒的預防3.警惕中毒先兆癥狀：

如一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動過緩、視覺異常等。強心苷類地高辛digoxin中毒的解救一旦出現(xiàn)中毒立即停用強心苷01補K+：用于快速心律失常者，K+可與強心苷競爭心肌細胞膜上受體。輕者口服，重者靜滴。（注意：房室傳導阻滯不行）02強心苷類地高辛digoxin中毒的解救使用抗心律失常藥頻發(fā)室早、室速：苯妥英鈉、利多卡因竇性心動過緩、房室傳導阻滯：阿托品03地高辛抗體的Fab片段：與強心苷有強大選擇性結(jié)合力04強心苷類地高辛digoxin用藥方法目前傾向于小劑量化，一般采用無負荷量的維持量法，可減少中毒發(fā)生率地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達到Css腎功能減退、老人、缺血性心臟病、心肌病、肺心病等患者劑量應減少強心苷類其它強心苷口服生物利用度高，作用時間長（t1/2>7天），作用較弱洋地黃毒苷生物利用度低，作用較強，作用時間短，靜脈注射給藥，用于急性心衰毛花苷丙（西地蘭）強心苷類其它強心苷強心作用最強，作用短，不做口服，靜脈給藥治療重危心衰毒毛花苷K強心苷類Cardiacglycosides其他類受體阻斷藥抗CHF機制促使衰竭心肌細胞的

受體密度上調(diào),恢復心肌對兒茶酚胺的敏感性01糾正由于交感支配不均勻造成心室壁局部異常運動，恢復心肌舒縮協(xié)調(diào)性，改善心肌弛緩性、充盈和順應性02抑制交感神經(jīng)介導血管收縮和腎素-血管緊張素系統(tǒng)及血管加壓素釋放和繼發(fā)效應；03受體阻斷藥