重型肝炎并發(fā)癥的處理

關(guān)于重型肝炎并發(fā)癥的處理

一、重型肝炎和肝衰竭概念第2頁,共167頁，2024年2月25日，星期天1.重癥肝炎--Lucke于1944年提出2.暴發(fā)性肝衰竭--Trey等于1970年提出

--起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病3.急性肝衰竭的概念--英國(guó)Gimson等于1986年提出--起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病

緩發(fā)性肝衰竭--起病8-24周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病4.法國(guó)Bernuau等1986年血漿凝血因子II和凝血因子V降至50%以下無肝性腦病者--AHF

起病2周內(nèi)發(fā)生肝性腦病--稱為FHF

起病2-12周發(fā)生肝性腦病--亞暴發(fā)性肝衰竭第3頁,共167頁，2024年2月25日，星期天是多種原因引起的廣范圍的肝細(xì)胞壞死、急遽嚴(yán)重的肝功能破壞所致的兇險(xiǎn)的臨床綜合征以凝血因子血漿含量降低、低于50%（凝血酶原活動(dòng)度低于40%）為標(biāo)準(zhǔn)肝性腦病是AHF的重要特征由病毒性肝炎及其發(fā)展的慢性肝病所引起的肝衰竭，在我國(guó)命名為重型肝炎第4頁,共167頁，2024年2月25日，星期天急性肝衰竭（廣義）暴發(fā)性肝衰竭

2周內(nèi)亞急性肝衰竭

2-8周遲發(fā)性肝衰竭

2-6月終末期肝衰竭主要是肝硬化急性重型肝炎

2周內(nèi)亞急性重型肝炎

15天-24周慢性重型肝炎第5頁,共167頁，2024年2月25日，星期天二、我國(guó)重型病毒性肝炎的特點(diǎn)第6頁,共167頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)我國(guó)重肝的病因以HBV為主，占89.7%（507/565）丙型肝炎病毒1.2%戊型肝炎病毒1.6%甲及庚型肝炎病毒各占0.2%病毒不明及重疊感染各3.5%其中乙丙重疊6例，1.1%；乙戊4例，0.7%；乙甲3例，0.5%；乙庚3例，0.5%；乙+CMV、乙甲戊、乙甲丙、乙丙庚各1例雖然各型肝炎病毒均可引起重肝，但乙肝占絕大多數(shù)。第7頁,共167頁，2024年2月25日，星期天各型重肝的發(fā)生率565例中：急性重型9例，1.6%

亞急性重型36例，6.4%

慢性重型520例，92%我國(guó)的重型肝炎中以慢性重型為主，也就是慢性肝衰竭。國(guó)際上只有急性肝衰竭和亞急性肝衰竭，沒有慢性肝衰竭。急性與亞急重肝主要是沒有肝病史的患者第8頁,共167頁，2024年2月25日，星期天重型肝炎變重的誘因急性、亞急性重型往往與感染病毒后，機(jī)體的強(qiáng)烈免疫反應(yīng)有關(guān)。

慢性重型（包括無癥狀帶毒者）往往有以下原因：

①重疊感染或病毒變異②極度疲勞、緊張、生氣、吵架后

③癥狀已明顯，但未引起重視，未休息

④飲酒一次較大量

⑤感染，尤其是不佳飲食后的胃腸炎，大量?jī)?nèi)、外毒素侵入肝臟

⑥情緒不好免疫功能降低

⑦重感冒

⑧機(jī)體免疫反應(yīng)性改變

第9頁,共167頁，2024年2月25日，星期天慢性重肝的發(fā)病基礎(chǔ)1.有慢性肝炎史或肝硬化病史2.慢性無癥狀乙肝病毒攜帶史3.無肝炎病史及乙肝病毒攜帶史，但具有慢性肝病體征、影象學(xué)改變及生化檢測(cè)改變4.肝活組織檢查支持重肝5.慢性乙肝或丙肝重疊其他肝炎或其他病毒感染時(shí)要具體分析，排除甲、戊、庚等肝炎病毒引起的急性或亞急性重肝第10頁,共167頁，2024年2月25日，星期天三、重型肝炎并發(fā)癥與預(yù)后第11頁,共167頁，2024年2月25日，星期天重型肝炎肝外臟器主要病理改變

—大腦病理改變急性亞急性重型

%慢性重型

%肝硬化

%腦出血2515---腦水腫918036腦疝2520---第12頁,共167頁，2024年2月25日，星期天重型肝炎肝外臟器主要病理改變

—肺部病理改變急性亞急性重型

%慢性重型

%肝硬化

%肺水腫

7258

58

肺出血

24188肺部感染

27

2517

第13頁,共167頁，2024年2月25日，星期天重型肝炎肝外臟器主要病理改變

—心臟病理改變急性亞急性重型

%慢性重型

%肝硬化

%心肌濁腫變性

10

7---

內(nèi)、外膜下出血

17

93心肌斷裂

2111---

第14頁,共167頁，2024年2月25日，星期天重型肝炎肝外臟器主要病理改變

—腎臟及腎上腺病理改變急性、亞急性重型

%慢性重型%肝硬化%膽汁性腎病667338腎小管壞死1416

6腎濁腫---11

3腎小球病變---

9

7間質(zhì)性腎炎---11---腎上腺出血壞死10

76第15頁,共167頁，2024年2月25日，星期天重型肝炎肝外臟器主要病理改變

—消化系統(tǒng)病理改變急性、亞急性重型%慢性重型%肝硬化%胰腺炎

3

4---腸黏膜水腫10

7

6消化道出血314056胃十二指腸潰瘍

3

7

3膽囊炎

7

7

9第16頁,共167頁，2024年2月25日，星期天夾雜癥與合并癥病理改變急性、亞急性重型%慢性重型%肝硬化%陳舊性腦梗---

4---陳舊性心梗---

2

3冠心病2135

3心肌萎縮173620肺氣腫

711

6陳舊性胸膜炎14

29第17頁,共167頁，2024年2月25日，星期天重型肝炎的死亡原因死亡原因例數(shù)%肝腎綜合征2125消化道出血1720肝性腦病1619原發(fā)性腹膜炎1315.5敗血癥

33.6霉菌感染

33.6腦疝

55.9肺水腫

22.4急性出血壞死性胰腺炎

22.4十二指腸潰瘍出血11.2急性左心衰

11.2

合計(jì)84100.0第18頁,共167頁，2024年2月25日，星期天與預(yù)后密切相關(guān)的因素負(fù)相關(guān)因素：

PA

白蛋白

CHE

直/總膽紅素膽固醇血小板正相關(guān)因素：總膽紅素白細(xì)胞球蛋白年齡

r-G第19頁,共167頁，2024年2月25日，星期天各型重肝發(fā)生合并癥的百分比

第20頁,共167頁，2024年2月25日，星期天82例急、亞急性重型肝炎生存分析回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤P值相對(duì)危險(xiǎn)度R自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1.7410.7440.0195.704肝性腦病1.6710.5840.0045.318肝腎綜合征2.6931.1890.02414.776電解質(zhì)紊亂0.1990.9650.8371.220其他0.7241.0250.4802.063第21頁,共167頁，2024年2月25日，星期天慢重肝并發(fā)癥與預(yù)后

慢重肝患者并發(fā)癥發(fā)生及病死率情況(520例)并發(fā)癥 發(fā)生例數(shù)發(fā)生率（％）病死率（％）

腹水 454

87.3

74.9

胸水 83 16.0 74.7 自發(fā)性腹膜炎265 51.0 74.3 其他感染129 24.8 76.7 電解質(zhì)紊亂396 76.2 80.1

肝性腦病221 42.5 90.5

腦水腫 92 17.6 100.0

腦疝 31 5.9 100.0

上消化道出血109 20.8 92.7 肝腎綜合征84 16.2 97.6 第22頁,共167頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的多少與預(yù)后

并發(fā)癥的多少與病死率的關(guān)系并發(fā)癥的種數(shù)病死率（%）

無0.0

1~3種

10.74~6種69.2

7種100.0

差異非常顯著（P=0.000）第23頁,共167頁，2024年2月25日，星期天重型肝炎的預(yù)后與并發(fā)癥有密切關(guān)系對(duì)并發(fā)癥的處理,直接影響到整體的治療效果第24頁,共167頁，2024年2月25日，星期天四、重型肝炎主要并發(fā)癥第25頁,共167頁，2024年2月25日，星期天（一）肝性腦病

與腦水腫第26頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病和腦水腫

肝性腦病發(fā)病機(jī)制1.毒性代謝產(chǎn)物堆積氨酚中分子物質(zhì)脂肪酸2．腦屏障通透性改變3.負(fù)氮平衡4.酸堿平衡紊亂5.神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞病變

—腦組織對(duì)損害因素過分敏感第27頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病肝性腦病發(fā)病機(jī)制1.氨中毒假說氨+谷氨酸→谷氨酰胺↑a-酮戊二酰胺↑干擾腦三羧循環(huán)2.假性神經(jīng)遞質(zhì)假說多巴胺去甲腎上腺素3.血漿氨基酸失衡假說芳香族↑支鏈↓→支/芳比值↓芳香族入腦4.r-氨基丁酸/苯并二氮卓假說第28頁,共167頁，2024年2月25日，星期天

肝性腦病時(shí)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)變化興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿正?；蛏?/p>

去甲腎上腺素下降

多巴胺不定

谷氨酸鹽下降

門冬氨酸鹽下降抑制性遞質(zhì)5－羥色胺升高

γ－氨基丁酸升高

谷氨酰胺升高

甘氨酸升高肝性腦病發(fā)病機(jī)制第29頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病發(fā)病機(jī)制肝性腦病是在肝功能減退或門-體側(cè)支循環(huán)時(shí)毒性物質(zhì)，包括腸源性含氮產(chǎn)物作用于異常敏感的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合效應(yīng)氨中毒仍處于HE發(fā)病機(jī)制的中心地位主要表現(xiàn)為意識(shí)和行為異常第30頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病的最新定義及分型傳統(tǒng)觀點(diǎn)：

HE系嚴(yán)重肝病所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征主要臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙、行為異常及昏迷門-體腦病急性腦病慢性腦病第31頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病的最新定義及分型有關(guān)HE的最新共識(shí)（2001年）第11屆消化病學(xué)大會(huì)(WCOG)工作小組:《HE的定義、命名、診斷及定量》；美國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)院實(shí)踐資料委員會(huì)（ThePracticeParametersCommitteeofAmericanCollegeofGastroenterology）:《HE實(shí)踐指導(dǎo)》將“嚴(yán)重肝病”修正為“嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙”將HE分為三種主要類型

A型為急性肝衰竭相關(guān)（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HE

B型為不伴有內(nèi)在肝病的嚴(yán)重門體分流，需肝活檢提示肝組織學(xué)正常

C型指在慢性肝病/肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，不論其臨床表現(xiàn)是否急性第32頁,共167頁，2024年2月25日，星期天類型定義亞型亞型分型A急性肝衰竭相關(guān)HEB門-體分流相關(guān)HE，且無內(nèi)在肝細(xì)胞疾病C與肝硬化及門脈高壓和/或門-體分流相關(guān)HE發(fā)作性HE誘因型自發(fā)型(無明顯誘因)

復(fù)發(fā)型（1年內(nèi)2次以上HE）持續(xù)性HE輕型I級(jí)HE

重型II-IV級(jí)HE

治療依賴型輕微HE（亞臨床HE）肝性腦病的新分類法A：acuteliverfailure;B:bypass;C:cirrhosisFerenciP,etal.Hepatology,2002,35:716-721第33頁,共167頁，2024年2月25日，星期天輕微HE的診斷

診斷前提是除外癥狀性HE，它可分為語義性（semantic）和事實(shí)性(factual)兩類語義性測(cè)試：精神測(cè)量試驗(yàn)異常而臨床神經(jīng)精神學(xué)檢查正常事實(shí)性測(cè)試輕微HE可能系與發(fā)作性或持續(xù)性HE發(fā)病機(jī)制不同的診斷實(shí)體臨床和亞臨床類型的神經(jīng)精神學(xué)障礙可按癥狀譜進(jìn)行定量及定性評(píng)估電活動(dòng)分析方法：臨界閃爍頻率(CFF)在診斷輕微HE方面具有敏感、簡(jiǎn)便及可靠的優(yōu)點(diǎn)第34頁,共167頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷重度肝性腦?。á蟆艏?jí)）應(yīng)與其它引起昏迷的疾病鑒別：重癥乙腦、流腦、毒痢、流行性出血熱等感染性疾病尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、水電解紊亂、精神分裂癥等第35頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病分度亞臨床腦病：無癥狀，智力、個(gè)性、意識(shí)改變

EEG（-）視覺誘發(fā)電位（VEP）（+）Ⅰ度：性格改變，行為異常，無欲，遲鈍，焦慮，EEG（-）VEP（+）Ⅱ度：睡眠倒錯(cuò)，精神錯(cuò)亂，定向力障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）計(jì)算能力減退，撲翼震顫（+）EEG（+）VEP（+）Ⅲ度：昏睡，尿便失禁EEG（+）VEP（+）Ⅳ度：淺昏迷，深昏迷EEG（+）VEP（+）

撲翼震顫是腦病的特征性體征還可有肌張力增高，腱反射增強(qiáng)，踝陣攣，臏陣攣等神經(jīng)體征第36頁,共167頁，2024年2月25日，星期天

肝性腦病與預(yù)后肝性腦病與病死率（520例）肝性腦病病死率（%）無57.4

I度60.0II度83.3III度96.2IV度100.0

差異非常顯著（P=0.000）第37頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病的防治減少氨及其他毒性物質(zhì):禁食或限制蛋白質(zhì)攝入半乳糖苷果糖（乳果糖）保持大便通暢谷氨酸鹽、精氨酸、乙酰谷酰胺應(yīng)用調(diào)整血漿氨基酸譜脫水降顱內(nèi)壓：甘露醇等第38頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病的治療去除誘因鎮(zhèn)靜劑肝毒性藥出血飲食蛋白超過耐受量氮質(zhì)血癥低鉀感染便秘缺氧利尿第39頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病的治療減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收：蛋白每日0.5g/kg，逐漸增至每日40g

植物蛋白質(zhì)每日40～80g

液量1500～2000ml（不包括脫水藥）乳果糖（lactoluse）每日30-90ml

乳梨醇（lactitol）每天口服30-50g

食醋灌腸30-50ml加入100-200ml鹽水中保留灌腸1/晚頭孢唑啉新霉素甲硝唑等清潔腸道

第40頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病的治療降低血氨

以乳果糖為主的綜合性治療精氨酸鹽促進(jìn)氨進(jìn)入尿素循環(huán)，可用于慢性分流

乳果糖引起腹瀉，減少腸道菌群從而減少氨的產(chǎn)生在結(jié)腸被細(xì)菌分解為乳酸，酸化腸內(nèi)環(huán)境，減少氨的吸收與內(nèi)毒素結(jié)合排出抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子

第41頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝性腦病的治療減少含氮毒素的產(chǎn)生和吸收：各種來源進(jìn)入腸道的氮素，經(jīng)細(xì)菌分解為氨彌散入血非吸收抗生素抑制腸道菌群繁殖，清潔腸道，降低氨的形成頭孢唑啉、甲硝唑新霉素急性肝衰竭：3-6g/次，3次/d，1-2周慢性肝衰竭：1-2g/次，3次/d，長(zhǎng)期服用，定期查腎功能、聽力第42頁,共167頁，2024年2月25日，星期天鳥氨酸-門冬氨酸—雅博思鳥氨酸可為尿素循環(huán)提供底物，門冬氨酸可通過轉(zhuǎn)氨作用，生成谷氨酸鹽靜脈滴注口服急、慢性HE初步應(yīng)用，療效滿意第43頁,共167頁，2024年2月25日，星期天谷氨酸鹽肝衰竭時(shí)血腦屏障受損細(xì)胞外間隙中谷氨酸含量增高，如輸注谷氨酸鹽則含量更高，堆積的谷氨酸超過重?cái)z取和降解，即持續(xù)刺激其受體而損傷神經(jīng)細(xì)胞氨與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺，谷氨酰胺在Na-K-ATP酶的作用下隨Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)帶入一定量的水，參與細(xì)胞毒性腦水腫的形成第44頁,共167頁，2024年2月25日，星期天抑制假性神經(jīng)遞質(zhì)，糾正氨基酸失衡HE時(shí)腦內(nèi)許多神經(jīng)遞質(zhì)的代謝異常，去甲腎上腺素減少，5-羥色胺、章胺和其它胺類增加，腦病與多巴胺能神經(jīng)傳遞的抑制有關(guān)。左旋多巴—多巴胺前體，可通過血腦屏障，使一些腦病患者有短暫清醒，但無長(zhǎng)期效果支鏈氨基酸--支鏈/芳香氨基酸比率異常，但多中心大組病例對(duì)照試驗(yàn)未能證明其對(duì)腦病的治療價(jià)值第45頁,共167頁，2024年2月25日，星期天維持內(nèi)環(huán)境恒定，糾正負(fù)氮平衡，防治水、電解質(zhì)、酸堿失衡低熱量所致的負(fù)氮平衡，不亞于高蛋白飲食的危害性

1200-1600kCal/d

糖、氨基酸補(bǔ)液量1500-2000ml/d或前一日尿量+500-700ml/d

前一日尿量+300-500ml/d，有稀釋性低血鈉及功能性腎衰者補(bǔ)鉀3-6g氯化鉀/d—尿量>700ml/d6-9g/d—有明顯低血癥鎂—Na-K-ATP酶激活劑，缺乏時(shí)Na內(nèi)流，K外溢門冬氨酸鉀鎂20-40ml（K10.6-12.2mg/10ml；Mg3.9-4.5mg/10ml）鈣—低鎂血癥時(shí)，血鈣想骨骼內(nèi)轉(zhuǎn)移第46頁,共167頁，2024年2月25日，星期天腦水腫520例中92 例17.6% 病死率100.0%

暴發(fā)性乙肝中腦水腫80%以上發(fā)生機(jī)制血管性：血腦屏障損傷血漿蛋白漏出，細(xì)胞外積蓄了富含蛋白的液體—細(xì)胞外水腫細(xì)胞毒性：細(xì)胞膜滲透調(diào)節(jié)異常，腦細(xì)胞腫脹這兩種病變有不能分開的共同原因：Na-K-ATP酶的抑制，毒性物質(zhì)引起的血腦屏障通透性改變和神經(jīng)細(xì)胞的原發(fā)損害第47頁,共167頁，2024年2月25日，星期天

頻頻惡心嘔吐，頭痛逐漸加重 脈緩有力血壓升高脈壓差增大視力模糊失明呼吸節(jié)律改變球結(jié)膜水腫嗜睡煩躁昏迷加深腦水腫表現(xiàn)第48頁,共167頁，2024年2月25日，星期天防治腦水腫頭部抬高30度，安靜，減少刺激，避免咳嗽，嘔吐，注意輸液量和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用糾正加重腦水腫的因素：缺氧高碳酸血癥等監(jiān)測(cè)血壓：低血壓降低腦血流量，必須糾正；高血壓是對(duì)顱內(nèi)壓增高的補(bǔ)償性反應(yīng)，但收縮壓＞20Kpa，給予降顱壓直接監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（Intracranialpressure，ICP）：硬膜外導(dǎo)管維持ICP＜2.7kPaICP＞2.7～3.3kPa時(shí)，甘露醇250ml1/4-12h

戊巴比妥100～150mg靜注，1/15分鐘，4次然后持續(xù)靜滴每小時(shí)1～3mg/kg腦灌注壓（CPP=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓）:

維持＞6.7kPa，過低易致腦缺血性損傷第49頁,共167頁，2024年2月25日，星期天甘露醇的應(yīng)用收縮壓＞20Kpa或ICP＞2.7～3.3kPa時(shí)腎功能正?？煞磸?fù)快速輸注血漿滲透壓>310，每次輸注可利尿>250ml血漿滲透壓低時(shí)無利尿效應(yīng)，應(yīng)先輸血漿或白蛋白反復(fù)輸注導(dǎo)致高滲透性和細(xì)胞脫水，在少尿病人用后未能利尿，應(yīng)在30分鐘后超濾掉3倍的輸入量用此治療的病人半數(shù)可發(fā)生腎功能不全，故宜用較小量0.3-0.4mg/kg已有明顯腎功能不全時(shí)—血液透析、PDF第50頁,共167頁，2024年2月25日，星期天（二）出血原因：凝血功能障礙

1.肝臟凝血因子合成↓因子ⅡⅦⅨⅩ↓2.活化的凝血因子清除↓

3.纖維蛋白溶解↑

4.凝血抑制因子如抗凝血酶III合成↓

5.血小板數(shù)量↓功能異常促凝活性異常

6.DIC第51頁,共167頁，2024年2月25日，星期天1.維生素K依賴性凝血因子合成減少—II、VII、IX、X

不能合成正常的維生素K依賴性凝血因子，只能合成一種無r羧基的異常因子，這種因子的分子結(jié)構(gòu)缺乏Ca的結(jié)合位點(diǎn)2.對(duì)凝血酶敏感的凝血因子合成減少—V、VIII和纖維蛋白原嚴(yán)重肝病時(shí)V因子合成減少、活性降低，降低了凝血酶原酶激活凝血酶原的作用嚴(yán)重肝病時(shí)纖維蛋白原合成減少或合成異常纖維蛋白原，使血液凝固發(fā)生障礙

VIII因子使可溶纖維蛋白單體復(fù)合物發(fā)生交鏈，生成不溶性纖維蛋白，合成減少，使纖維蛋白生成減少或異常，致使出血癥狀加重凝血功能障礙--肝臟凝血因子合成減少第52頁,共167頁，2024年2月25日，星期天血小板數(shù)量↓壽命縮短，功能異常，促凝活性異常造血細(xì)胞受損或被抑制造血原料缺乏—葉酸、維生素B12

產(chǎn)生抗血小板抗體和補(bǔ)體被激活脾腫大或脾功能亢進(jìn)，破壞血小板增加并發(fā)DIC，血小板消耗增多

凝血功能障礙第53頁,共167頁，2024年2月25日，星期天纖維蛋白溶解亢進(jìn)全身血管內(nèi)皮損害內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌組織纖溶酶原活化劑（t-PA）、尿激酶纖溶酶原活化劑活性（u-PA）增強(qiáng)

PAI活性減低—纖溶酶生成增多，水解纖維蛋白原和多種凝血因子清除t-PA、u-PA減少

DIC

凝血功能障礙第54頁,共167頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)毒素血癥加重凝血機(jī)制的紊亂內(nèi)毒素?fù)p害肝細(xì)胞，釋放組織凝血活酶樣物質(zhì)，激活外源凝血系統(tǒng)損害內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)誘發(fā)血小板減少，使血小板凝集、破壞致中性粒細(xì)胞增多，釋放多種促凝物質(zhì)損害肝細(xì)胞，加重凝血因子合成減少凝血功能障礙第55頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝衰竭DIC發(fā)病機(jī)理肝衰竭肝細(xì)胞壞死--組織凝血活酶入血凝血因子和抗凝血因子合成減少活化的凝血因子清除減少肝素滅活減少單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能低下內(nèi)毒素血癥血管活性物質(zhì)增加凝血和抗凝血系統(tǒng)失衡DIC第56頁,共167頁，2024年2月25日，星期天DIC微循環(huán)障礙出血消化道出血性糜爛急性潰瘍腎急性腎小管壞死肺肺水腫胰急性出血壞死性胰腺炎腦腦水腫肝功能衰竭DIC第57頁,共167頁，2024年2月25日，星期天引起凝血異常的其他原因循環(huán)抗凝物質(zhì)增多—肥大細(xì)胞產(chǎn)生肝素增多，肝臟產(chǎn)生的肝素酶減少，血小板第4因子活性減低肝臟合成異常凝血因子—異常凝血酶、異常纖維蛋白原—分子結(jié)構(gòu)的涎酸含量多，聚合功能低微循環(huán)障礙和血管內(nèi)皮細(xì)胞損害—血管通透性增加第58頁,共167頁，2024年2月25日，星期天出血的表現(xiàn)

皮膚粘膜出血鼻衄嘔血、便血—消化道出血顱內(nèi)出血

DICPT—延長(zhǎng)代表因子II、V、VII、X的凝血活性低于正常人的25%肝促凝血活酶試驗(yàn)（HPT）--能較精確反映半衰期較短的II、X、VII的變化，不能反映V的變化活化部分凝血活酶時(shí)間—缺乏內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中任何一個(gè)因子或血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)時(shí)延長(zhǎng)第59頁,共167頁，2024年2月25日，星期天出血的診斷處理第60頁,共167頁，2024年2月25日，星期天確定出血部位區(qū)別是上消化道出血還是下消化道出血。上消化道出血有嘔血和黑便，而下消化道出血往往沒有嘔血。大便的顏色與出血部位有關(guān)，上消化道出血多表現(xiàn)為柏油便或成形黑便，下消化道出血的大便顏色往往是咖啡色、果醬色或鮮紅色。第61頁,共167頁，2024年2月25日，星期天估計(jì)出血量根據(jù)排出血液的多少來判定，每天出血超過5ml出現(xiàn)大便潛血陽性，每天出血超過50ml出現(xiàn)黑便，胃儲(chǔ)存血量超過400ml即出現(xiàn)嘔血。根據(jù)血紅蛋白下降程度來判斷失血量，每1g（%）血紅蛋白相當(dāng)于300ml血，在失血早期血液處于濃縮狀態(tài)，用液體補(bǔ)足后的血紅蛋白值計(jì)算失血量才準(zhǔn)確。第62頁,共167頁，2024年2月25日，星期天急性大出血根據(jù)血壓、脈壓差、脈搏和休克指數(shù)來判定失血量

第63頁,共167頁，2024年2月25日，星期天一般治療

臥床休息，觀察神志和肢體皮膚冷濕或溫暖情況，記錄血壓、脈搏、出血量和尿量，建立靜脈通路，保持呼吸通暢，避免嘔血引起的窒息，大量出血應(yīng)禁食至出血停止后三天，少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，出血量大煩躁時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。第64頁,共167頁，2024年2月25日，星期天藥物治療止血藥物：止血藥物如維生素K、安絡(luò)血、止血環(huán)酸、止血敏等可以根據(jù)需要靈活應(yīng)用。立止血是從巴西蝮蛇毒液中提取，具有凝血酶和凝血激酶的作用，1-2ku/24小時(shí)，可以肌肉或靜脈注射。凝血酶是從豬血中提取的，可使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，起到止血作用。由于是動(dòng)物蛋白，只能口服或局部噴灑，不能肌肉或靜脈注射。第65頁,共167頁，2024年2月25日，星期天新鮮血漿或全血貯存庫(kù)血—補(bǔ)充II、VII、VIII、X因子新鮮血—可補(bǔ)充V因子、血小板

大量輸血會(huì)使循環(huán)負(fù)擔(dān)和微循環(huán)障礙加重紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的紅細(xì)胞素等促凝因子、膽紅素增加新鮮血漿是較好的血小板和凝血因子補(bǔ)充劑濃縮的凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充II、VII、IX、X輸入血小板只有短暫效果第66頁,共167頁，2024年2月25日，星期天DIC的處理首先處理感染、休克、脫水等新鮮血液輸入有效可用新鮮血漿和紅細(xì)胞肝素可改善DIC凝血參數(shù)，但增大出血危險(xiǎn)第67頁,共167頁，2024年2月25日，星期天上消化道大出血的處理第68頁,共167頁，2024年2月25日，星期天降低門靜脈壓力垂體后葉素和血管加壓素垂體后葉素三甘氨酰加壓素生長(zhǎng)抑素類似物施他寧奧曲肽第69頁,共167頁，2024年2月25日，星期天①垂體后葉素和血管加壓素

作用機(jī)理是使內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，增加毛細(xì)血管前后阻力比值，從而使匯入內(nèi)臟循環(huán)的血流量減少，門靜脈壓力隨之降低，達(dá)到止血目的。第70頁,共167頁，2024年2月25日，星期天

垂體后葉素20U加入5%葡萄糖液200ml，以每分鐘0.2-0.4U速度靜脈滴入，持續(xù)用12-24小時(shí)，控制出血后將用量減至半量。36小時(shí)后減至1/4量，如再出血或止血療效差時(shí)可加大用量至每分鐘0.5-0.6U。血管加壓素療效快、半衰期短，停輸注后僅能維持降低門靜脈壓力約30分鐘，如需停藥應(yīng)按上面方法逐漸減量進(jìn)行，切忌驟然停藥。第71頁,共167頁，2024年2月25日，星期天

輸注速度過快可致腸絞痛。年齡較大病人，有缺血性心臟病者慎用。長(zhǎng)期使用可誘發(fā)心衰，與硝酸甘油、酚妥拉明或鈣通道阻滯劑合用可減少此類并發(fā)癥，不影響其降低門靜脈壓力的作用。第72頁,共167頁，2024年2月25日，星期天可利新(特利加壓素)是一種長(zhǎng)效血管加壓素類似物。作用機(jī)制與垂體后葉素相似，對(duì)心臟無明顯影響，不減少反而增加肝動(dòng)脈血灌注量，并能使平滑肌收縮維持更長(zhǎng)時(shí)間，從而使降低門靜脈壓力的時(shí)間延長(zhǎng)。每次2mg，1/6h，控制出血后改為1mg，1/6h，持續(xù)應(yīng)用18小時(shí)。止血有效率70%，與垂體后葉素?zé)o顯著差異，而不良反應(yīng)發(fā)生率卻有降低，因而是一種安全、有效的新藥。第73頁,共167頁，2024年2月25日，星期天②生長(zhǎng)抑素及其人工合成物

生長(zhǎng)抑素是1973年分離出來的由14個(gè)氨基酸組成的肽類激素。半衰期短，且價(jià)格昂貴，無藥用價(jià)值，現(xiàn)臨床常用其人工合成物。能夠選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟循環(huán)血量，降低門靜脈壓力。對(duì)食管下段靜脈血管叢有收縮作用，導(dǎo)致食管曲張靜脈的血流量減少，降低奇靜脈血流量。并且強(qiáng)力抑制各種胃腸激素，減少胃酸和胃蛋白酶分泌，減慢胃腸蠕動(dòng)。第74頁,共167頁，2024年2月25日，星期天

不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、眩暈、顏面發(fā)紅、高或低血糖反應(yīng)、腹痛、腹瀉等，上述不良反應(yīng)多經(jīng)停藥后能自行緩解。孕歸、哺乳期婦女、兒童不宜用。有糖尿病者應(yīng)在用藥期間監(jiān)測(cè)血糖、尿糖。第75頁,共167頁，2024年2月25日，星期天善寧人工合成的8肽的生長(zhǎng)抑素，保持了14肽主要功能集團(tuán)，既提高了生物活性，又顯著延長(zhǎng)了半衰期（90分鐘），有廣泛的臨床價(jià)值。首劑100μg靜注，接著以每小時(shí)25-50μg靜脈連續(xù)滴注，也可以皮下給藥1次/8-12小時(shí)。施他寧由于半衰期只有1-3分鐘，需要持續(xù)靜脈滴入，首劑250μg，靜注，之后3mg/24h，持續(xù)靜滴。出血停止后，再繼續(xù)使用24-48小時(shí)即可停藥。第76頁,共167頁，2024年2月25日，星期天抑制胃酸分泌的藥物H2受體阻斷劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、等等質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑胃粘膜保護(hù)劑麗珠得樂、思密達(dá)、硫糖鋁、麥滋林第77頁,共167頁，2024年2月25日，星期天局部用藥冰鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg

間斷口服或胃管注入口服凝血酶500u

間斷口服或胃管注入第78頁,共167頁，2024年2月25日，星期天

雙氣囊三腔管壓迫止血術(shù)

第79頁,共167頁，2024年2月25日，星期天

雙氣囊三腔管壓迫術(shù)是治療食道胃底靜脈曲張破裂出血的有效方法。凡是確診為食管胃底靜脈曲張，首次大出血，量多，一般治療不易收效者。藥物，輸血等治療24小時(shí)出血仍然不止者。未進(jìn)入深昏迷，尚能配合操作，無劇烈咳喘者，均可行三腔管壓迫治療。第80頁,共167頁，2024年2月25日，星期天

氣囊壓迫一般持續(xù)12-24小時(shí)，出血停止后，可以放氣，仍將管保留在胃內(nèi)，再觀察24小時(shí)，不再出血，方可拔管。三腔管止血率達(dá)到72%-92%，即使肝功能ChildC級(jí)的病人也有68%的療效。第81頁,共167頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡下噴藥內(nèi)鏡下電凝內(nèi)鏡下激光內(nèi)鏡下射頻內(nèi)鏡下注射內(nèi)鏡下套扎第82頁,共167頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)

套扎器的外罩接于內(nèi)鏡前端，帶硅橡膠套圈的內(nèi)環(huán)滑入外罩的內(nèi)柱圈，其牽引線由活檢孔牽出，內(nèi)鏡對(duì)準(zhǔn)曲張的靜脈，負(fù)壓吸引進(jìn)入內(nèi)環(huán)呈紅色，提拉牽引線使硅橡膠圈彈起套住靜脈，結(jié)扎后靜脈表面成紫紅色息肉狀，然后缺血壞死，1-2周后橡皮圈自行脫落隨大便排出，局部形成小潰瘍，兩周后潰瘍愈合。第83頁,共167頁，2024年2月25日，星期天（三）肝腎綜合征（HRS）定義Arroyo,Gines,&Gerbes,1996；Moreau&Lebrec2003嚴(yán)重肝病+門靜脈高壓—可逆性、功能性的腎衰腎小球?yàn)V過率(GFR)+腎血漿流量(RPF)---顯著減少除外其他造成腎衰竭的原因

--功能性腎衰竭①腎臟缺乏病理組織學(xué)異常；②原位肝移植或肝功能恢復(fù)后腎功能隨之好轉(zhuǎn)；③腎臟移植給慢性腎衰竭者后腎臟有功能；④靜脈使用氨基酸后保留有腎功能貯備。腎皮質(zhì)外層血管的收縮，而皮質(zhì)內(nèi)層與髓質(zhì)血流不變，嚴(yán)重的腎臟低灌流第84頁,共167頁，2024年2月25日，星期天（三）肝腎綜合征（HRS）腹水病人年發(fā)病率約8%[Bataller,Gines,Guevara,&Arroyo,1997:SeminLivDis17,233].在慢性重型肝炎中的發(fā)生率16.2%（84/520）

第85頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征（HRS）發(fā)生機(jī)制血管舒張理論

門脈高壓

動(dòng)脈血管擴(kuò)張

有效血容量減少

腎血管收縮肝腎綜合征Schrier,Arroyo,&Bernardi,etal.,1988

肝硬化第86頁,共167頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)Arroyo,V.,etal.1996，Hepatology,23,164–176.根據(jù)腎功能衰竭的進(jìn)展和劇烈程度分為兩型，

I型和II型I型HRS腎功能衰竭重，進(jìn)展快，2周內(nèi)血肌酐超過2.5mg/dL。I型HRS通常肝衰竭嚴(yán)重，預(yù)后差，中位生存期僅2周II型HRS腎功能衰竭較輕，進(jìn)展慢，主要是造成難治性腹水，中位生存期6-12個(gè)月。第87頁,共167頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重循環(huán)功能不全腎臟灌注不足急性循環(huán)功能損害，如SBP腎臟萎縮腎臟血管擴(kuò)張腎臟血管收縮I型HRS第88頁,共167頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重肝病+門靜脈高壓動(dòng)脈血管擴(kuò)張心功能不全交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮抗利尿激素興奮性增加促進(jìn)內(nèi)臟血管擴(kuò)張腎臟血管持續(xù)收縮II型HRS第89頁,共167頁，2024年2月25日，星期天I型和II型HRS預(yù)后比較THELANCET?Vol362?November29,2003?1821第90頁,共167頁，2024年2月25日，星期天HRS的診斷--除外其他原因造成的腎衰竭第91頁,共167頁，2024年2月25日，星期天HRS的診斷1996，theInternationalAscitesClub主要指標(biāo)--必須具備下列6項(xiàng)慢性或急性肝病嚴(yán)重肝功能不全和門脈高壓腎小球?yàn)V過率(GFR)降低，血肌酐>1.5mg/dL或24小時(shí)肌酐清除率<40mL/min.無休克、細(xì)菌感染、體液丟失和新近應(yīng)用腎臟毒性藥物無腎功持續(xù)改善（血肌酐減少≤1.5mg/dL或24小時(shí)肌酐清除率增加≥40mL/min）尿蛋白<500mg/d超聲檢查無尿路梗阻和實(shí)質(zhì)性腎臟疾病

第92頁,共167頁，2024年2月25日，星期天HRS的診斷次要指標(biāo)---這些指標(biāo)在HRS常見，但不是診斷HRS必須的指標(biāo)尿量<500mL/24h尿鈉<10meq/L尿滲透壓>血漿滲透壓尿紅細(xì)胞<50/hp視野血鈉<130meq/L第93頁,共167頁，2024年2月25日，星期天診斷和鑒別診斷

HRS腎前氮質(zhì)血癥急性腎小管壞死促發(fā)因素可有體液丟失腎毒性藥物、膿毒癥、休克尿鈉(mmol/L)<10<10>10尿量少尿少尿少尿尿滲透壓>血滲透壓>血滲透壓等滲尿/血肌酐比>30:1

<30:1<20:1尿沉淀物鏡檢正常正常管型、碎片擴(kuò)容反應(yīng)無良好不定第94頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征（HRS）的治療門脈高壓

動(dòng)脈血管擴(kuò)張

有效血容量減少

腎血管收縮肝腎綜合征Schrier,Arroyo,&Bernardi,etal.,1988

肝硬化肝移植TIPS血管收縮藥物白蛋白第95頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征（HRS）的治療發(fā)病基礎(chǔ)—嚴(yán)重肝病，門靜脈高壓治療原則：加強(qiáng)支持保持水、電解質(zhì)平衡，維護(hù)內(nèi)環(huán)境恒定促進(jìn)肝細(xì)胞再生防治可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的誘因及并發(fā)癥第96頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征（HRS）的治療擴(kuò)容：低右白蛋白血漿等補(bǔ)液量不宜過多，速度不宜過快，以免血容量驟增誘發(fā)靜脈破裂出血第97頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征（HRS）的治療血管活性藥物，改善腎血流量山莨菪堿、前列腺素E1、

多巴胺：每小時(shí)2～4ug/kg

巰甲丙脯酸：12.5mg～25mg/次每日2次加壓素

8-鳥氨酸加壓素（Ornipressin）特利加壓素（terlipressin）0.5-2mg，1/4h第98頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征（HRS）的治療22例（15例I型，7例II型）特利加壓素（terlipressin）2-4mg/d白蛋白2x20g/d6d(3-14).病死率64%（I型80%，II型29%）對(duì)照病死率100%(p<0.05)DanaliogluA,etal。Hepatogastroenterology.2003GinesP,2004特利加壓素+白蛋白2/3腎功能改善第99頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征（HRS）的治療腹水回輸

腹水濃縮回輸腹水環(huán)輸腹水轉(zhuǎn)流腹腔放液+擴(kuò)容每日放腹水4-6L，同時(shí)靜滴白蛋白40-50g

可能誘發(fā)消化道出血、肝性腦病等第100頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征（HRS）的治療血液透析、人工肝:高血容量綜合征高鉀血癥酸中毒肌肝＞400umol/L，有一定療效I型

4例血液透析平均生存236days(31to460days)

CaplingRK,BastaniBMolecularAdsorbentRecirculatingSystem(MARS)可以改善腎功能

Mitzner,Stange,&Klammt,etal.,2000第101頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征（HRS）的治療肝移植并發(fā)HRS的病人肝移植

并發(fā)癥多需重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間長(zhǎng)近期病死率高，但長(zhǎng)期存活率較無HRS者略低多數(shù)這樣的病人在等待肝源時(shí)死亡TIPS第102頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝腎綜合征（HRS）的預(yù)防避免用腎毒藥物：氨基糖甙類非固醇類抗炎藥防治感染嘔吐腹瀉消化道出血避免強(qiáng)利尿糾正水鹽失衡大量腹腔放液少尿或無尿時(shí)：限液限鈉鉀防肺水腫和高鉀血癥第103頁,共167頁，2024年2月25日，星期天（四）感染原因：1.血清補(bǔ)體合成↓調(diào)理素↓WBC趨化功能↓枯否氏細(xì)胞功能↓單核巨噬細(xì)胞功能↓

2.肝臟對(duì)門靜脈中來的腸道細(xì)菌清除作用↓

3.各種侵入性操作增多

4.多次大量長(zhǎng)期使用廣譜抗生素部位：腹腔（47.8%）下呼吸道（22.9%）上呼吸道（8.0%）泌尿道（6.8%）腸道（5.6%）血液皮膚（少見）第104頁,共167頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎致病菌：G－桿菌（大腸桿菌屬沙雷氏菌變形桿菌）腸球菌鏈球菌診斷：發(fā)熱腹痛腹瀉腹部壓痛反跳痛WBC↑

突然低血壓休克肝衰竭的病情惡化HE昏迷腹水長(zhǎng)期不退短期內(nèi)迅速↑診斷性穿刺：腹水培養(yǎng)沉渣涂片鏡檢第105頁,共167頁，2024年2月25日，星期天SBP發(fā)病機(jī)理腸道細(xì)菌

非腸道細(xì)菌

細(xì)菌易位至淋巴系統(tǒng)門靜脈

肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，門-體靜脈分流菌血癥

單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損細(xì)菌在腹水中定植

SBP腹水殺菌活力降低第106頁,共167頁，2024年2月25日，星期天SBP的診斷SBP的經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．腹水多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.25×109/L；2．腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；3．沒有明顯腹腔感染源（穿孔及原發(fā)病灶）。培養(yǎng)陰性中性白細(xì)胞性腹水（CNNA）：1．腹水中性細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.5×109/L；2．腹水致病菌培養(yǎng)陰性；3．無腹腔內(nèi)感染的原發(fā)病灶；4．30天內(nèi)未應(yīng)用過抗生素；單一細(xì)菌性非中性白細(xì)胞性腹水：1．腹水中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.25×109/L。2．腹水培養(yǎng)為單純一種細(xì)菌生長(zhǎng)。3．無明顯腹腔內(nèi)感染的其它病因第107頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肺部感染：間質(zhì)性小葉性為主病原菌：金黃色葡萄球菌糞鏈球菌銅綠假單胞菌鏈球菌表皮葡萄球菌等

真菌感染：肺部感染多見病原：白念（71.9%）居首位其次為假熱帶念珠菌酵母菌弗狀菌曲菌毛霉菌等尿路感染：有時(shí)無尿路感染癥狀病原菌：G－桿菌常見大腸桿菌為主副大腸桿菌變形桿菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣桿菌綠膿桿菌其他感染第108頁,共167頁，2024年2月25日，星期天感染的防治加強(qiáng)肝衰竭的早期診治積極控制肝衰竭發(fā)展減少診治中的各種侵入性操作動(dòng)態(tài)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)提高機(jī)體免疫力：胸腺肽40～200mg/日丙種球蛋白新鮮血液微生態(tài)制劑：麗珠腸樂整腸生乳酸菌素片等選擇性腸道去污染療法：新霉素甲硝唑頭孢唑林等合理使用抗生素第109頁,共167頁，2024年2月25日，星期天選擇抗菌藥物的原則針對(duì)性強(qiáng)對(duì)病原菌的敏感性高，感染部位能達(dá)到有效抑菌濃度避免使用在肝內(nèi)代謝，經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，或有肝毒性的藥物掌握指征時(shí)機(jī)劑量

療程第110頁,共167頁，2024年2月25日，星期天真菌感染小劑量應(yīng)用氟康唑成人首次400mg，以后200-400mg/d7-14日霧化吸入第111頁,共167頁，2024年2月25日，星期天（五）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂堿血癥：低氧血癥低鉀高氨血癥大量腹水不當(dāng)使用碳酸氫鈉或谷氨酸鈉大量利尿

酸血癥：低氧血癥腦病腎衰感染出血

腹瀉含氯制劑肺部感染肺水腫

低鈉血癥：不適當(dāng)利尿放腹水乳果糖致腹瀉過多輸液頑固性低鈉血癥＜125mmol/L低鉀血癥：消化道癥狀負(fù)氮平衡未補(bǔ)鉀高鉀血癥：補(bǔ)鉀用保鉀利尿劑忽視存在腎功能不全第112頁,共167頁，2024年2月25日，星期天血漿容量減少嘔吐腹瀉納差低鎂血癥高醛固酮血癥肝功能衰竭時(shí)低鉀血癥發(fā)生的機(jī)理增加鉀的排泄低鉀血癥腎小管性酸中毒堿中毒第113頁,共167頁，2024年2月25日，星期天水、電解質(zhì)失衡的治療

常規(guī)治療：臥床休息，低鈉飲食，利尿劑?？傄后w補(bǔ)充量一般為l~2L／d。記錄出入量稱體重腹水：限制鈉鹽、水量及合理應(yīng)用利尿劑。尿鈉濃度為10~50mmol/L用小量利尿劑。接近0mmol/L應(yīng)用中等劑量，大約為0mmol/L，說明所用利尿劑劑量不夠。安體舒通80~100mg/d，速尿20~40mg/d，每3~5天視尿量調(diào)整劑量。當(dāng)劑量分別至400mg/d和200mg/d，治療仍無反應(yīng)者則認(rèn)為存在利尿劑抵抗現(xiàn)象。第114頁,共167頁，2024年2月25日，星期天水、電解質(zhì)失衡的治療低鉀血癥：氯化鉀6~12g/天，0.3%。0.6%~0.9%時(shí)，速度不得超過0.5g/h，并應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。鈣和鎂。高鉀血癥：高于5.5mmol/L。停用含鉀藥物和食物，10%葡萄糖酸鈣20ml，高滲葡萄糖靜脈輸注，5%碳酸氫鈉100~200ml靜排鉀利尿劑。血液透析第115頁,共167頁，2024年2月25日，星期天水、電解質(zhì)失衡的治療低鈉血癥：鈉＜125mmol/L，乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷等，補(bǔ)鈉。鈉＜120mmol/L，可用3%氯化鈉200ml靜脈點(diǎn)滴，1/d。低鎂血癥：低于0.6mmol/L應(yīng)補(bǔ)充氯化鎂1.0~1.5g口服，1/d，25%硫酸鎂5ml肌肉注射，2/d。10%硫酸鎂10ml靜滴。第116頁,共167頁，2024年2月25日，星期天水、電解質(zhì)失衡的治療

呼堿：治療原發(fā)病預(yù)防，單純性不需處理，必要時(shí)可氧氣間斷吸入。代酸：防治各種并發(fā)癥尤其是感染、肝腎綜合征和上消化道出血。嚴(yán)重代酸或呼酸合并代酸補(bǔ)充碳酸氫鈉。呼堿合并代堿：消除醫(yī)源性因素如合理應(yīng)用利尿劑、皮質(zhì)激素、慎用堿性藥物。精氨酸氯化鉀呼堿合并代堿和代酸：處理困難。如果pH值正常，只治療原發(fā)因素和糾正電解質(zhì)紊亂，不宜用酸性或堿性藥物。第117頁,共167頁，2024年2月25日，星期天ＣＨＤＦ(持續(xù)緩慢血液透析濾過)

+ＰＥ(血漿置換)55例慢性重型肝炎患者,其中并發(fā)低鉀血癥21例,低鈉血癥20例,低氯血癥27例,在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上加用日產(chǎn)ＫＭ-8800血漿交換儀并聯(lián)用ＪＵＮ-500血液透析濾過儀結(jié)果治療前后血清Ｋ+、Ｎａ+、Ｃｌ-水平有明顯差異(Ｐ<0.05),ＨＣＯ3-、Ｃａ++水平無明顯變化(Ｐ>0.05)結(jié)論ＣＨＤＦ+ＰＥ治療慢性重型肝炎可有效糾正電解質(zhì)紊亂,保持內(nèi)環(huán)境平衡第118頁,共167頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：急性肺水腫37%-60%

非心源性肺水腫（ARDS）肝肺綜合征

心血管病變：發(fā)生率＞70%

心臟肥大心室擴(kuò)張心包積液心肌壞死等急性胰腺炎發(fā)生率10%～50%

糖代謝紊亂：低血糖40%～50%（六）其他ＳＩＲＳ(全身性炎性反應(yīng)綜合征)發(fā)生率72%第119頁,共167頁，2024年2月25日，星期天肝肺綜合征發(fā)生機(jī)制：肺血管擴(kuò)張、動(dòng)脈血氧合功能障礙、低氧血癥表現(xiàn)：低氧血癥，X線多無異常，氧分壓降低是診斷的必要條件，低于6.7kPa治療：肺血管收縮劑，門靜脈降壓藥，前列腺素抑制劑，生長(zhǎng)抑制素，腎上腺皮質(zhì)激素第120頁,共167頁，2024年2月25日，星期天ARDS--非心源性肺水腫

發(fā)生機(jī)制與特點(diǎn)與急性左心衰無關(guān)與腦水腫發(fā)生密切相關(guān)，可能也是中樞性機(jī)制紫紺明顯，無心律異常和充血性心力衰竭表現(xiàn)

治療改善通氣，間歇正壓通氣利尿，白蛋白，促進(jìn)肺間質(zhì)水腫液吸收早期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，降低肺毛細(xì)血管通透性第121頁,共167頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療心律紊亂：心臟監(jiān)護(hù)儀糾正水電解質(zhì)酸堿失衡

常規(guī)抗心律失常藥高動(dòng)力循環(huán)的治療：晶、膠體液補(bǔ)充多巴胺、前列腺素E

心得安利尿劑加低鈉飲食奧曲肽腹腔放液第122頁,共167頁，2024年2月25日，星期天重型病毒性肝炎的治療綜合性治療措施營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生免疫調(diào)節(jié)胸腺肽、胸腺素α－1、新鮮血漿/血液含有補(bǔ)體和調(diào)理素等免疫活性物質(zhì)重要營(yíng)養(yǎng)支持作用抗病毒干擾素：暴發(fā)性肝炎主要由超敏反應(yīng)引起，應(yīng)用IFN不但無益，反而有害拉米夫定：取得一定療效預(yù)防和治療并發(fā)癥、合并癥人工肝支持治療肝移植第123頁,共167頁，2024年2月25日，星期天生存取決于：1.能否維持生命機(jī)能

2.盡早發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥

3.肝細(xì)胞壞死程度或肝功能損害的嚴(yán)重性

個(gè)體化治療維護(hù)各臟器功能防治各種并發(fā)癥治療第124頁,共167頁，2024年2月25日，星期天一般處理肝病監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）嚴(yán)格消毒隔離注意口腔和皮膚護(hù)理嚴(yán)格各種治療的無菌操作密切觀察病情：黃疸肝臟大小出入量腹水消長(zhǎng)定期檢查肝功Pa電解質(zhì)動(dòng)脈血?dú)庋悄I功第125頁,共167頁，2024年2月25日，星期天絕對(duì)臥床休息保證足夠的熱量（成人每天需2000Kcal以上）每日水的進(jìn)出量均保持在2500ml左右糖、脂肪、生長(zhǎng)激素白蛋白新鮮血漿支鏈氨基酸電解質(zhì)、維生素、微量元素飲食蛋白量：成人無HE100-120g/日第126頁,共167頁，2024年2月25日，星期天五、人工肝治療技術(shù)的應(yīng)用自1956年Sorrention首次提出了“人工肝”的概念,人工肝歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展已得到了長(zhǎng)足的發(fā)展第127頁,共167頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科綜合治療重型肝炎的死亡率達(dá)50％～80％合并Ⅳ期肝性腦病，死亡率達(dá)90％～95％人工肝支持系統(tǒng)清除肝衰竭所產(chǎn)生的各種有害物質(zhì)部分取代肝臟的代謝功能為肝臟再生爭(zhēng)取時(shí)間人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)－－目前的人工肝只能部分地取代肝臟功能，故又稱為人工肝支持系統(tǒng)(ArtificialLiverSupportSystem，ALSS）第128頁,共167頁，2024年2月25日，星期天目前我國(guó)人工肝技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀發(fā)展迅速，國(guó)內(nèi)已有630家醫(yī)院開展治療應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大多種方法聯(lián)合或序冠應(yīng)用持續(xù)性血液凈化技術(shù)的應(yīng)用對(duì)各種人工肝技術(shù)的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、治療時(shí)機(jī)、間隔和預(yù)后判斷的認(rèn)識(shí)加深人工肝治療的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化第129頁,共167頁，2024年2月25日，星期天人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)癥（1）重型病毒性肝炎：包括急性、亞急性重型和慢性重型原則上以早、中期，凝血酶原時(shí)間在17~40秒之間，血小板>5×109者為宜晚期重型肝炎和PT>40秒者也可進(jìn)行治療，但療效較差，且出血的并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重第130頁,共167頁，2024年2月25日，星期天其他原因引起的肝功能衰竭（包括藥物、毒物、手術(shù)、創(chuàng)傷、過敏等）晚期肝病肝移植的圍手術(shù)期治療各種原因引起的高膽紅素血癥（肝內(nèi)膽汁淤積、術(shù)后高膽紅素血癥等），內(nèi)科治療無效者人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)癥（2）第131頁,共167頁，2024年2月25日，星期天人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌癥有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況者高過敏體質(zhì)者循環(huán)功能衰竭者嚴(yán)重心臟疾患者第132頁,共167頁，2024年2月25日，星期天人工肝支持系統(tǒng)的分型分型技術(shù)功能I型（非生物型）血液透析／濾過、血液／血漿灌流、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)、血漿置換等

去除毒性物質(zhì)、補(bǔ)充生物活性物質(zhì)II型（生物型）交叉血液循環(huán)、肝灌流、體外含培養(yǎng)的外源性肝細(xì)胞生物反應(yīng)裝置組合而成

具有肝臟特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能III型（混合型）I型與II型混合組成兼有I、II型功能第133頁,共167頁，2024年2月25日，星期天非生物型人工肝血漿置換選擇性血漿置換血液/血漿灌流分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)

血液濾過血液透析連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(ＣＶＶＨＤＦ)緩慢持續(xù)血液透析濾過

第134頁,共167頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)患者病情選用不同方法伴有肝性腦病時(shí),選用血漿置換加血液灌流或MARS伴有腎功能衰竭時(shí),選用血漿置換加血液透析或