防范不良事件持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量

關(guān)于防范不良事件持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量美國(guó)調(diào)查報(bào)告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中醫(yī)師38%藥師11%護(hù)士38%但其他人發(fā)生的差錯(cuò)、事故中與護(hù)士有關(guān)2%全球關(guān)注病人安全第2頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天歐盟委員會(huì)指出每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯(cuò)誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題調(diào)查委員會(huì)報(bào)告每10個(gè)患者中就有一個(gè)患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%全球關(guān)注病人安全第3頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率2.9～16.6％

用藥錯(cuò)誤14.9～28.2%跌倒墜床20%

皮膚壓傷2.5～11.6％非計(jì)劃性拔管

1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%全球關(guān)注病人安全第4頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過(guò)至少一件不良事件每年幾千萬(wàn)患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金國(guó)外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過(guò)系統(tǒng)的介入加以避免全球關(guān)注病人安全第5頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天海恩法則（金字塔理論）事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。第6頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天海恩法則的警示：任何不安全事故都是可以預(yù)防的！對(duì)于工作現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患任何時(shí)候都不能疏忽！第7頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有人說(shuō)：是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，不犯錯(cuò)誤不是人，是天使的夢(mèng)想。我們不是天使，被稱(chēng)做白衣天使，所以我們只能努力防止錯(cuò)誤的發(fā)生。突破經(jīng)驗(yàn)性思維定勢(shì)

細(xì)節(jié)決定成敗

惰性

與生俱來(lái)的個(gè)性

克服它

因?yàn)橐馔鈺?huì)發(fā)生在我們疏忽的時(shí)候

憑感覺(jué)做事情

必將是異想天開(kāi)因此第8頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容護(hù)理不良事件的定義及分類(lèi)1護(hù)理不良事件的分級(jí)2護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護(hù)理不良事件發(fā)生的人員特點(diǎn)5護(hù)理不良事件報(bào)告激勵(lì)制度流程6護(hù)理不良事件的影響3護(hù)理不良事件防范措施7護(hù)理不良事件分享8第9頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、護(hù)理不良事件的定義及分類(lèi)不良事件定義：是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無(wú)法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不良事件來(lái)進(jìn)行表述。

不良事件分類(lèi)：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、壓瘡、誤吸或窒息、墜床、管路滑脫、燙傷、患者自殺及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。第10頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的分級(jí)

I級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能失實(shí)。第11頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的分級(jí)II級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。1、發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針，給患者增加痛苦者。2、發(fā)生Ⅱ度壓瘡。3、造成Ⅱ度燙傷。4、未執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，導(dǎo)致推遲手術(shù)尚未造成嚴(yán)重后果。5、執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)。6、各種管道引流不暢及各種非正常拔管。7、靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。8、未留取標(biāo)本，影響診斷治療。9、其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。第12頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的分級(jí)Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。1、標(biāo)本留取不及時(shí)，無(wú)正當(dāng)理由，尚未影響診斷治療。2、打錯(cuò)針，發(fā)錯(cuò)藥（一般藥物），尚未發(fā)生任何不良反應(yīng)，無(wú)不良后果。3、各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，尚未影響診斷。4、靜脈注射外滲外漏（一般藥物)，5cm<面積<10cm但未造成不良后果者。5、術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)，尚未影響診斷。第13頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的分級(jí)Ⅳ級(jí)事件(隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。第14頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良事件分類(lèi)1類(lèi)，不良治療：包括給藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、醫(yī)療感染暴發(fā)、手術(shù)身份部位識(shí)別錯(cuò)誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)；2類(lèi)，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良；3類(lèi)，醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭(zhēng)吵、身體攻擊、打架、暴力行為等；4類(lèi)，飲食、皮膚護(hù)理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷；5類(lèi)，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件：含身份識(shí)別錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、檢查或運(yùn)送中或后病情突變或出現(xiàn)意外；第15頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良事件分類(lèi)6類(lèi)，管道護(hù)理不良事件：含管道滑脫、病人自拔；7類(lèi)，職業(yè)暴露：含針刺傷、割傷；8類(lèi)，公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露；9類(lèi)，醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障、器械不符合無(wú)菌要求；10類(lèi)，供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未達(dá)要求、熱源試驗(yàn)陽(yáng)性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符。非以上所列內(nèi)容則注明是其他情況。第16頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生護(hù)理不良事件的影響延長(zhǎng)病人住院時(shí)間增加病人痛苦增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響醫(yī)院形象影響護(hù)理隊(duì)伍形象第17頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生的原因1、評(píng)估不足2、溝通不良3、疾病因素4、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：第18頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺7、個(gè)人自律性差8、醫(yī)囑錯(cuò)誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)第19頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗(yàn)不足5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格，獎(jiǎng)罰力度不夠

2、專(zhuān)業(yè)理論及技能水平低下4、護(hù)理安全意識(shí)缺乏6、護(hù)理人力資源配置不足，工作繁忙第20頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度執(zhí)行不到位

缺乏工作熱情缺乏自覺(jué)遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程

基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位

對(duì)不能自理病人過(guò)于依賴(lài)家屬（昏迷、癱瘓、骨折）

規(guī)章制度執(zhí)行不力（查對(duì)制度落實(shí)、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行）

病情觀察不仔細(xì)

對(duì)新藥種類(lèi)、配伍禁忌掌握不夠第21頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)不足

專(zhuān)業(yè)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，對(duì)培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒；經(jīng)驗(yàn)不足、工作無(wú)序、條理不清，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力缺乏。第22頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素安全防范意識(shí)不強(qiáng)

護(hù)士不了解“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在”，忽視醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)這一特殊的職業(yè)特征，不認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，對(duì)患者實(shí)施治療和護(hù)理時(shí)，沒(méi)有及時(shí)履行告知義務(wù)，忽視患者的知情同意權(quán)。不堅(jiān)持原則，盲目執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件不規(guī)范。護(hù)理記錄單上的記錄，在查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)未記，但確實(shí)做了，護(hù)理管理上就視為“記錄不全”。護(hù)理記錄單上的任何文字記錄都是重要的法律證據(jù)，不論什么原因造成的“記錄不全”，在法庭上就會(huì)因證據(jù)不足而敗訴，有理難辯。第23頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素管理人員素質(zhì)有待提高

不重視缺陷管理、管理制度不健全、對(duì)缺陷的出現(xiàn)缺乏客觀認(rèn)識(shí)

（多以經(jīng)驗(yàn)管理為主，缺乏護(hù)理安全的超前管理意識(shí)）易出問(wèn)題環(huán)節(jié)

①危險(xiǎn)時(shí)刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險(xiǎn)人員：新上崗、實(shí)習(xí)生（生活干擾大、生理周期）③危險(xiǎn)治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點(diǎn)滴④對(duì)新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時(shí)跟上（新業(yè)務(wù)、技術(shù))第24頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠

護(hù)士長(zhǎng)管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能?chē)?yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考評(píng)結(jié)果缺乏真實(shí)性。護(hù)士應(yīng)付檢查，日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位，敷衍了事，心存僥幸。病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌傷，缺少床擋躁動(dòng)患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致?tīng)C傷等，都是安全隱患。第25頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)際關(guān)系不協(xié)調(diào)

護(hù)理工作是一項(xiàng)群體性工作，具有廣泛的聯(lián)系性。如果護(hù)士之間關(guān)系不協(xié)調(diào)，在工作中不能互相配合，互相照應(yīng)，互相提醒，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全因素，及時(shí)彌補(bǔ)漏洞，易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。護(hù)士與醫(yī)生之間配合不好，醫(yī)囑不能準(zhǔn)確實(shí)施，病情變化不能及時(shí)反映，也易發(fā)生護(hù)理不良事件。第26頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天引發(fā)不良事件相關(guān)因素心身健康的影響

由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，加之目前多數(shù)醫(yī)院護(hù)士缺編，病人、醫(yī)生和醫(yī)院對(duì)護(hù)理期望值較高導(dǎo)致護(hù)士工作繁忙，思想壓力大，情緒易波動(dòng)，也易使護(hù)士產(chǎn)生消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第27頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)

46.27％發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi)；

52.54％發(fā)生在護(hù)士職稱(chēng)；

護(hù)士的評(píng)估和溝通能力

直接影響護(hù)理質(zhì)量。

第28頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天2014年度我院護(hù)理不良事件發(fā)生上報(bào)情況類(lèi)型

查對(duì)不嚴(yán)實(shí)習(xí)生帶教不嚴(yán)

交接班不仔細(xì)漏用、錯(cuò)用藥藥液外滲跌倒墜床其它總計(jì)第一季度7210211730第二季度8540201433第三季度132911825第四季度930030722小計(jì)2513798246110季度第29頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件報(bào)告及激勵(lì)制度一、報(bào)告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。二、護(hù)理不良事件上報(bào)程序：

1、一般不良事件（III、IV級(jí)事件）：立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24-48小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部。2、嚴(yán)重不良事件(I、II級(jí)事件)：當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部核實(shí)結(jié)果后上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)于6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》。第31頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天報(bào)告形式口頭報(bào)告：發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)，知情人員立即向護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。書(shū)面報(bào)告：知情人員書(shū)面填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，由護(hù)士長(zhǎng)審閱后上報(bào)護(hù)理部。第32頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天獎(jiǎng)罰機(jī)制

1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極并有效實(shí)施整改者給予100元獎(jiǎng)勵(lì)，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照?qǐng)?bào)告人的意愿對(duì)報(bào)告人行為給予保密。

2、對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以200-500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。

3、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予50-2000元處罰，由此引發(fā)的糾紛或事故按《醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故責(zé)任人處理辦法（試行）》處理。第33頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件上報(bào)流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認(rèn)真記錄患者搶救過(guò)程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。

不良事件發(fā)生立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)立即采取補(bǔ)救措施護(hù)理部Ⅰ、Ⅱ級(jí)6小時(shí)內(nèi)報(bào)告；Ⅲ、Ⅳ級(jí)24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)告，如情況緊急立即先口頭再書(shū)面報(bào)告減輕和消除不良事件造成的不良后果現(xiàn)場(chǎng)查看、處理完善和保管好相關(guān)的記錄和材料針對(duì)缺陷進(jìn)行流程及系統(tǒng)再造對(duì)不良事件提出處理意見(jiàn)上報(bào)護(hù)理部，討論、提出意見(jiàn)后返回科室進(jìn)行整改科室根據(jù)不良事件情況進(jìn)行原因分析，提出整改措施按性質(zhì)、情節(jié)輕重分別組織本科室甚至全院相關(guān)人員討論（一周內(nèi)）科室每月在護(hù)士會(huì)議上反饋處理結(jié)果科室組織相關(guān)質(zhì)控組成員進(jìn)行檢查，及時(shí)調(diào)整、完善各項(xiàng)制度第34頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何防范

護(hù)理不良事件

第35頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

2

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提高對(duì)高?；颊叩挠^察能力加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平第36頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)施人性化的護(hù)理管理第37頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑.樹(shù)立職業(yè)安全意識(shí)，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。第38頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平

主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)

嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程

重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)

強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核

定期組織理論、操作考試，以老帶新

難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成第39頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施提高對(duì)高?；颊叩挠^察能力：高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、新入院、老年、小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、活動(dòng)能力、意識(shí)狀況、視力聽(tīng)力、情緒、心理，對(duì)高危人群，增加巡視頻率第40頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類(lèi)職稱(chēng)，各層次護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。一依據(jù)患者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力量，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。二根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源第41頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施☆實(shí)施人性化的護(hù)理管理

以尊重人性為前提

杜絕刻板靈活運(yùn)用但不放任自流

發(fā)揮長(zhǎng)項(xiàng)發(fā)展個(gè)性但須執(zhí)行規(guī)范

注重培養(yǎng)注重信任注重責(zé)任第42頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天建立不良事件自愿上報(bào)激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變觀念改變手段健全機(jī)制鼓勵(lì)報(bào)告建立一套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全管理。第43頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天管理者轉(zhuǎn)變觀念“出錯(cuò)必罰”使部分錯(cuò)誤難以浮出水面報(bào)告多寡不代表科室安全的程度分析問(wèn)題是管理的重要工作護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念改變獨(dú)自修正錯(cuò)誤問(wèn)題的方法有義務(wù)說(shuō)出安全隱患或虛驚事件轉(zhuǎn)變觀念第44頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天布置工作同時(shí)強(qiáng)調(diào)安全特殊時(shí)間點(diǎn)加強(qiáng)提示夜班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動(dòng)制定與反復(fù)演練預(yù)案，總有一天可能遇到！教育與培訓(xùn)杜絕“說(shuō)起來(lái)重要、做起來(lái)次要、忙起來(lái)不要”第45頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天工作負(fù)荷大會(huì)增加違規(guī)的可能違規(guī)變成習(xí)慣，因?yàn)檫`規(guī)可以節(jié)省時(shí)間對(duì)違規(guī)行為視而不見(jiàn)，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患人們通常會(huì)低估違規(guī)的危險(xiǎn)，但事實(shí)上危險(xiǎn)比估計(jì)的要大墨菲法則：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生。對(duì)違規(guī)的認(rèn)識(shí)第46頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天加大質(zhì)控扣分力度同一科室反復(fù)出現(xiàn)同一質(zhì)量問(wèn)題，成倍扣分牢固樹(shù)立執(zhí)行法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)就是在執(zhí)法，就是履行法律職責(zé)糾正違規(guī)第47頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抓實(shí)六個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)確保護(hù)理安全關(guān)鍵核心制度

關(guān)鍵人員

關(guān)鍵病人

關(guān)鍵環(huán)節(jié)

關(guān)鍵時(shí)間

終末質(zhì)量管理

第48頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天保持良好心態(tài)

護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，不要把不良情緒帶到工作中去，以積極樂(lè)觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。第49頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)。自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒(méi)有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。第50頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天安全100-1=0樹(shù)立安全第一觀念第51頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生在外院護(hù)理不良事件案例分析第52頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良事件護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑“20%甘露醇125mlivdripbid”僅對(duì)1袋的有效期進(jìn)行了核對(duì)將未核對(duì)有效期的甘露醇為患者輸入巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)甘露醇過(guò)期案例一：靜脈輸入過(guò)期甘露醇第53頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第54頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第55頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例二

——用藥也“加餐”？

+1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑“強(qiáng)的松5ｍｇ口服ST”，值班護(hù)士查對(duì)并審核醫(yī)囑，通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士自備用藥中取強(qiáng)的松5ｍｇ（1片）并協(xié)助患者服藥，在執(zhí)行單、醫(yī)囑單上簽名。17：00，中心擺藥室發(fā)放強(qiáng)的松5ｍｇ，護(hù)士未歸還備用藥，而是放于擺藥車(chē)上。P班護(hù)士核對(duì)18：00口服藥時(shí)，看到擺藥車(chē)+1床強(qiáng)的松5ｍｇ的口服藥，遂給予患者服下，后返回至臨時(shí)醫(yī)囑單簽名時(shí)，發(fā)現(xiàn)該臨時(shí)醫(yī)囑已執(zhí)行并簽名。重復(fù)用藥，引發(fā)家屬不滿(mǎn)意。第56頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天第57頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例三---住院跌倒產(chǎn)婦于2011年1月8日晚上18時(shí)30分平產(chǎn)分娩，20時(shí)30分輪椅返回病房，囑盡早解小便。于23時(shí)，起床到衛(wèi)生間自解小便，從便器上站起時(shí)突感頭暈跌倒在地，致左臉顴骨處皮膚輕微擦傷。主訴：感臉頰部疼痛3分，無(wú)惡心、嘔吐，輕微頭暈，無(wú)頭痛。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對(duì)光反射靈敏，測(cè)P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，并用無(wú)菌紗布覆蓋，頭顱CT，密切觀察血壓、意識(shí)2小時(shí)?；颊呔茏鲱^顱CT，囑其安心臥床休息，小便暫用便盆，變更體位時(shí)動(dòng)作易緩慢，家屬加強(qiáng)陪護(hù)，如有惡心、嘔吐、頭痛癥狀及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。第58頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查經(jīng)過(guò)：當(dāng)班護(hù)士在產(chǎn)婦返回病房時(shí)曾經(jīng)詳細(xì)宣教：產(chǎn)后體虛，起床時(shí)家屬予以扶持，體位從低到高時(shí)可能頭暈，等適應(yīng)后再走路。產(chǎn)婦及家屬示理解，但未引起足夠重視，導(dǎo)致產(chǎn)婦從廁所出來(lái)時(shí)跌倒。事情發(fā)生時(shí)夜班護(hù)士正在巡視其他病房。第59頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素

跌倒病人因素家屬因素產(chǎn)后體虛產(chǎn)時(shí)消耗過(guò)大進(jìn)食過(guò)少臥床時(shí)間過(guò)久不夠重視未及時(shí)攙扶病房?jī)?nèi)無(wú)衛(wèi)生間光線(xiàn)不足地面潮濕主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)人員少宣教力度不夠第60頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天整改措施1、在心理上、精神上給予產(chǎn)婦和家屬支持和撫慰，讓他們認(rèn)識(shí)到因?yàn)楫a(chǎn)程中的消耗，產(chǎn)后普遍體虛，變更體位時(shí)容易頭暈跌倒，但并不是疾病表現(xiàn)，這樣一方面使其重視，另一方面消除其緊張情緒；2、加強(qiáng)護(hù)理人員健康宣教能力的培訓(xùn)；3、改造衛(wèi)生設(shè)施；4、強(qiáng)化護(hù)理安全服務(wù)意識(shí)，讓科內(nèi)所有護(hù)士對(duì)跌倒防范有足夠的重視，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。第61頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例四—猝死護(hù)理不良事件

實(shí)習(xí)護(hù)生在清晨測(cè)量血壓（電子血壓計(jì)）過(guò)程中結(jié)果顯示“E”，告知患者家屬，待患者清醒后再行測(cè)量。當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生為其他患者操作完成返回再行測(cè)量時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者面色不對(duì)，緊急通知帶教老師，當(dāng)老師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，患者生命體征消失，雖經(jīng)過(guò)全力搶救，仍沒(méi)能挽留患者生命。導(dǎo)致患者家屬投訴、索賠。第62頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天存在的問(wèn)題1、管理者角度。2、猝死應(yīng)急處理角度。

3、護(hù)理教學(xué)角度。

4、帶教能力角度。

5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。第63頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析1、管理者角度。

（1）實(shí)習(xí)生進(jìn)科是否對(duì)其進(jìn)行入科測(cè)驗(yàn)；（2）帶教老師是否有承擔(dān)教學(xué)的能力，經(jīng)過(guò)帶教培訓(xùn)，是否勝任護(hù)生帶教。（3）護(hù)理教學(xué)的規(guī)章、制度、流程是否健全，是否真正落到實(shí)處。（4）是否通過(guò)教學(xué)評(píng)估，對(duì)帶教老師的能力、責(zé)任進(jìn)行評(píng)價(jià)。（5）管理者是否對(duì)護(hù)理帶教進(jìn)行過(guò)認(rèn)真的檢查。第64頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析2、猝死應(yīng)急處理角度。

（1）是否建立健全應(yīng)急處理預(yù)案，進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)沒(méi)有。（2）是否對(duì)帶教老師、護(hù)生進(jìn)行過(guò)這方面的培訓(xùn)測(cè)試、實(shí)際演練、檢查落實(shí)，效果如何，是否做過(guò)評(píng)價(jià)。（3）各種搶救設(shè)施、物品是否能夠到位、應(yīng)急。第65頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析

3、護(hù)理教學(xué)角度。

（1）護(hù)生進(jìn)科后的評(píng)價(jià)是否落實(shí)，評(píng)價(jià)后對(duì)缺如的內(nèi)容是否進(jìn)行過(guò)充電。（2）本科室的教學(xué)能力和帶教老師是否得到充電。第66頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析4、帶教能力角度。

（1）帶教老師定期進(jìn)行評(píng)估、培訓(xùn)、檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，是否對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。（2）帶教老師是否對(duì)自己有一個(gè)準(zhǔn)確的評(píng)估，能否勝任護(hù)生帶教，能力欠缺的是否進(jìn)行及時(shí)的充電。第67頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因分析5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。第68頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)士核心能力培養(yǎng)護(hù)士核心能力是護(hù)理專(zhuān)業(yè)的焦點(diǎn)問(wèn)題，是護(hù)理質(zhì)量控制的中心問(wèn)題，它的重要性超過(guò)了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護(hù)士核心能力包括評(píng)估和干預(yù)、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能力和知識(shí)綜合能力。第69頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)

1、管理者：醫(yī)院、科室、教學(xué)秘書(shū)、帶教老師，在護(hù)生教學(xué)、帶教制度、流程、能力等方面，是否進(jìn)行過(guò)相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、檢查，崗位職責(zé)是否落實(shí)，如果不到位，做的不好，怎么辦？類(lèi)似的問(wèn)題還能再發(fā)生嗎？

2、實(shí)習(xí)護(hù)生：是否能夠認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、流程、考核，是否認(rèn)真參加想過(guò)的培訓(xùn)、考核，關(guān)鍵是能否落到實(shí)處！

3、帶教老師：能否認(rèn)真擔(dān)負(fù)帶教老師的職責(zé)，對(duì)護(hù)生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充電！第70頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例五——誰(shuí)漏了患者的藥？

2012年3月2日，12：30連班護(hù)士為患者更換液體，換上標(biāo)簽上有NS500ml、5-FU1000mg的液體靜脈滴注，約4小時(shí)后，當(dāng)另一護(hù)士準(zhǔn)備加下一組藥液時(shí)，發(fā)現(xiàn)5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，檢查發(fā)現(xiàn)正在滴注的液體標(biāo)簽做了③標(biāo)記，加藥者、核對(duì)者均未簽名，此時(shí)發(fā)現(xiàn)5-FU1000mg未加入液體，隨向患者及家屬道歉并有效溝通，取得諒解。第71頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件案例六——張冠李戴要不得2012年2月5日下午值班護(hù)士對(duì)06床與09床床位互換，僅將服藥單的床號(hào)更改至新床位，而口服藥袋未更改床號(hào)，2月6日晨，夜班護(hù)士將06床口服藥拜新同30mg發(fā)給09床錯(cuò)服。

第72頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑糖尿病病人——三餐前注射胰島素某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進(jìn)食的情況下，護(hù)士照常按時(shí)為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救，才轉(zhuǎn)危為安。第73頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑第74頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良事件—外用藥誤當(dāng)口服藥

患者于2014年08月02日在我院進(jìn)行手術(shù)治療，08月06日醫(yī)生開(kāi)黏膜消毒劑“苯扎氯銨溶液”予患者外用，苯扎氯銨溶液”新藥包裝像止咳藥，護(hù)士交待實(shí)習(xí)生發(fā)藥，實(shí)習(xí)生發(fā)藥時(shí)沒(méi)聽(tīng)清楚，也沒(méi)有再問(wèn)老師，當(dāng)口服藥發(fā)給病人，病人喝了一口，無(wú)特殊不適，后經(jīng)患者女兒發(fā)現(xiàn)，家屬提出異議，患者家屬要求：①院方給予賠禮道歉；②出具相關(guān)證明，證明以后如有不適經(jīng)鑒定是該藥引起的不適，由醫(yī)院負(fù)責(zé)；③免去相應(yīng)的住院費(fèi)用。經(jīng)調(diào)查，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，因交待實(shí)習(xí)生發(fā)藥不清楚，導(dǎo)致患者誤服藥液。

由于上述不足存在，我院在本次診療糾紛中負(fù)有全部責(zé)任。經(jīng)多次協(xié)調(diào)，予以經(jīng)濟(jì)賠償。第75頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良事件—更換過(guò)期藥品

患者入住我院，于12-2912：10給予更換輸液復(fù)方氨基酸溶液，12：30患者家屬發(fā)現(xiàn)該復(fù)方氨基酸溶液有效期已過(guò)（有效期為2011.6.12-2013.6.12），當(dāng)即通知責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士立即給予停止輸液，更換輸液器及藥液，測(cè)量生命體征，病情無(wú)變化，通知護(hù)士長(zhǎng)及科主任，護(hù)士長(zhǎng)立即到病房向家屬解釋溝通，但病人及家屬仍表示不滿(mǎn)，覺(jué)得輸入該過(guò)期藥液會(huì)對(duì)患者病情有影響，并將藥液封存，要求處理。經(jīng)多次協(xié)商，予以經(jīng)濟(jì)賠償。第76頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良事件—用錯(cuò)藥

醫(yī)囑予以5%GS250ml+10%NacL7ml+10%KCL4ml靜脈滴注，治療護(hù)士將5%GS250ml水貼在5%GS100ml水上，擺藥護(hù)士、加藥護(hù)士、更換補(bǔ)液實(shí)習(xí)護(hù)士均未查對(duì)出藥液錯(cuò)誤，導(dǎo)致給病人更換了錯(cuò)誤的補(bǔ)液。第77頁(yè),共87頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生在我們身邊的護(hù)理不良