第三章 外科病人的體液失調 (2)課件

第三章

外科病人的體液失調

（水、電解質、酸堿代謝平衡與失調）《外科學》成都中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院侯朝銘

副教授副主任醫(yī)師第三章外科病人的體液失調(2)生命的源泉!第三章外科病人的體液失調(2)（掌握）（理解）（了解）學習目標脫水、鉀失調酸堿失調緒論體液的調節(jié)本章的學習目標第三章外科病人的體液失調(2)第一節(jié)

概述《外科學》成都中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院侯朝銘

副教授副主任醫(yī)師第三章外科病人的體液失調(2)

兩個十八歲的男學生，因為探險準備不足，被困在山洞中，而他們帶的干糧僅能維持一天，確在第七天被發(fā)現(xiàn)時仍然存活……這是一個真實的故事！第三章外科病人的體液失調(2)一、水在體內的含量與分布

1.男性：60％、女性：55％、新生兒：80％2.體液60％細胞外液:20％細胞內液:40％

組織間液15％血漿5％【體液的正常代謝與調節(jié)】第三章外科病人的體液失調(2)二、體液中主要電解質含量（mmol/L）血漿間質液細胞內液陽離子Na+

14214510

K+44.1159Ca++2.52.4<1Mg++114

總計149.5152.5209陰離子Cl-

1041173

HCO3-2427.17

蛋白質14<0.145

其它7.58.4154總計149.5152.5209【體液的正常代謝與調節(jié)】第三章外科病人的體液失調(2)三、滲透壓

1.滲透壓是溶劑中的溶質微粒對水的吸引力，其大小與溶質微粒的數(shù)量有關，與溶質微粒的大小無關，晶體滲透壓為主，膠體滲透壓為輔。

2.晶體滲透壓：由鉀、鈉、葡萄糖、尿素氮等晶體所產生的滲透壓，與水在細胞內外的轉移有關。

3.膠體滲透壓：由血漿蛋白等膠體所產生的滲透壓，與水在血管內外的轉移有關?！倔w液的正常代謝與調節(jié)】第三章外科病人的體液失調(2)三、滲透壓

4.血漿晶體滲透壓(mmol/L)

=2(Na++K+)+葡萄糖+尿素氮(mmol/L)≈2Na+

+10（晶體滲透壓∝Na）正常值：280-300mmol/L

5.血漿膠體滲透壓(mmHg)

=白蛋白*5.54+球蛋白*1.43(g/dl)

正常值：25-27mmHg【體液的正常代謝與調節(jié)】第三章外科病人的體液失調(2)四、水的生理功能

1.調節(jié)體溫：水比熱大，蓄熱量大，可防止體內化學反應產生的熱使體溫過度升高，通過出汗將熱散發(fā)。

2.溶解作用：水是良好的溶劑，體內很多化學反應需在水中進行。

3.運輸作用：水的流動性很大，可運輸營養(yǎng)物質到細胞，同時將細胞代謝產物運出。

4.潤滑作用：胸腔、腹腔、關節(jié)腔內的水，可起到潤滑作用?！倔w液的正常代謝與調節(jié)】第三章外科病人的體液失調(2)五、水與電解質的攝入與排出入量出量飲水1000～1500ml尿量

1000～1500ml

食物含水700ml糞便100±

ml

內生水300±

ml皮膚

500±m(xù)l呼吸

400±m(xù)l

總計

2000～2500ml2000～2500ml

鈉5～10克尿4.5～9克

鉀3～4克尿3～4克皮膚、糞便少許【體液的正常代謝與調節(jié)】第三章外科病人的體液失調(2)六、體液的調節(jié)

1.一般先通過下丘腦---垂體后葉---ADH調節(jié)滲透壓：

2.然后，通過腎素---血管緊張素---醛固酮系統(tǒng)調節(jié)血容量：

3.但是，當血容量嚴重不足時，機體將以犧牲滲透壓為代價，首先動用醛固酮系統(tǒng)維持血容量！【體液的正常代謝與調節(jié)】第三章外科病人的體液失調(2)第二節(jié)

體液代謝的失調成都中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院

侯朝銘副教授副主任醫(yī)師《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)

表現(xiàn)容量失調、濃度失調、成分失調。一、水代謝紊亂：高滲性脫水(Na+↑)：原發(fā)性

1.脫水等滲性脫水：混合性、急性低滲性脫水(Na+↓)：繼發(fā)性、慢性

2.水過多（水中毒）二、電解質紊亂：高鉀血癥、低鉀血癥；高鈣血癥、低鈣血癥等；【分類】第三章外科病人的體液失調(2)高滲性脫水《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)【概念】

失水多于失鈉；血清鈉離子濃度大于150mmol/L；細胞外液呈高滲狀態(tài)。第三章外科病人的體液失調(2)【病因】一、水攝入不足：二、水丟失過多

1.高熱；

2.出汗；

3.燒傷暴露療法；

4.利尿等。第三章外科病人的體液失調(2)【病理生理】一、細胞外液滲透壓升高，口渴中樞興奮；二、細胞外液滲透壓升高，ADH↑→→水重吸收↑→→尿量減少；三、細胞內水→→細胞外：

1.相對穩(wěn)定的血液循環(huán)；

2.腦細胞的脫水：神經和精神的癥狀。第三章外科病人的體液失調(2)

一、輕度

1.失水相當于體重的2～4%；

2.口渴：最早的、主要的、典型的、唯一的癥狀。二、中度

1.失水相當于體重的4～6％；

2.極度口渴，唇舌干燥，眼眶凹陷，皮膚彈性差，尿少。三、重度

1.失水相當于體重的>6-7%：

2.中度的表現(xiàn)+煩躁，躁狂，幻覺，譫妄，昏迷?！九R床表現(xiàn)】第三章外科病人的體液失調(2)一、病史：二、臨床表現(xiàn)：三、輔助檢查：

1.尿比重↑；

2.血鈉>150mmol/L，滲透壓>310mosmol/L3.血液濃縮：HCT（血細胞比容）↑、

RBC↑、WBC↑、PLT↑、HGB（Hb）↑。

(紅細胞體積減小)?！驹\斷】第三章外科病人的體液失調(2)一、去除病因：脫水是癥不是??！二、補充水分（已失量）：口服、靜脈

1.補什么：5％葡萄糖注射液（5％GS）

0.45％氯化鈉注射液（0.45％NS）

2.補多少：（以下公式均可）①補水量(ml)=血Na+升高值×體重(kg)×4(先給1/2至2/3)②補水量(ml)=體重(kg)×失水的比例（%）

(先給1/2至2/3)【治療原則】第三章外科病人的體液失調(2)三、外科補液：

1.日需量：生理需要量；基礎需要量①水：2000~2500ml（5%GS1500-2000ml）②NaCl：4~6g0.9%NS500ml，（4.5g）③KCl：3~4g10%KCl30~40ml2.已失量:已喪失量,如前計算所得；

3.日失量:繼續(xù)喪失量：

如果出汗500ml，則補5%GS500ml?！局委熢瓌t】第三章外科病人的體液失調(2)低滲性脫水《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)【概念】

失水少于失鈉；血清鈉離子濃度小于135mmol/L；細胞外液呈低滲狀態(tài)。第三章外科病人的體液失調(2)一、消化液持續(xù)性（長期）丟失；二、大創(chuàng)面的慢性滲液；三、排鈉利尿劑:腎排出Na+過多；四、補液時電解質攝入不足：補水未補鹽?！静∫颉康谌峦饪撇∪说捏w液失調(2)一、細胞外液滲透壓下降，ADH↓→尿多→血容量↓二、醛固酮↑→→

Na+重吸收↑三、細胞外水→→細胞內【病理生理】→→血容量不足→→血液循環(huán)不穩(wěn)定→→低鈉性休克！第三章外科病人的體液失調(2)一、輕度：

1.血鈉130～135mmol/L；

2.缺Na+0.5g/kg體重；

3.疲乏、頭暈、手足麻木。尿Na+減少。

二、中度：

1.血鈉120～130mmol/L；

2.缺Na+0.5～0.75g/kg體重；

3.輕度癥狀+惡心、嘔吐，脈搏細數(shù)、血壓不穩(wěn)、淺靜脈萎陷、視力模糊，站立性暈倒，尿少，尿中Na+、Cl-極少?！九R床表現(xiàn)】Na+神經肌肉的應激性

∝

Mg++休克！第三章外科病人的體液失調(2)三、重度：

1.血鈉<120mmol/L，

2.缺Na+0.75～1.25g/kg體重；

3.神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，木僵，昏迷。常發(fā)生休克。【臨床表現(xiàn)】第三章外科病人的體液失調(2)一、病史二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查

1.血鈉<135mmol/L，滲透壓<

290mmol/L2.尿Na+、Cl-↓，尿比重<1.010；

3.血液濃縮：HCT（血細胞比容）↑、

RBC↑、WBC↑、PLT↑、HGB（Hb）↑?！驹\斷】第三章外科病人的體液失調(2)一、去除病因二、補液（補鈉）：

1.補什么：⑴輕、中度：等滲鹽水（容量）⑵重度：①高滲鹽水:3～5%NaCL200-300ml②等滲鹽水?！局委熢瓌t】擴充血容量！第三章外科病人的體液失調(2)二、補液（補鈉）：

2.補多少：⑴補鈉量(mmol)=血Na+下降值×體重(kg)×0.6(先給一半，1gNaCl=17mmolNa+)⑵補鈉量(mmol)=體重(kg)×失鈉量【治療原則】第三章外科病人的體液失調(2)三、外科補液：

1.日需量：生理需要量；基礎需要量①水：2000~2500ml（5%GS1500-2000ml）②NaCl：4~6g0.9%NS500ml，（4.5g）③KCl：3~4g10%KCl30~40ml2.已失量：如前計算

3.日失量：如果腹瀉500ml，則補0.9%NS500ml?！局委熢瓌t】第三章外科病人的體液失調(2)等滲性脫水《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)【概念】

失水和失鈉成等比例；血清鈉離子濃度在正常范圍（135-150mmol/L）；細胞外液呈等滲狀態(tài)；這是外科最常見的脫水類型。第三章外科病人的體液失調(2)一、消化液急性喪失：二、體液丟失在第三間隙：（腹腔、腸腔、軟組織）【病因】第三章外科病人的體液失調(2)

細胞外液↓↓→→血容量↓

↓

↓水、鈉重吸收↑

←←醛固酮分泌↑【病理生理】第三章外科病人的體液失調(2)一、輕

1.當容量丟失相當于體重的2～4%；

2.乏力、神差、惡心、厭食、少尿、皮膚彈性差、干燥。二、中

1.當容量丟失相當于體重的4～6%；

2.血容量不足癥狀。三、重

1.當容量丟失大于體重的6～7%以上；

2.代謝性酸中毒?！九R床表現(xiàn)】第三章外科病人的體液失調(2)一、病史二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查

1.血鈉135～150mmol/L（正常范圍），滲透壓290～310mmol/L（正常范圍）；

2.血液濃縮：HCT（血細胞比容）↑、

RBC↑、WBC↑、PLT↑、HGB（Hb）↑?！驹\斷】第三章外科病人的體液失調(2)一、去除病因二、補液：

1.補什么：等滲鹽水（容量）

2.補多少：補液量(L)=喪失體重的百分比×體重(kg)

（先給一半，根據CVP、BP、P、尿量調整）

【治療原則】第三章外科病人的體液失調(2)三、外科補液：

1.日需量：生理需要量；基礎需要量①水：2000～2500ml（5%GS1500～2000ml）②NaCl：4～6g0.9%NS500ml，（4.5g）③KCl：3～4g10%KCl30～40ml2.已失量：已喪失量：如前計算

3.日失量：繼續(xù)喪失量：如果胃腸減壓液1500ml,則補0.9%NS1500ml?！局委熢瓌t】第三章外科病人的體液失調(2)血鉀異?！锻饪茖W》1.體內鉀98%在細胞內，溶血、大手術、嚴重創(chuàng)傷（擠壓傷∽急性腎功能衰竭）后2～天不補鉀鹽，不會發(fā)生低鉀血癥。

2.體內鉀2%在細胞外，約60mmol，血清鉀3.5～5.5mmol/L。

3.每天進入體內40～80mmol/L；排出60mmol，腎臟排出80%以上，血鉀異常的原因：進入、排出、分布的異常。第三章外科病人的體液失調(2)低鉀血癥《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)

血清鉀離子濃度小于3.5mmol/L，引起以肌細胞功能障礙為主的病癥。【概念】第三章外科病人的體液失調(2)一、攝入不足：

1.長期進食不足；

2.補液未補鉀（TPN）。二、排出過多

1.長期利尿；

2.持續(xù)消化液丟失。三、分布異常

1.糖尿病病人用胰島素；

2.代謝性堿中毒。【病因】第三章外科病人的體液失調(2)一、神經肌肉興奮性↓：

1.最早的臨床表現(xiàn)是肌無力；

2.軟弱無力，吞咽困難，腱反射↓，淡漠嗜睡。二、消化道癥狀：

口苦，腹脹，惡心，嘔吐，腸麻痹。三、心臟：節(jié)律異常和傳導異常，早搏（室早）、室顫；四、低K+性堿中毒（反常性酸性尿）?！九R床表現(xiàn)】Na+·K+神經肌肉的應激性

∝

Mg++·

Ca++第三章外科病人的體液失調(2)一、病史及臨床表現(xiàn)二、血K+<3.5mmol/L三、ECG改變：

1.早期表現(xiàn)：T波低平；

2.典型表現(xiàn)：U波的出現(xiàn)。S-T段降低QT間期延長正常U波出現(xiàn)U【診斷】

T

T

T第三章外科病人的體液失調(2)一、去除病因二、補鉀鹽：

1.能口服則口服！-----安全！

2.口服：6～8g/日。

【治療原則】第三章外科病人的體液失調(2)三、靜脈補鉀的原則（注意事項；護理措施）

1.只能靜脈點滴，嚴禁靜脈推注！

2.每天總量小于3～6g；

3.輸注濃度<40mmol/L(0.3%；3‰)4.輸注速度<20mmol/h（<80d/min）

5.見尿補鉀:①成人:尿量＞40ml/h;②小兒:見尿。

6.監(jiān)測：①每小時測P、R、BP、尿量；②必要時監(jiān)測電解質和動態(tài)心電；③P(HR)↓是血鉀升高的標志!【治療原則】第三章外科病人的體液失調(2)高鉀血癥《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)血清鉀離子濃度大于5.5mmol/L?！靖拍睢?/p>

這是一種在短時間內可以危及病人生命的體液失衡！第三章外科病人的體液失調(2)一、攝入過多：

1.補充過多過快；

2.大量輸庫血。二、排出障礙

1.保鉀利尿劑；

2.腎功能不全。三、分布異常

1.組織損傷;2.酸中毒?！静∫颉康谌峦饪撇∪说捏w液失調(2)一、一般無特殊表現(xiàn)；二、肢端感覺異常；三、微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、冷、發(fā)紺；四、心肌興奮性↓：心跳緩慢、不齊、停搏?！九R床表現(xiàn)】第三章外科病人的體液失調(2)一、病史二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查

1.血K+>5.5mmol/L；

2.ECG改變：T高尖，QT延長，QRS增寬，PR延長

TQRS間期延長正常T波高尖QT間期延長【診斷】

T第三章外科病人的體液失調(2)一、預防為主二、停止補K+三、對抗高K+心臟毒性：Ca++，抗心律失常

10%葡萄糖酸鈣注射液20ml靜脈推注，緩！四、降低血K+

1.葡萄糖+胰島素，堿性藥物，K+→細胞內

2.利尿、補液

3.結腸透析、離子交換樹脂、山梨醇口服或保留灌腸

4.腹透、血透?！局委煛康谌峦饪撇∪说捏w液失調(2)第三節(jié)

酸堿代謝平衡與失調成都中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院

侯朝銘副教授副主任醫(yī)師《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)一、酸：凡在水中能釋放出H+的物質稱為酸；二、堿：能與H+結合的物質稱為堿；酸給出質子后變成堿、而堿接受質子后變成酸。

HClH++Cl-H++HCO3-H2CO3【基本概念】第三章外科病人的體液失調(2)一、肺的呼吸H++HCO3-=

H2CO3=H2O+CO2↑【調節(jié)酸堿平衡的三個途徑】第三章外科病人的體液失調(2)二、血液的緩沖系統(tǒng)

1.緩沖對:由一弱酸及其鹽組成，遇強酸緩沖為弱酸、遇強堿緩沖為弱酸鹽。

⑴碳酸---碳酸氫鈉(NaHCO3/H2CO3)

⑵磷酸二氫鈉---磷酸氫二鈉(Na2HPO4/NaH2PO4)

⑶血漿蛋白酸---血漿蛋白根

(Pr-/HPr)

⑷血紅蛋白

(Hb/HHb)HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3(H2O+CO2)NaOH+H2CO3NaHCO3+H2O【調節(jié)酸堿平衡的三個途徑】第三章外科病人的體液失調(2)二、血液的緩沖系統(tǒng)

2.正常人體通過一系列的調節(jié)作用，使體液的酸堿度總是保持在一個相當穩(wěn)定的范圍內，即在pH=7.35-7.45之間的能力。

根據酸堿平衡公式(Hnderson-Hasselbach方程式)，正常動脈血中：

HCO3-24pH=6.1+log=6.1+log(0.03×PaCO2)0.03×4020=6.1+log=7.401【調節(jié)酸堿平衡的三個途徑】第三章外科病人的體液失調(2)3.酸堿平衡紊亂減少→代謝性酸中毒

增多→代謝性堿中毒HCO3-↓、pH↓HCO3-↑、pH↑PCO2代償性↓

PCO2代償性↑

pH=pK+log

增多→呼吸性酸中毒

減少→呼吸性堿中毒PCO2↑、pH↓PCO2↓、pH↑HCO3-代償性↑HCO3-

代償性↓HCO3-

H2CO3【調節(jié)酸堿平衡的三個途徑】第三章外科病人的體液失調(2)三、腎臟對酸堿平衡的調節(jié)腎臟排出H+及重吸收HCO3-H2OH2CO3CO2

HCO3-+H+NaHCO3HCO2-+Na+H2OCO2NaHCO3

NaHCO3Na++HCO3-H++HCO3-CO2+H2O

血液腎小管細胞腎小球過濾液【調節(jié)酸堿平衡的三個途徑】第三章外科病人的體液失調(2)腎臟排出磷酸鹽H2OH2CO3CO2

HCO3-+H+NaHCO3HCO2-+Na+H2OCO2NaHCO3Na2HPO4Na++

NaHPO4--H++NaHPO4--

NaH2PO4

血液腎小管細胞腎小球過濾液【調節(jié)酸堿平衡的三個途徑】三、腎臟對酸堿平衡的調節(jié)第三章外科病人的體液失調(2)腎臟分泌氨H2OH2CO3CO2

HCO3-+H+