骨科病歷書寫規(guī)范

骨科病歷書寫規(guī)范一概述定義：病歷，是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。

病歷的重要性：◆

病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；◆

涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；◆

可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；◆

可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。

病歷書寫的種類：1.住院期間的病歷包括：住院病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。2.門診病歷（包括急診病歷）

二病歷書寫的基本要求嚴肅認真、客觀如實系統(tǒng)完整、條理清楚語言規(guī)范、描述準確字跡清晰、切忌涂改

三完整病歷的格式（一）—住院病歷（1）一般資料姓名、性別年齡、婚姻民族、職業(yè)籍貫、住址入院時間、記錄日期病史敘述者、可靠程度

（2）病史包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。（3）全身體格檢查包括：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。

（4）影像學(xué)檢查、實驗室及其他檢查X線、CT、MRI等，是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段。三大常規(guī)的檢查，一般要求病人入院后24小時內(nèi)完成。

（5）診斷依據(jù)將病史、體格檢查、實驗室檢查及其它檢查主要資料摘要綜合

（6）鑒別診斷臨床上，疾病千變?nèi)f化，癥狀表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，需排除其他疾病的可能的診斷。

（7）初步診斷

（8）診療計劃例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結(jié)合診療方案：1.骨科常規(guī)護理，防褥護理

2.完善入院各項檢查

（血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、生化全項、肝炎標志物、心電圖、X線、CT)

3.治療：無明顯移位外展嵌插骨折，持續(xù)骨牽引6～8周，保持患肢外展中立位。內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，3～7

日后行手術(shù)治療。

4.手術(shù)方法

①年齡較輕或基底骨折者，常用3枚加壓空心螺紋釘固定。②65歲以上病人的股骨頭下骨折或經(jīng)頸骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，如全身情況許可，可行人工股骨頭假體置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

5.骨折三期辯證用藥：（一）初期

1～2周

治法：活血化瘀、理氣止痛

方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。

（二）中期

3～6周

治法：接骨續(xù)筋，和營通絡(luò)。

方藥：桃紅四物湯，接骨丹，五靈丹等。

（三）后期

7周以后

治法：宜補氣養(yǎng)血，補益肝腎。

方藥：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等。完整病歷的格式（二）—住院記錄入院記錄內(nèi)容同住院病歷,但重點更突出、更簡要

病程記錄真實、客觀的記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過

會診記錄包括會診醫(yī)師對病人病史、體征的補充，對診斷、進一步檢查及診療的意見

轉(zhuǎn)科記錄病人住院期間出現(xiàn)其它科情況，經(jīng)有關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄

出院記錄

死亡記錄

四骨科病歷需特殊記錄的要點病史方面1.起病

起病時日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過情況。2.外傷史

受傷時間、原因、場所及詳細經(jīng)過。受傷時姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無傷口。交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過。戰(zhàn)傷,應(yīng)了解當時情況及致傷武器。3.癥狀

如：疼痛（起因、部位、程度、持續(xù)時間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。4.過去史如：外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，長期接受藥物治療史（尤其是激素類藥物）、藥物反應(yīng)、過敏、出血傾向等。5.個人史

如：職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。6.家族史

如：家族成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。

體格檢查方面1.視診

◆

患肢姿式、步態(tài)，有無跛行，是否扶拐等?！?/p>

患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等?！?/p>

頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形?！?/p>

注意有無腫、塊肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運情況。2.觸診

◆

檢查壓痛部位、程度、范圍。◆

患部有無異?；顒踊虍惓８杏X，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。◆

有無腫塊，其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標志是否正常。3.叩診◆有無縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。聽診

◆

關(guān)節(jié)活動時有無異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。專科特殊檢查測量1.測量肢體長度

如：上肢長度、下肢長度2.測量肢體周徑

選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面;測量健側(cè)對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比；肢體軸線測量關(guān)節(jié)活動度測量神經(jīng)系統(tǒng)檢查

◆

排查周圍神經(jīng)損傷

（1）頸部檢查例如：◆

頸椎活動的檢查◆

分離試驗◆

頸椎間孔擠壓試驗◆

臂叢神經(jīng)牽拉試驗（2）腰背部檢查例如：◆

直腿抬高試驗◆

拾物試驗◆

仰臥挺腹試驗◆

背伸試驗（3）肩關(guān)節(jié)檢查例如：搭肩試驗（Dugas征）、肱二頭肌抗阻力試驗、疼痛弧試驗、崗上肌腱斷裂試驗等。（4）肘關(guān)節(jié)檢查

例如：腕伸肌緊張試驗（Mill征）、叩診試驗、肘后三角與Hueter線（5）腕和手部例如：握拳試驗、腕三角軟骨擠壓試驗、舟狀骨叩擊試驗、指淺屈肌試驗、指深屈肌試驗等。（6）骨盆檢查例如：◆

骨盆擠壓試驗◆

骨盆分離試驗◆

骨盆縱向擠壓試驗◆

屈膝屈髖試驗◆

髖外展外旋試驗◆

梨狀肌緊張試驗（7）髖關(guān)節(jié)檢查例如：◆

髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗◆

髖關(guān)節(jié)過伸試驗◆

“望遠鏡”試驗◆

蛙式試驗◆

下肢短縮試驗（8）膝關(guān)節(jié)檢查例如：◆

回旋擠壓試驗◆

擠壓研磨試驗◆

抽屜試驗◆

側(cè)方擠壓試驗◆

浮髕試驗（9）踝關(guān)節(jié)檢查例如：◆

踝關(guān)節(jié)背伸試驗◆

伸踝試驗

手術(shù)（一）術(shù)前小結(jié)

內(nèi)容包括：1.術(shù)前診斷及斷依據(jù)主要病史、檢查

2.手術(shù)適應(yīng)癥,指征

3.術(shù)前準備情況：病人的準備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準備

4.擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計

5.麻醉的選擇

6.對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防治措施。

（二）術(shù)前討論要求:1.經(jīng)治醫(yī)生首先報告患者主要病史、體檢、化驗及特殊檢查的重要發(fā)現(xiàn)，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的問題，提出預(yù)防和應(yīng)采取的措施。2.上級醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)對手術(shù)的意見。并向家屬說明手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和意外。

3.記錄家屬對手術(shù)的態(tài)度。4.所有發(fā)言者，其姓名前空兩個字，發(fā)言內(nèi)容接姓名之后空一個字書寫，不另起一行。5.主持者根據(jù)討論結(jié)果，做出小結(jié)并決定是否手術(shù)及術(shù)者人選。

（三）手術(shù)記錄內(nèi)容包括:1.一般項目

患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號

2.手術(shù)日期及時間

3.手術(shù)前診斷

4.手術(shù)名稱

5.手術(shù)后診斷

6.參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員

7.麻醉方法和麻醉人員

8.麻醉前用藥及術(shù)中用藥

（四）術(shù)后記錄要求參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成。內(nèi)容包括：1.手術(shù)時間

2.術(shù)中診斷

3.麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過

4.術(shù)后處理措施

5.術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等

五骨科病歷書寫中易見的失誤1.采集病史時的失誤（一）猜測誘導(dǎo)式的詢問

例如：醫(yī)生問病人或家屬“當時情況是不是這樣..."（二）簡單膚淺不深入例如：忽視重要細節(jié)：在所受暴力較輕微的情況下發(fā)生骨折，應(yīng)仔細詢問病史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。（三）未調(diào)查曾接受何種治療例如：開放性骨折是否用過破傷風(fēng)抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回納，神經(jīng)血管有否損傷和手術(shù)治療，有否用過止血帶等。

2.診斷思維或診斷心理失誤（一）主觀型思維主觀型思維的突出特點是脫離實際，對復(fù)雜的臨床癥狀和體征總以自認為正確的理由判斷，結(jié)果導(dǎo)致診斷上的失誤。例如：骨盆骨折，由X線分析僅僅是骨折和脫位，但骨盆骨折所發(fā)生的并發(fā)癥有時比骨折本身嚴重得多。

（二）片面型思維片面思維是對事物缺乏全面分析的思維方法,對疾病的診斷以偏概全，如瞎子摸象，將局部認為整體。例如：脛骨髁骨折，應(yīng)研究其受傷暴力的性質(zhì)和程度，檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶、十字韌帶、髕韌帶、半月板、等有否損傷，動脈有否損傷，股骨有否骨折，髖關(guān)節(jié)有否脫位，并排除全身其它部位有否多發(fā)傷。

（三）經(jīng)驗型思維經(jīng)驗型思維是僅依靠醫(yī)生本人狹隘的經(jīng)驗來判斷病情或診斷疾病，但隨著時代進步，某些過去曾是正確的經(jīng)驗，現(xiàn)在不一定是完全正確的。

（四）從眾心理和求全心理從眾心理是在診斷疾病時不發(fā)揮主觀能動性，人云亦云，隨大流。應(yīng)自己獨立思考，大膽懷疑、仔細求證。

（五）認為診斷開始就表示診斷結(jié)束治療的開始，并不意味著診斷的結(jié)束，相反，是診斷正被驗證、探索、修正和補充的過程。治療中，要善于發(fā)現(xiàn)曾被掩蓋了的癥狀和體征，及時修正、補充診斷。

3.專科檢查中的失誤（一）檢查不全面、不系統(tǒng)臨床上，造成誤診的原因主要有未想到、不認識、未查到，必須提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。

（二）依賴X線片、CT或MRI檢查可借助上述檢查來確定骨折或病變部位、范圍、形式及性質(zhì)，但需緊密結(jié)合病史和臨床檢查。

（三）不熟悉典型體征和特殊檢查

（四）未掌握病理解剖及病理生理特征

4.遺漏骨折的合并傷（一）不重視合并傷例如：肱骨髁上骨折合并肱動脈損傷，不及時處理，會導(dǎo)致截肢的嚴重后果

（二）檢查觀察不細致骨折后肢體所產(chǎn)生的病理變化并不是立即都表現(xiàn)出來，它是一個漸進的、動態(tài)發(fā)展過程，需密切觀察。

（三）解剖基礎(chǔ)知識未充分掌握解剖基礎(chǔ)知識是骨科醫(yī)生的基本功，熟悉解剖使我們對好多骨折的合并傷有更清醒的認識。

5.病歷記載不真實例如：◆

未作某種檢查隨意填寫檢查數(shù)據(jù)；◆

日常病程記錄憑想象和推測記錄病情發(fā)展變化;

6.病歷記錄不及時——應(yīng)當在法定時間內(nèi)記載病歷例如：◆

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成◆

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成◆

病重患者，至少2天記錄一次病程記錄◆

病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄◆

搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記◆

手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成

7.電子病歷一味復(fù)制，導(dǎo)致各類失誤例如：◆

將其它患者病歷復(fù)制作為模板，但未統(tǒng)一修改姓名、性別、年齡、入院時間、個◆

人史等情況，使同一份病歷中患者資料前后不符◆

連續(xù)多天多次病程記錄雷同◆

體格檢查套用正常體檢模板，內(nèi)容與病人實際情況不符◆

術(shù)