透析患者殘余腎功能喪失原因及對策

關于透析患者殘余腎功能喪失原因及對策定義定義：殘余腎功能（residualrenalfunction，RRF）是指腎臟組織受損后健存腎單位的殘留功能，包括清除毒素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡以及多種內(nèi)分泌功能。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天意義RRF的存在有利于機體排泄和降解某些中、小分子物質(zhì)；維持機體水鹽平衡；能產(chǎn)生一定量的促紅細胞生成素及活性維生素D，促進造血和維持鈣、磷平衡，改善患者貧血與營養(yǎng)狀態(tài)，預防和延緩血管鈣化，避免腎性骨病等并發(fā)癥的提早出現(xiàn)?，F(xiàn)有研究資料顯示，RRF的存在與透析患者的存活率及生活質(zhì)量密切相關。ADEMEX研究顯示增加腹膜小分子溶質(zhì)的清除對延長患者生存時間并無影響，而RRF可能更為重要。第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對策結(jié)語第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天透析患者RRF喪失的原因高蛋白飲食透析模式炎癥基礎腎臟病進展透析材料生物相容性ACEI和ARB不恰當應用高血壓RRF喪失脂質(zhì)代謝異常腎毒性藥物及造影劑心力衰竭第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腎臟疾病的性質(zhì)對RRF有很大影響，由腎小球疾病所致ESRD患者的RRF喪失速度快于腎小管-間質(zhì)疾病的患者。繼發(fā)性腎臟?。ɡ钳徯阅I炎、糖尿病腎病等）所致ESRD，雖已接受腹透治療，仍需密切關注原發(fā)疾病的治療，否則RRF將很快丟失。1．基礎腎臟疾病第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天高血壓是RRF快速下降的重要因素。高血壓可加劇殘存腎單位的高灌注、高濾過狀態(tài)；引起腎臟小動脈結(jié)構(gòu)和功能的改變，管壁肥厚、管腔狹窄，引發(fā)殘存腎單位的缺血性病變，導致腎小球硬化的發(fā)生并進一步激活RAAS。透析患者平均動脈壓（MAP）升高和尿量的減少具有相關性：MAP＞105mmHg患者殘余腎尿素清除率顯著低于MAP＜105mmHg患者。2．高血壓第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天透析患者由于動脈粥樣硬化、糖尿病等合并疾病，可能存在比較嚴重的腎小動脈硬化。不恰當?shù)厥褂肁CEI或ARB會加重腎臟缺血，導致RRF快速下降3．ACEI和ARB的不恰當應用第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天充血性心力衰竭加速殘腎功能喪失的機制尚不明確?？赡苁浅溲孕牧λソ邥r腎臟血流量減少，導致RRF迅速下降。合并心衰的患者，其體內(nèi)血流動力學本身即存在嚴重異常，故RRF喪失速度明顯增加。4．心力衰竭第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天腹透超濾量過多（如不恰當?shù)厥褂酶邼B透析液）可導致機體血容量減少，加重腎臟缺血，使尿量迅速減少，肌酐清除量顯著降低。殘余腎KT/V下降速率和殘余腎肌酐清除率下降速率與超濾量呈正相關。臨床也會發(fā)現(xiàn)超濾量過多的新PD患者，尿量較透析前明顯減少。HD時患者體內(nèi)有效血容量和滲透壓會發(fā)生急劇的變化,導致機體出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的狀態(tài)，影響腎臟的血液供應，加重腎臟的損傷和RRF的丟失。5．透析模式第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析液中所含的葡萄糖降解產(chǎn)物（GDPs）是PD患者體內(nèi)晚期糖基化終末產(chǎn)物（ACEs）的主要來源，ACEs可影響腎小球的結(jié)構(gòu)和功能，導致腎小球硬化。HD治療時，由于血液和透析膜的直接接觸，導致補體系統(tǒng)的活化，同時激活外周血單核淋巴細胞，使細胞因子釋放增多，造成腎臟的損傷。6．透析材料生物相容性第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天腹膜炎是RRF下降的獨立危險因素，機制可能與全身炎癥和潛在的腎毒性抗生素的使用相關。腹膜炎時，細菌產(chǎn)物激活巨噬細胞產(chǎn)生炎癥因子（IL-1、IL-8、TNF等），誘發(fā)炎癥反應和血栓形成，導致殘余腎小球的硬化，加劇RRF下降。RRF的丟失是引起新的PD患者炎癥發(fā)生的獨立危險因素，低RRF和炎癥共存可加劇彼此對患者生存率影響。7．腹膜炎第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天慢性進行性腎損傷時，常伴隨脂質(zhì)代謝異常，脂質(zhì)在介導腎小球及腎小管間質(zhì)損傷中起著重要作用。因此，高脂血癥是RRF下降的一個重要影響因素。脂蛋白能促進系膜細胞的體外增生，促進其產(chǎn)生PAF及TNF，加重腎小球和腎小管-間質(zhì)損傷。8．脂質(zhì)代謝異常第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天高蛋白飲食會加重尿毒癥患者的氮質(zhì)潴留，進而加重腎小球高濾過、高灌注及高血流的“三高”狀態(tài)，促進腎小球硬化，影響患者RRF。蛋白在腎臟排泄及重吸收過程中可誘導炎性介質(zhì)釋放，致殘余腎組織進一步損傷。9．高蛋白飲食第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天透析患者長期大量使用腎毒性藥物，如非甾體類消炎藥、腎毒性抗生素及某些中藥等，可能加重腎組織損傷，促進RRF惡化。造影劑的使用有可能導致急性腎損傷，使RRF進一步下降。10．腎毒性藥物及造影劑第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天氨基糖甙類抗生素是否對腹膜透析患者RRF的下降有影響尚存在爭議。有研究顯示，PD患者氨基糖甙類抗生素的使用與RRF的下降無相關性。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對策結(jié)語第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天積極治療原發(fā)病可減輕腎臟的損害，延緩RRF的進一步惡化。雖然ESRD患者已接受透析治療，但腎臟病變?nèi)栽诶^續(xù)發(fā)展，如果放棄原發(fā)病的治療，RRF將很快喪失?？刂评钳徎顒印⒎€(wěn)定血糖、控制血壓等有益于避免RRF快速丟失。1．原發(fā)病的治療第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天積極糾正可逆因素，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定，對于透析患者RRF的保護非常重要?？赡嫘砸蛩兀孩偻肝鱿嚓P性腹膜炎；②電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；③高血壓未經(jīng)控制或降壓治療不理想；④容量超負荷或容量不足；⑤尿路梗阻；⑥各種急慢性感染；⑦心功能不全等。2．及時糾正加重腎功能損傷的危險因素第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天ACEI或ARB類藥物在降壓的同時，能抑制炎癥反應，抑制腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化，起到保護腎臟，延緩RRF下降的作用。雷米普利治療組CAPD患者殘余GFR的下降速度和發(fā)生無尿的患者數(shù)均低于對照組。纈沙坦治療組的CAPD患者具有和對照組患者相似的血壓水平，但纈沙坦卻能減緩RRF的下降速度。3．控制血壓、保護殘腎功能藥物的應用第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天利尿劑的使用對透析患者也有一定益處。有研究顯示應用利尿劑能減輕患者的體質(zhì)量，降低血鉀水平，降低全因死亡率和心血管事件的死亡率，而持續(xù)給予利尿劑較間斷給予利尿劑能更有效的保護患者的RRF。透析患者血壓控制達標非常重要，而要達到這個目標往往需要多種降壓藥物的聯(lián)合應用。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天限制水鈉攝入是減輕透析患者容量超負荷最簡單、有效的措施，良好的容量控制可改善透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，對RRF的保護也明顯有益。當患者容量超負荷時，往往采用高濃度PD液超濾脫水，雖然可以快速減輕容量負荷，但不可過度使用。過量超濾導致有效血容量不足，對RRF是有害的。HD超濾脫水則可導致血流動力學劇烈波動，RRF快速丟失。加強對患者的教育，低鹽飲食，合理控制飲水量。4．容量負荷的控制第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天日常飲食注意水鹽攝入平衡，鹽的攝入量控制在6g/d以內(nèi)，嚴格限制水的攝入量。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天K/DOQI指南推薦：PD患者蛋白質(zhì)攝入量1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d），能量攝入30kcal/（kg·d）～35kcal/（kg·d）。質(zhì)疑：1.2g/（kg·d）～1.3g/（kg·d）的蛋白質(zhì)攝入會導致血磷升高、酸中毒等，從而影響透析充分性。有調(diào)查顯示PD病人蛋白質(zhì)攝入量0.65g/（kg·d）加上腹透液中丟失的蛋白質(zhì)量，能保持氮平衡。5．保證蛋白質(zhì)、能量攝入第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天透析患者在選擇藥物時同樣需要考慮腎毒性因素的影響，避免使用對腎有損害的藥物。盡可能不做造影劑檢查，在必須的情況下要考慮對腎臟影響小的造影劑，如等滲非離子型造影劑，并加強水化等保護措施，避免損傷RRF。6．避免使用腎毒性藥物和造影劑第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天低糖透析有助于保護RRF，這可能與病人體內(nèi)血糖降低和葡萄糖降解產(chǎn)物減少有關。用中性、更接近生理pH值、低葡萄糖降解產(chǎn)物的透析液，可顯著增加尿量，有利于保護RRF。腹膜透析治療中不應該要求過高的超濾量，應綜合選擇合適的、能夠長期堅持應用的透析劑量，延緩RRF丟失的時間。7．選擇合適的透析液和透析劑量第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天一項為期兩年的研究表明，使用高通量、生物相容性好的透析膜(聚砜膜和聚丙烯晴膜)、碳酸氫鹽緩沖液、超純透析液的HD患者，其生存率和RRF下降速度與CAPD患者相當。短時每日透析和夜間透析由于透析頻率的增加和透析時間的延長，可以減少每次透析的超濾量，降低透析中低血壓的發(fā)生率，因此能起到保護透析患者RRF的作用。有研究顯示，對于尿量較多的HD患者，2次／周和3次／周的透析可以達到相似的透析目標值，但2次／周的透析能更好的保護HD患者的RRF第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天目前腹膜透析液，主要是利用葡萄糖作為滲透劑，而葡萄糖的某些代謝產(chǎn)物（晚期糖基化終末產(chǎn)物）可加速RRF下降。以艾考糊精、氨基酸、多肽為滲透劑的透析液已在臨床應用，含氨基酸PD液的生物相容性更好，對腹膜間皮細胞功能和結(jié)構(gòu)的影響更小。8．使用生物相容性更好的PD液第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天理想的PD液應該用碳酸氫鹽作為緩沖液，如Physioneal（碳酸氫鹽和乳酸鹽混合作為緩沖劑的雙室袋系統(tǒng)），具有生理性pH值、生理性的碳酸氫鹽濃度、較低的葡萄糖降解產(chǎn)物和乳酸水平等特點。和乳酸鹽PD液相比，Phsioneal具有改善腹腔巨噬細胞功能、保護腹膜間皮細胞、維持腹腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天制定合理的透析方案既是成功透析的關鍵，也是維持RRF的重要手段。根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運特點及RRF的狀況選擇PD類型及透析液濃度、時間和透析劑量，否則，會因不恰當?shù)耐肝龇绞綄е峦肝龀瑸V量不足。高通量、短時每日、夜間血液透析對延緩RRF下降有積極意義。9．制定合理的透析方案第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天α-酮酸應用于患者，不僅可以改善其營養(yǎng)狀況，糾正鈣磷代謝的紊亂，還能充分利用體內(nèi)的含氮代謝產(chǎn)物，提高透析充分性。研究發(fā)現(xiàn)，PD患者應用低蛋白飲食聯(lián)合α-酮酸治療，對RRF有明顯的保護作用。10．α-酮酸的使用第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天α-酮酸保護RRF的機制：由于轉(zhuǎn)氨基作用消耗了體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物，并合成相應支鏈氨基酸（BCAA）；α-酮酸復合物還可促進蛋白合成、抑制蛋白分解和糾正血漿異常氨基酸譜的功效；α-酮酸參與調(diào)整腎小管對纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸等BCAA的轉(zhuǎn)運功能。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容概述腹膜透析殘余腎功能喪失原因腹膜透析殘余腎功能喪失對策結(jié)語第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天RRF可有效清除中分子物質(zhì)及其他尿毒癥毒素，具有重要的代謝內(nèi)分泌功能，RRF的存在能改善患者生活質(zhì)量，減少死亡率。不能輕易將RRF與腹膜透析功能等同，不能簡單地將RRF的丟失用增加腹膜透析劑量來代替。導致RRF下降