陣發(fā)性房顫射頻消融

關(guān)于陣發(fā)性房顫射頻消融三維標(biāo)測系統(tǒng)是房顫消融方法的主流1、環(huán)肺靜脈消融＋左房基質(zhì)改良術(shù)（Pappone，noLass

完成例數(shù)30000余例，居世界首位總消融成功率90%以上左房后壁多條消融線增加并發(fā)癥危險(xiǎn)：特別是左房－食管瘺、心臟壓塞PapponeC,etal.Circulation.2004,110:3036-3-42第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天LSPVMapLIPVCSHisMapCSHis2、環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)（Kuck,doubleLasso）有明確的消融終點(diǎn)：PVI陣發(fā)性房顫成功率95%，其中20%～30%進(jìn)行了二次手術(shù)。DoubleLasso對判斷肺靜脈傳導(dǎo)縫隙的指示作用DoubleLasso對肺靜脈開口的指示作用左房3根導(dǎo)管，對部分病例增加操作難度費(fèi)用過高Ouyang,etal.Circulation,2005.111:127-135第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天ICE實(shí)時(shí)監(jiān)測放電過程

ICE實(shí)時(shí)監(jiān)測下放電部位疏松微泡，需要5W遞減功率

密集微泡，需要立即停止放電

MarroucheNF,etal.Circulation,2003,107:2710-2716

ICE指導(dǎo)下肺靜脈前庭消融3、ICE監(jiān)測肺靜脈前庭隔離術(shù)（Natale，ICE）消融終點(diǎn)：肺靜脈前庭水平實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離對無器質(zhì)性心臟病成功率98%，有器質(zhì)性心臟病成功率95%并發(fā)癥率低，肺靜脈狹窄少見，無左房食管瘺不足：學(xué)習(xí)曲線長，X光透視時(shí)間60min以上第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4、環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)(上海胸科醫(yī)院)單Lasso技術(shù)消融成功率90%以上不常規(guī)進(jìn)行二尖瓣峽部及三尖瓣的線性消融采用三維標(biāo)測系統(tǒng)，CARTOXP或Ensite/NavX第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融陣發(fā)性房顫機(jī)制相對明確，絕大多數(shù)為肺靜脈起源是目前導(dǎo)管消融的主要適應(yīng)癥之一報(bào)道消融成功率可達(dá)90%以上，甚至高達(dá)95%策略：環(huán)肺靜脈消融電隔離第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天Schmidtetal.JCE2006;17:957–964第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)典環(huán)肺靜脈消融終點(diǎn)：局部肺靜脈電位振幅降低80%甚至90%以上或絕對值<0.01mv環(huán)肺靜脈電隔離終點(diǎn)

第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天環(huán)肺靜脈電隔離終點(diǎn)

CSdpacingAPVPAALSPVcircumferentialablation第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天由卵圓窩中心水平方向穿刺，達(dá)到對側(cè)心房壁之間的距離為28.4±6.4mm

中央僅厚約1mm左右房間隔穿刺

解剖定位第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天后前位透視下將穿刺鞘管沿指引鋼絲送至上腔靜脈

房間隔穿刺

穿刺點(diǎn)高度定位第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天RAOprojection30°AortaHisCSFossaPost

wall?AKSt.Georg,HamburgCSHis房間隔穿刺穿刺點(diǎn)前后定位

第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈開口的確定1、根據(jù)肺靜脈造影確定2、消融導(dǎo)管貼靠肺靜脈各壁往心房拉出過程中頭端走形突然改變之處3、結(jié)合肺靜脈電位、導(dǎo)管阻抗監(jiān)測圖中白色圓點(diǎn)代表肺靜脈開口主要根據(jù)第1、第2確定肺靜脈開口第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈造影對開口定位的作用

保證消融環(huán)線的準(zhǔn)確性，離PV口過遠(yuǎn)消融不易實(shí)現(xiàn)電隔離;PV口內(nèi)消融遺漏肺靜脈前庭的病灶，同時(shí)導(dǎo)致肺靜脈狹窄機(jī)率增加。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈電隔離的實(shí)現(xiàn)形式1、環(huán)肺靜脈消融后實(shí)現(xiàn)完全電隔離發(fā)生率30%~40％圖示LPV消融后對RPV環(huán)狀消融，當(dāng)完成消融線時(shí)（綠點(diǎn)位置），肺靜脈電位突然消失，電位消失瞬間房顫終止，終止后環(huán)狀標(biāo)測未見肺靜脈電位PVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPGONEAATERMINATION第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈電隔離的實(shí)現(xiàn)形式環(huán)LPV消融線完成后，Lasso標(biāo)測消融線上“GAP”，對GAP消融后完全隔離肺靜脈綠點(diǎn)表示GAP位置2、標(biāo)測、封閉消融線上傳導(dǎo)縫隙，通過消融60%患者實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈電隔離的實(shí)現(xiàn)部位實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，某些部位消融容易實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離左上肺靜脈前壁毗鄰左心耳兩側(cè)肺靜脈口外房頂部左側(cè)上下肺靜脈之間第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈電隔離的典型表現(xiàn)－1消融前LSPV記錄為肺靜脈內(nèi)心動(dòng)過速向心房2:1傳導(dǎo)A=AA=APVPPVPPVP

PVPPVPPVP在消融LSPV后上壁時(shí)心動(dòng)過速終止，肺靜脈內(nèi)仍為心動(dòng)過速termination第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天肺靜脈電隔離的典型表現(xiàn)－1肺靜脈內(nèi)心動(dòng)過速傳出阻滯與心房活動(dòng)分離第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

環(huán)肺靜脈消融前RSPV環(huán)狀電極標(biāo)測環(huán)肺靜脈消融后RSPV見緩慢自主節(jié)律，心房電活動(dòng)傳入阻滯PVPPVPAAAAPVPA肺靜脈電隔離的典型表現(xiàn)－2第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天房顫發(fā)作時(shí)肺靜脈電隔離典型表現(xiàn)可見肺靜脈電位頻率突然變慢，隨即消失PVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVP第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制房顫復(fù)發(fā)80%以上與左房－肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān)。房顫復(fù)發(fā)病例需標(biāo)測和消融房撲等并存的心律失常，房撲本身可以蛻變?yōu)榉款潱部梢耘c肺靜脈肌袖心律失常相互觸發(fā)。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)發(fā)病例再次消融－1某女性患者，陣發(fā)房顫2年，首次消融術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)。第一次環(huán)肺靜脈消融LSPV電隔離100ms100msAPVPAPVPA第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第二次環(huán)肺靜脈消融標(biāo)測發(fā)現(xiàn)LSPV電位恢復(fù)，環(huán)狀消融后再次隔離，其余肺靜脈電位未見恢復(fù)100ms100msAPVPAPVPA第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第二次環(huán)肺靜脈消融術(shù)實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離后，LSPV部分肌束記錄到自發(fā)的快速激動(dòng)，但心房為穩(wěn)定的竇律AAAAPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPAAAA第二次手術(shù)后隨訪3個(gè)月，未見有癥狀的房顫發(fā)作第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天房顫復(fù)發(fā)病例再次消融－2男性患者72歲。陣發(fā)性房顫5年。第一次環(huán)肺靜脈消融術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)100ms100ms100ms100msPRE-ablationPOST-ablationPRE－ablationPOST－ablation

LSPV

RSPV

APVPAAPVPA第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天王××，男，72歲。第一次環(huán)肺靜脈消融LIPVRIPVPRE-ablationPOST-ablationPRE－ablationPOST－ablationAAAAPVPPVP100ms100ms100ms100ms第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天王××，男，7