XXX0423修訂院感制度

XXX0423修訂院感制度醫(yī)院感染治理制度2013年4月23日修訂

目錄濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染治理制度 3濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染治理委員會職責(zé) 4濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染治理科工作職責(zé) 5濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染治理科專職人員職責(zé) 7濟(jì)南市第三人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染治理及消毒治理監(jiān)控小組職責(zé) 9濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)測治理制度 10濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例上報制度 11濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度 12濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)制度 14濟(jì)南市第三人民醫(yī)院多重耐藥菌治理培訓(xùn)制度 15濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度 17濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染的分級防護(hù)治理制度 18濟(jì)南市第三人民醫(yī)院臨床科室耐藥菌感染報告制度 19濟(jì)南市第三人民醫(yī)院多重耐藥菌感染預(yù)防與操縱制度 20濟(jì)南市第三人民醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警治理制度 22濟(jì)南市第三人民醫(yī)院消毒滅菌成效與環(huán)境微生物監(jiān)測制度 24濟(jì)南市第三人民醫(yī)院消毒滅菌與隔離制度 26濟(jì)南市第三人民醫(yī)院手衛(wèi)生制度 29濟(jì)南市第三人民醫(yī)院生物安全治理制度 30濟(jì)南市第三人民醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品治理制度 32濟(jì)南市第三人民醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械進(jìn)貨檢查驗收制度 34濟(jì)南市第三人民醫(yī)院一般病房醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 35濟(jì)南市第三人民醫(yī)院門診、急診的醫(yī)院感染治理 36濟(jì)南市第三人民醫(yī)院治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染治理制度 37濟(jì)南市第三人民醫(yī)院檢驗科醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 39濟(jì)南市第三人民醫(yī)院輸血科醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 40濟(jì)南市第三人民醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 41濟(jì)南市第三人民醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 43濟(jì)南市第三人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)操作醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 46濟(jì)南市第三人民醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 49濟(jì)南市第三人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 51濟(jì)南市第三人民醫(yī)院感染性疾病科醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 53濟(jì)南市第三人民醫(yī)院產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 56濟(jì)南市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 59濟(jì)南市第三人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 65濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)療廢物治理制度 66濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院污水處理醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 72濟(jì)南市第三人民醫(yī)院洗衣房醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 73濟(jì)南市第三人民醫(yī)院營養(yǎng)室醫(yī)院感染監(jiān)操縱度 74濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后報告及處理制度 75

修訂日期2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染治理制度依照《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2020版）、《醫(yī)療廢物治理方法》及《醫(yī)院感染治理方法》等相關(guān)法律法規(guī)，制定我院醫(yī)院感染治理制度。

一、醫(yī)院感染治理是醫(yī)院質(zhì)量與安全治理工作的重要組織部分，應(yīng)建立健全醫(yī)院感染治理組織，落實各級職責(zé)，充分發(fā)揮臨床醫(yī)、護(hù)人員的監(jiān)控作用，開展醫(yī)院感染治理的各項工作。二、制定預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的規(guī)章制度及監(jiān)控方案，落實醫(yī)院感染病例報告制度，建立與完善從臨床到醫(yī)院治理部門良好、通暢的報告流程及醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急治理程序與措施。三、討論在執(zhí)行醫(yī)院感染治理規(guī)章制度和落實質(zhì)量目標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施。四、確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點治理項目，定期或不定期進(jìn)行核查，并向醫(yī)務(wù)人員與治理部門通報。

五、建立醫(yī)院感染預(yù)防操縱的培訓(xùn)制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行醫(yī)院感染知識的宣傳與教育。

六、規(guī)范消毒、滅菌、隔離治理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，加強重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)中心等重點部門的醫(yī)院感染治理與監(jiān)測工作。

七、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用治理方法》（2020版）方案，開展手術(shù)部位感染、重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染、多重耐藥菌細(xì)菌感染等目標(biāo)性監(jiān)控，依照我院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事治理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。

八、按照《醫(yī)療廢物治理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效治理，制定醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。修訂日期2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染治理委員會職責(zé)一、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染治理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。

二、依照預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的差不多標(biāo)準(zhǔn)、差不多設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。

三、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染治理工作打算，并對打算的實施進(jìn)行考核和評判。

四、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和操縱醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。

五、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及顯現(xiàn)不明緣故傳染性疾病或者專門病原體感染病例等事件時的操縱預(yù)案。

六、建立會議制度，定期研究、和諧和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的問題。

七、依照本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事治理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。八、其他有關(guān)醫(yī)院感染治理的重要事宜。修訂日期：201濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染治理科工作職責(zé)一、在院長、分管院長及醫(yī)院感染治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染治理的各項工作。二、依照國家和衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染治理的法律、法規(guī)及部門規(guī)章，擬定預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的方案、實施打算及科室職責(zé)，經(jīng)醫(yī)院感染治理委員會批準(zhǔn)后，具體組織實施，并進(jìn)行監(jiān)督和成效評判。三、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情形的監(jiān)測，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出操縱措施并和諧、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染治理委員會報告醫(yī)院感染操縱的最新動態(tài)，定期向全院通報。四、對醫(yī)院感染重點防控的專門部門（ICU、手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、感染疾病科、血液凈化病房、器官移植病房、血液病病房、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、臨床實驗室等）或重點部位（下呼吸道、手術(shù)部位、泌尿道、血流）開展相關(guān)危險因素監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出操縱措施并指導(dǎo)實施。五、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物治理等工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)；并定期對醫(yī)院消毒滅菌成效及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，對發(fā)覺的問題及時采取措施予以解決。六、負(fù)責(zé)醫(yī)院各級各類人員預(yù)防和操縱醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)和考核工作。七、參與藥事治理委員會關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用及其分級治理的工作。協(xié)助擬定合理應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。八、督促并配合臨床微生物實驗室定期總結(jié)和公布醫(yī)院感染病原體及其耐藥性的信息，為臨床合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。九、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。十、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)源性感染的職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，并協(xié)助對相關(guān)事件進(jìn)行處理。十一、結(jié)合醫(yī)院感染治理工作的實際，開展醫(yī)院感染操縱的專題研究或科研工作。

修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染治理科專職人員職責(zé)醫(yī)院感染治理科主任的職責(zé)1、在分管院長及醫(yī)院感染治理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)與行政領(lǐng)導(dǎo)工作。2、制定本科年度工作打算，經(jīng)院長及分管院長批準(zhǔn)后組織實施。對任務(wù)指標(biāo)完成情形進(jìn)行考核。3、及時把握有關(guān)醫(yī)院感染信息，對本院醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果，定期分析總結(jié)與反饋。4、對醫(yī)院感染治理工作不足提出改進(jìn)意見并和諧全院醫(yī)院感染治理工作；5、組織貫徹實行有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。6、負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。7、如顯現(xiàn)或高度疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應(yīng)及時向主管院長（或副院長）及醫(yī)院感染治理委員會匯報情形，必要時提請啟動醫(yī)院感染治理應(yīng)急預(yù)案，并及時組織流行病學(xué)調(diào)查及制定操縱措施。8、負(fù)責(zé)督促、檢查、指導(dǎo)全院醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存等環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)療廢物的治理工作。9、追蹤國、內(nèi)外醫(yī)院感染治理理論水平的進(jìn)展，負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和外出進(jìn)修安排，并開展科研工作。醫(yī)院感染治理科醫(yī)師職責(zé)1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理的相關(guān)制度、措施的制定。2、把握本院的醫(yī)院感染情形，組織設(shè)計流行病學(xué)調(diào)查，熟悉并監(jiān)測醫(yī)院感染常見病原菌的菌譜及變遷。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理工作中有關(guān)監(jiān)控、流調(diào)、抗菌藥物使用情形調(diào)查等資料的總結(jié)匯總，并反饋臨床藥學(xué)制定下一時段臨床抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)。3、熟悉各種抗菌藥物的特點和使用方法，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的治理規(guī)范，監(jiān)督、指導(dǎo)臨床大夫?qū)咕幬锏暮侠硎褂谩?、定期到臨床科室對運行病例進(jìn)行前瞻性監(jiān)測及醫(yī)院感染治理有關(guān)技術(shù)指導(dǎo)。5、配合醫(yī)務(wù)科、藥劑科進(jìn)行抗菌藥物使用檢查，總結(jié)匯總每季度抗菌藥物使用情形，向全院反饋公示。6、參加有關(guān)科室醫(yī)院感染危重病人的會診、查房。7、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)、教育工作；了解醫(yī)院感染防治知識的進(jìn)展，積極參加科研工作。醫(yī)院感染治理科護(hù)士職責(zé)1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院各科室醫(yī)院感染病例的查詢、收集、整理、匯總及登記。2、參與對各科室有關(guān)消毒滅菌、隔離技術(shù)執(zhí)行情形的指導(dǎo)與監(jiān)督，相關(guān)職責(zé)及措施的制定，并定期檢查，督促落實，進(jìn)行質(zhì)量治理和意見反饋。3、每年2次對本院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，對臨時購入的上述有關(guān)藥械、器具隨時進(jìn)行審核，并提供意見及備案。4、按打算定時進(jìn)行空氣、物表、手等的采樣并送檢，進(jìn)行總結(jié)并提交報告。5、負(fù)責(zé)向全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒隔離、職業(yè)安全及環(huán)境衛(wèi)生知識的培訓(xùn)及指導(dǎo)工作。6、發(fā)覺有醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時進(jìn)行流調(diào)并協(xié)助相關(guān)科室建立治理方案的實施。7、及時把握和推廣各種新的消毒、滅菌方法和監(jiān)測方法，參加科研工作。8、進(jìn)行工作人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查并對相關(guān)手衛(wèi)生用品進(jìn)行統(tǒng)計。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院科室醫(yī)院感染治理及消毒治理監(jiān)控小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染治理和消毒治理的各項工作，依照本科室醫(yī)院感染的特點制定治理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染的發(fā)病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染治理科并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情形。四、組織本科室預(yù)防、操縱醫(yī)院感染及消毒知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員把握消毒知識，熟練消毒技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。六、科室內(nèi)使用的進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。七、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物按要求分類收集。八、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)治理。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)測治理制度

一、開展感染病例監(jiān)測工作，對住院病人進(jìn)行前瞻性調(diào)查，對重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒室、手術(shù)科室等進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測。二、開展定期及不定期的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每月對重點部門物體表面進(jìn)行生物監(jiān)測，每季度對重點部門消毒后空氣、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行生物監(jiān)測，每月對透析室空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、透析機(jī)表面、透析用水、使用中的消毒液等進(jìn)行生物監(jiān)測，遇專門情形隨時監(jiān)測。三、每月一次對使用中的滅菌劑、常規(guī)器械進(jìn)行生物監(jiān)測。不定期進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。四、每周一次對高壓蒸氣滅菌裝置進(jìn)行生物監(jiān)測，專門情形隨時監(jiān)測。五、對使用中的紫外線燈管照耀強度每半年監(jiān)測一次，專門情形隨時監(jiān)測。六、對滅菌內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次，消毒內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物監(jiān)測一次。七、每月對感染病例資料，進(jìn)行整理匯總，運算感染率，找出存在問題，制定操縱計策，并反饋給臨床各科室，并上報分管領(lǐng)導(dǎo)。八、每月整理匯總環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測資料，對超標(biāo)科室進(jìn)行危險因素分析，找出存在問題，制定操縱計策，并反饋給臨床各科室，上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。九、定期及不定期對各科室醫(yī)院感染治理制度落實情形進(jìn)行督導(dǎo)檢查。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例上報制度一、當(dāng)顯現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染治理科。二、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染治理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染緣故，采取有效措施。三、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按照《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和操縱。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度一、醫(yī)院感染治理委員會是醫(yī)院感染暴發(fā)期間的醫(yī)院最高綜合治理機(jī)構(gòu)，具有調(diào)度全院各部門的權(quán)力，各委員是相應(yīng)職能科室、具有治理職能的業(yè)務(wù)科室及各臨床科室報告的責(zé)任人。二、醫(yī)院感染治理科是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告的要緊責(zé)任部門。三、醫(yī)院內(nèi)報告程序：1、臨床科室發(fā)覺疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)于第一時刻上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院感染治理科；并趕忙向分管院長匯報；分管院長上報院長（法人代表）。2、專門情形只限于在醫(yī)院內(nèi)可越級上報。3、院長確定上報各級衛(wèi)生主管部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門、疾病操縱部門的時刻及內(nèi)容。四、醫(yī)院上報程序：1、我院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向濟(jì)南市衛(wèi)生局及疾病預(yù)防操縱中心報告。① 5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；② 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直截了當(dāng)導(dǎo)致患者死亡；③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后2、我院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告治理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向濟(jì)南市衛(wèi)生局報告，并同時向濟(jì)南市疾病預(yù)防操縱中心報告。①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；②發(fā)生專門病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；③可能造成重大公共阻礙或者嚴(yán)峻后果的醫(yī)院感染。3、醫(yī)院感染暴發(fā)報告內(nèi)容包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時刻和地點、感染初步診斷、累計感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者要緊臨床癥候群、疑似病原體及目前醫(yī)院采取的操縱措施等。4、醫(yī)院感染暴發(fā)屬法定傳染病時應(yīng)按照傳染病報告程序上報。五、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、微生物檢驗部門、門診部、公共衛(wèi)生科、藥劑科、總務(wù)科、器械科、保衛(wèi)科等在醫(yī)院感染治理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，依照各自的職能全力投入到醫(yī)院感染暴發(fā)操縱工作中，做到規(guī)范化治理，分工明確，快速反應(yīng)，工作人員到位。六、在醫(yī)院感染暴發(fā)中，相關(guān)臨床科室醫(yī)院感染操縱小組（科主任、護(hù)士長）是科室報告責(zé)任人。在醫(yī)院感染委員會直截了當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染治理科業(yè)務(wù)指導(dǎo)下開展醫(yī)院感染暴發(fā)操縱具體工作。七、醫(yī)院各相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)積極配合各級各類衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院感染暴發(fā)的操縱工作的調(diào)查及督導(dǎo)，及時提供真實、有效的資料。八、由省、市衛(wèi)生主管部門指導(dǎo)醫(yī)院感染暴發(fā)流行操縱的全過程。九、醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應(yīng)及時上報，不瞞報和緩報和謊報；如顯現(xiàn)以上不當(dāng)行為，應(yīng)追究各級各部門負(fù)責(zé)人的責(zé)任。十、全過程由醫(yī)院感染治理委員會在醫(yī)院內(nèi)做出初步評判后上報各級衛(wèi)生主管部門。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)制度一、在全院范疇內(nèi)定期開展各級各類醫(yī)務(wù)人員全方面醫(yī)院感染操縱知識培訓(xùn)工作。二、培訓(xùn)方式：醫(yī)院感染治理科與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等相關(guān)部門一同組織的專題講座、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、科室內(nèi)部組織學(xué)習(xí)等形式。三、培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染治理操縱相關(guān)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度、預(yù)防操縱措施、流程及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)等。培訓(xùn)要有記錄。四、醫(yī)院感染治理專職人員參加有關(guān)省市級衛(wèi)生部門的醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)，及時把握醫(yī)院感染防控的最新信息動態(tài)，培訓(xùn)時刻許多于15學(xué)時。醫(yī)務(wù)人員參加先關(guān)醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時刻許多于6學(xué)時。工勤、保潔人員進(jìn)行院感知識培訓(xùn)時刻許多于3學(xué)時。新上崗人員包括新職工、實習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時刻許多于3學(xué)時。五、感染治理專職人員必須持證上崗。六、為臨床科室提供醫(yī)院感染操縱教學(xué)、科研資料。生效日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院多重耐藥菌治理培訓(xùn)制度為加強我院多重耐藥菌感染防控工作，使全院醫(yī)護(hù)人員都把握多重耐藥菌的相關(guān)知識，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和操縱的技術(shù)水平，強化醫(yī)護(hù)人員對多重耐藥菌的感控意識，及時了解多重耐藥菌防控相關(guān)國內(nèi)外新觀點、新方法，特制定全院在職醫(yī)護(hù)人員預(yù)防多重耐藥菌感染操縱知識培訓(xùn)制度。一、感染治理專職人員 1、同意多重耐藥菌操縱相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；2、把握多重耐藥菌的流行病學(xué)、感染危險因素、耐藥機(jī)制；診斷、治療、預(yù)防與操縱的方法，同意多重耐藥菌新進(jìn)展、耐藥新機(jī)制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓(xùn)；3、了解本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險因素等相關(guān)知識，指導(dǎo)醫(yī)院多重耐藥菌的感染操縱；4、培訓(xùn)方式：參加各級衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動，學(xué)習(xí)各種專業(yè)文獻(xiàn)。二、微生物室工作人員1、學(xué)習(xí)多重耐藥菌最新的檢測技術(shù)、正確判定方法及實驗室感染操縱知識；2、學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險因素，同意預(yù)防與操縱醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培訓(xùn)，把握職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露處置相關(guān)知識。3、培訓(xùn)方式：參加連續(xù)教育項目、講課、網(wǎng)絡(luò)教育等，培訓(xùn)時刻每年許多于6學(xué)時。三、醫(yī)護(hù)人員1、學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險因素、耐藥機(jī)制方面的知識；把握多重耐藥菌的診斷、治療、預(yù)防和操縱措施；2、加強合理使用抗菌藥物、消毒隔離、手衛(wèi)生、個人防護(hù)、醫(yī)療廢物等相關(guān)知識的培訓(xùn)。3、培訓(xùn)方式：參加連續(xù)教育項目、講課、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、面對面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等。四、保潔人員1、不斷強化多重耐藥菌感染病人所處環(huán)境的消毒、清潔流程、醫(yī)療廢物處置、手衛(wèi)生知識、個人防護(hù)的相關(guān)知識的培訓(xùn)；2、培訓(xùn)方式：講課、座談、現(xiàn)場面對面等，醫(yī)院感染治理科每年培訓(xùn)許多于2次，新上崗人員由保潔公司主管負(fù)責(zé)培訓(xùn)，科室護(hù)士長隨時督導(dǎo)培訓(xùn)。生效日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。二、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下措施。1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須帶手套，操作完畢，脫去手套后趕忙洗手，必要時進(jìn)行手消毒。2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的軀體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破舊，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。三、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并專門注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。四、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直截了當(dāng)放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、輸液器以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直截了當(dāng)接觸使用后的針頭、刀片等銳器。五、使用紫外線消毒時，不得使紫外線光源照耀到人，以免引起損害。六、熱力消毒、滅菌：操作人員接觸高溫物品和設(shè)備時應(yīng)使用防燙的棉手套，著長袖工裝；排除壓力蒸汽滅菌器泄漏故障時應(yīng)進(jìn)行防護(hù)，防止皮膚的灼傷七、壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施應(yīng)按廠方說明書的要求嚴(yán)格執(zhí)行。八、液體化學(xué)消毒、滅菌，應(yīng)防止對皮膚、粘膜的損害。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染的分級防護(hù)治理制度

一、依照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染治理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》制定以下內(nèi)容：

1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。

2、工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷應(yīng)及時報告醫(yī)院感染治理辦公室。

3、在進(jìn)行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身損害。

二、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染治理制度，做好個人防護(hù)和公共環(huán)境的愛護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

三、醫(yī)院感染實行分級防護(hù)的原則

1、差不多防護(hù)

適用對象：發(fā)熱門(急)診、腸道門診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員。防護(hù)配備：白大衣、戴工作帽和醫(yī)用口罩，必要時配備工作褲、工作鞋。

防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、加強防護(hù)

防護(hù)對象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護(hù)、技人員。著裝要求：在差不多防護(hù)的基礎(chǔ)上依照診療危險程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣、防護(hù)鏡、外科口罩、手套、面罩、鞋套。

3、嚴(yán)密防護(hù)

防護(hù)對象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰時。

防護(hù)要求：在加強防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。生效日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院臨床科室耐藥菌感染報告制度一、對確定或可疑耐藥菌感染的病例，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌等病原菌時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)趕忙向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人（科主任、護(hù)士長、）報告，監(jiān)控小組24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染治理科。二、如顯現(xiàn)耐藥菌感染集合性發(fā)生或暴發(fā)流行趨勢時，臨床科室要趕忙報告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院感染治理科，及時采取有效隔離操縱措施。三、微生物實驗室應(yīng)每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情形。如顯現(xiàn)耐藥菌感染集合性發(fā)生或暴發(fā)流行趨勢時，應(yīng)當(dāng)于第一時刻上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院感染治理科。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院多重耐藥菌感染預(yù)防與操縱制度一、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染治理，開展多重耐藥菌監(jiān)測，有效預(yù)防和操縱多重耐藥在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保證患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、臨床科室在接診感染性疾病患者后應(yīng)及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時發(fā)覺、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。三、臨床科室接到“多重耐藥菌”報告或感控專職人員監(jiān)測反饋后，趕忙報告科主任、護(hù)士長，采取相應(yīng)的預(yù)防操縱措施。如確診為醫(yī)院感染的，必須在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染治理科。四、對多重耐藥菌感染患者和定植患者在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。1、首選單間隔離，也能夠?qū)⑼惗嘀啬退幘腥菊呋蚨ㄖ舱甙仓迷谕环块g。隔離病房不足時才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深動/靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時．應(yīng)愛護(hù)性隔離未感染者。2、設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，操縱無關(guān)人員進(jìn)入。3、進(jìn)行床邊隔離時，在床頭上粘貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬采取床邊隔離措施。當(dāng)實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，將多重耐藥菌（MDRO）感染病人的診療護(hù)理操作安排在最后。4、應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，專門是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置導(dǎo)尿、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)幸免污染，減少感染的危險因素。6、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，直截了當(dāng)接觸患者前后、對患者實施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或分泌物前后、摘手套后等應(yīng)洗手或手消毒。7、在實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。與病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便失禁等情形時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。8、關(guān)于診療用儀器、器械等(如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架)等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品(如輪椅、擔(dān)架)，在每次使用后必須擦拭消毒。9、對醫(yī)務(wù)人員和患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。10、銳器放置在銳器盒中，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中按醫(yī)療廢物處置。11、感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標(biāo)本(每次間隔>24小時)培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。12、多重耐藥菌感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。五、加強抗菌藥物使用治理，合理選擇抗菌藥物。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警治理制度為連續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進(jìn)一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用治理，依照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用治理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2009】38號）等文件精神，結(jié)合我院工作實際，制定本制度。一、及時向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情形，做到每季度通報1次。該工作由藥劑科、院感科和檢驗科共同參與完成。院感科和檢驗科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)，藥劑科負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評判和總結(jié)。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由院感科向全院公布。二、針對要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。1、對要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報臨床科室醫(yī)務(wù)人員。2、對要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重體會用藥。3、對要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。4、對要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，依照追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否復(fù)原其臨床應(yīng)用。三、嚴(yán)格操縱圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的治理，專門是要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的治理。四、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，依照病原種類及細(xì)菌藥物敏銳試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，趕忙送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物體會治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。五、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級治理制度，專門是加強“專門使用”抗菌藥物的使用和治理。專門使用的抗菌藥物需由藥事治理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床體會的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的大夫開具處方后方可使用。六、醫(yī)院合理用藥評判專家組每月對全院抗菌藥物情形進(jìn)行評判分析，并將各科室抗菌藥物使用情形列入考核目標(biāo)。細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警流程病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)藥劑科進(jìn)行分析、評判和總結(jié)藥劑科進(jìn)行分析、評判和總結(jié)細(xì)菌耐藥分析結(jié)果臨床藥師進(jìn)行分析評判要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過30%要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過40%要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過50%要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過30%要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過40%要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過50%要緊目標(biāo)細(xì)菌耐藥超過75%通報醫(yī)務(wù)人員暫停使用依照追蹤結(jié)果決定是否再用參照藥敏選用通報醫(yī)務(wù)人員暫停使用依照追蹤結(jié)果決定是否再用參照藥敏選用慎重體會用藥修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院消毒滅菌成效與環(huán)境微生物監(jiān)測制度一、對使用中消毒劑與滅菌劑進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測：（1）使用中消毒液每季度監(jiān)測一次，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤100cfu/ml,不得檢出致病微生物。（2）使用中滅菌劑每月監(jiān)測一次，應(yīng)無菌生長。（3）無菌器械儲存液必須無菌生長。二、對壓力蒸汽滅菌成效進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測，各個環(huán)節(jié)缺一不可。工藝監(jiān)測（又稱程序監(jiān)測）每鍋進(jìn)行；化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，包外貼化學(xué)指示膠帶，監(jiān)測合格方可使用；生物監(jiān)測每周進(jìn)行，無菌生長。預(yù)真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進(jìn)行B-D試驗，合格后方可使用。三、紫外線消毒成效的監(jiān)測：日常監(jiān)測和紫外線燈管照耀強度監(jiān)測。強度監(jiān)測每半年一次，有日常監(jiān)測、強度監(jiān)測記錄。使用的紫外線強度檢測指示卡，應(yīng)取得衛(wèi)生許可批件，并在有效期內(nèi)使用。監(jiān)測結(jié)果判定:一般30w直管型紫外線燈，新燈輻照強度≥90μW/cm2為合格；使用中紫外線燈輻照強度≥70μW/cm2為合格；30W高強度紫外線新燈的輻照強度≥170μW/cm2為合格。四、血液透析用水及透析液監(jiān)測：透析用水、透析液應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)每月1次細(xì)菌數(shù)200fu/ml內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次毒＜2EU/ml。透析液細(xì)菌、內(nèi)毒素監(jiān)測每臺透析機(jī)至少每年檢測一次。五、內(nèi)鏡的消毒滅菌成效監(jiān)測：1、化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、2%戊二醛等應(yīng)每日使用前監(jiān)測，并做好記錄，保證消毒成效。消毒劑使用時刻不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。生物監(jiān)測：采樣部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：（1）消毒后內(nèi)鏡（如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、鼻竇鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等）應(yīng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄，其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)﹤20cfu/件，不得檢出致病菌。（2）滅菌后內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡、腦室鏡、宮腔鏡等）應(yīng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄，合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。六、環(huán)境微生物監(jiān)測：重點科室醫(yī)務(wù)人員手、空氣每季監(jiān)測一次，物體表面每月監(jiān)測一次，監(jiān)測結(jié)果合格并做好記錄。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，應(yīng)及時監(jiān)測。其他科室必要時監(jiān)測。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院消毒滅菌與隔離制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染治理方法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2020版）、《消毒治理方法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》、《醫(yī)療廢物治理方法》《醫(yī)院空氣凈化治理規(guī)范》等法律法規(guī)。二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（一）進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙或接觸人體破舊皮膚、破舊粘膜、組織的診療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。（二）接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。（五）重復(fù)使用的診療器械、器具和物品使用后應(yīng)先清洗，再進(jìn)行消毒或滅菌。（六）被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)緣故不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，一次性診療器械、器具、物品使用后用雙層密閉封裝焚燒處理，可重復(fù)使用診療器械、器具、物品使用后按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求，正確處理。三、依照物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險高低，物品上污染微生物的種類、數(shù)量及物品的性能選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法。（一）滅菌1、耐熱、耐濕診療器械、器具、物品的滅菌首選壓力蒸汽滅菌如手術(shù)器械、器具和物品，各種穿刺針等物品。所有縫線不應(yīng)重復(fù)滅菌使用。2、不耐熱、不耐濕診療器械、器具、物品的滅菌宜采納過氧化氫低溫等離子滅菌，如電子儀器、光學(xué)儀器、塑料制品、陶瓷、及金屬制品物品等。紙質(zhì)制品、化纖制品不適宜過氧化氫低溫等離子滅菌。3、耐熱、不耐濕、蒸汽或氣體不能穿透物品的滅菌如玻璃、金屬、油劑類和干粉類等物品應(yīng)采納干熱滅菌。4、無條件時可采納滅菌浸泡滅菌。內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅菌，更換滅菌劑時，必須對浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。（二）消毒1、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的選化學(xué)方法。2、可依照不同情形分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、阻礙消毒成效的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。3、不耐熱物品如體溫計、氧氣面罩、麻醉面罩，應(yīng)采納高水平消毒或中水平消毒。診療用品血壓計、聽診器，生活衛(wèi)生用品毛巾、面盆痰盂、便器等應(yīng)保持清潔，遇有污染及時先清潔，再用中效或低效消毒劑進(jìn)行消毒。4、通過管道間接與淺表體腔粘膜接觸的器具如連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、吸引器、胃腸減壓器、引流瓶等物品要一人一用一消毒，耐高溫、耐濕的管道與引流瓶首選濕熱消毒，不耐高溫可采納中效或高效消毒劑如含氯消毒劑等消毒液浸泡消毒。5、呼吸機(jī)或麻醉機(jī)的螺紋管及配件可采納清洗消毒機(jī)進(jìn)行清洗與消毒，無條件時可采納高效消毒劑如含氯消毒劑等消毒液浸泡消毒。6、患者床單元保持清潔，床上物品一人一用，每周更換，遇有污染及時更換，更換后物品及時清潔消毒，消毒方法合法、有效?；颊叱鲈盒柽M(jìn)行終末消毒。7、環(huán)境物體表面、地面無明顯污染時采納濕式清掃，保持清潔，當(dāng)受到血跡、糞便、體液等明顯污染時，先用稀釋材料去除可見的污染物，然后再清洗與消毒。8、擦拭布巾、地巾清洗潔凈后，布巾在250mg/L、地巾在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，干燥備用，也可放入清洗機(jī)內(nèi)，按照清洗器產(chǎn)品的使用說明進(jìn)行清洗與消毒。擦拭布巾、地巾應(yīng)分區(qū)使用。9、感染高風(fēng)險科室（手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、血液透析病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、感染性疾病科、口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗科、消毒供應(yīng)中心）等的地面、物體表面應(yīng)每天用400mg/L--700mg/L有效氯的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭，作用30min。10、空氣消毒：能夠依照實際情形采取適宜的空氣消毒技術(shù)。（1）通風(fēng)：開窗通風(fēng)，加強空氣流通；安裝通風(fēng)設(shè)備，加強通風(fēng)。（2）使用獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的空氣消毒設(shè)備。四、醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，依照不同情形，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。五、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理人員在從事無菌醫(yī)療活動中，依照不同的要求須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。六、依照不同消毒或滅菌方法，采取適宜的職業(yè)防護(hù)措施。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院手衛(wèi)生制度一、全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。二、選用合格的洗手液和手消毒劑(經(jīng)審核符合國家有關(guān)規(guī)定),如使用肥皂,必須保持清潔與干燥。盛放皂液容器宜為一次性，重復(fù)使用容器應(yīng)當(dāng)每周清潔,遇有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒。三、科室有干手措施,可采納合格的紙巾或消毒毛巾干手,但使用毛巾必須一用一滅菌。四、嚴(yán)格把握洗手指征,取適量皂液，按照七步洗手方法,認(rèn)真揉搓雙手至少15秒（從淋濕雙手到干手許多于60秒）。用速干手消毒液同樣按照七步洗手方法,認(rèn)真揉搓雙手20-30秒。五、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流淌水洗手。醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時,能夠使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。六、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直截了當(dāng)為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后,應(yīng)當(dāng)先用流淌水沖凈,然后使用手消毒劑消毒雙手。七、每季重點部門包括ICU、新生兒室、母嬰同室、血液透析病房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、口腔科、感染性疾病科等醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測,結(jié)果符合要求。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，其他科室必要時監(jiān)測。八、衛(wèi)生手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員的手,均不得檢出致病微生物。修訂日期：2013年濟(jì)南市第三人民醫(yī)院生物安全治理制度為加強實驗室生物安全治理，保證實驗室工作人員安全及公眾健康，防止實驗安全事故發(fā)生，特制定本實驗室生物安全治理制度。1、實驗室負(fù)責(zé)人為實驗室生物安全第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)實驗室生物安全相關(guān)制度和規(guī)定的落實、負(fù)責(zé)實驗室日常生物安全的自查、檢查，及時督促生物安全注意事項、發(fā)覺問題及時向所屬上級部門及時報告等。2、依照有關(guān)規(guī)定，濟(jì)南市第三人民醫(yī)院病原微生物學(xué)實驗室屬于二級生物安全水平實驗室，應(yīng)采取二級生物安全防護(hù)。3、嚴(yán)格遵守國家有關(guān)實驗室安全的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及各項規(guī)章制度，并有專人督查落實情形。4、制訂并遵守實驗室生物安全規(guī)程，包括進(jìn)入實驗室之規(guī)定，個人防護(hù)要求，實驗室工作區(qū)消毒規(guī)定。5、安全使用實驗室設(shè)備及儀器，并做好差不多愛護(hù)，包括生物安全柜、離心機(jī)、組織研磨器、冰箱與冰柜等。6、正確處理實驗室意外事件或事故，包括生物危害物的溢出處理、刺傷、切割傷或擦傷等，應(yīng)記錄并依照規(guī)定報告相應(yīng)的負(fù)責(zé)人。7、制訂完整的標(biāo)本采集、運輸、儲存及廢棄指南。依照生物危害風(fēng)險，正確使用安全設(shè)備和個人防護(hù)用品。

8、嚴(yán)格治理實驗標(biāo)本、菌（毒）種等感染性物質(zhì)及劇毒物質(zhì)。當(dāng)發(fā)生上述物質(zhì)的遺失、被搶等意外情形時，應(yīng)啟動應(yīng)急預(yù)案。9、按照醫(yī)療廢物治理的有關(guān)規(guī)定，妥善處理醫(yī)療廢物。

10、定期對實驗室設(shè)施、設(shè)備、材料等進(jìn)行檢查、愛護(hù)和更新，以確保符合國家標(biāo)準(zhǔn)。定期對生物安全實驗室高壓蒸汽滅菌器進(jìn)行校驗，確保消毒成效、計量檢定符合國家壓力容器治理的有關(guān)規(guī)定。11、保證生物安全實驗室自動煙霧和熱量探測及報警系統(tǒng)的正常運行，確保消防器材位于固定位置并能正常使用。12、實驗室應(yīng)指定安全員，定期對重點防火部位、易燃易爆化學(xué)品使用情形進(jìn)行檢查，及時排除隱患；實驗室應(yīng)定期進(jìn)行火災(zāi)緊急事件處置的培訓(xùn)和演練。13、實驗室內(nèi)禁止亂拉臨時電源線。14、安全員應(yīng)定期對實驗室電氣安全、儀器設(shè)備等進(jìn)行檢查，及時發(fā)覺、排除安全隱患。15、相關(guān)工作人員應(yīng)每年進(jìn)行健康體檢、同意必要的免疫接種，并做好記錄。16、實驗室工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行實驗室生物安全制度和醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，發(fā)覺問題，或發(fā)生事件，及時向?qū)嶒炇邑?fù)責(zé)人報告，假如違反生物安全治理規(guī)定，發(fā)生不良后果，作為直截了當(dāng)責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品治理制度醫(yī)院所用一次性使用醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。醫(yī)院采購一次性使用醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督治理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；醫(yī)院所購其它一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有衛(wèi)生許可批件。進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督治理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。三、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款帳號與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有滅菌日期與失效期等中文標(biāo)識。醫(yī)院采購供應(yīng)部門專人負(fù)責(zé)登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時刻、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期，失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物品架上，距地面≥20cm,距墻壁5cm臨床科室使用前檢查小包裝有無破舊、失效，產(chǎn)品有無不潔凈等情形，發(fā)覺其中之一情形，不得使用。六、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它專門情形時，必須及時留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告相關(guān)部門。七、醫(yī)院發(fā)覺不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)趕忙停止使用，并及時報告濟(jì)南市或省藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，不得自行作退、換貨處理。八、使用后的一次性醫(yī)療用品，交由濟(jì)南市環(huán)保局統(tǒng)一指定單位焚燒處理。禁止重復(fù)使用和回流市場。九、醫(yī)院感染治理科履行對進(jìn)入醫(yī)院的一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械進(jìn)貨檢查驗收制度1、購入一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。2、采購一次性使用醫(yī)療用品，必須索要生產(chǎn)企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊登記證、醫(yī)療器械注冊登記表的復(fù)印件及經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的復(fù)印件并加蓋單位公章。3、消毒劑、消毒器械必須索要生產(chǎn)企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照、衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生部頒發(fā)的消毒劑、消毒器械衛(wèi)生許可批件（加蓋衛(wèi)生部章）、檢驗報告單復(fù)印件，加蓋單位公章。4、進(jìn)貨驗收嚴(yán)格檢查、核對證件是否有效；許可證有效期與產(chǎn)品有效期是否一致；產(chǎn)品類別與許可類別是否相符；使用方法、適用范疇是否與許可一致；產(chǎn)品標(biāo)簽說明書是否與批件一致；企業(yè)名稱、地址、產(chǎn)品名稱、劑型是否與批件一致；查驗廠家證件復(fù)印件是否加蓋公章。5、認(rèn)真查驗消毒產(chǎn)品3個月內(nèi)的檢驗報告（必須是國家指定的省級衛(wèi)生行政部門確認(rèn)）。6、紫外線燈管、食具消毒柜（限于符合GB17988《食具消毒柜安全和衛(wèi)生要求》的產(chǎn)品）、壓力蒸汽滅菌器、75%單方乙醇消毒液、符合《次氯酸鈉類消毒劑衛(wèi)生質(zhì)量技術(shù)規(guī)范》和《戊二醛類消毒劑衛(wèi)生質(zhì)量技術(shù)規(guī)范》的產(chǎn)品、抗（抑）菌制劑、衛(wèi)生部規(guī)定的其他消毒產(chǎn)品不需要索取衛(wèi)生許可批件，但應(yīng)索取衛(wèi)生安全評判報告。7、無生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證及衛(wèi)生許可批件的產(chǎn)品，不符合衛(wèi)生質(zhì)量安全的消毒產(chǎn)品嚴(yán)禁購入。修訂日期：201濟(jì)南市第三人民醫(yī)院一般病房醫(yī)院感染監(jiān)操縱度一、所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染治理方法》，把握預(yù)防感染的差不多知識及技能。二、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。三、病區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)示清晰，定期通風(fēng)換氣，保持環(huán)境清潔。四、地面采納濕式清掃，定期消毒，遇有血液、體液等污染時即時消毒、拖洗。五、病床采取濕式清掃，一床一套。六、患者床頭柜采取一柜一抹布，用后清洗、消毒。七、患者被服、床單、被套、枕套、每周至少更換一次，遇有血液或其它體液污染時即時更換。八、拖布分區(qū)使用，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，并定期消毒。九、患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡后，病床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。十、發(fā)覺傳染病患者，按相應(yīng)的消毒隔離原則處理。十一、醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物治理條例》正確處置。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院門診、急診的醫(yī)院感染治理一、急診科、兒科門診應(yīng)與一般門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)覺傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并及時消毒。二、建立健全日常清潔、消毒制度。三、各診室要有流淌水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。四、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染治理參照治療室、處置室等的醫(yī)院感染治理。觀看室的醫(yī)院感染治理參照病房的醫(yī)院感染治理。ICU的醫(yī)院感染治理參照ICU的醫(yī)院感染治理。手術(shù)室的醫(yī)院感染治理參照手術(shù)室的醫(yī)院感染治理。五、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時消毒，被血液、體液污染時應(yīng)及時消毒處理。六、急診搶救器械應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染治理制度一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清晰。二、無菌物品與非無菌物品分開放置。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，無菌物品包外標(biāo)識清晰、準(zhǔn)確、項目齊全。三、設(shè)有流淌水洗手設(shè)施和速干手消毒液。四、工作人員進(jìn)入室內(nèi)時應(yīng)衣、帽整潔，無菌操作時應(yīng)戴口罩，操作前后均應(yīng)洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。五、無菌物品必須一人一用一滅菌。一次性使用無菌物品使用前應(yīng)檢查小包裝有無破舊、失效，使用后按規(guī)定處理，不得重復(fù)使用。六、無菌容器中的物品或敷料等，一經(jīng)打開使用時刻不得超過24小時，打開時注明開啟時刻，盡量使用小包裝。七、碘酒、酒周密閉儲存，每周容器更換滅菌2次，并同時更換消毒液，不得添加，使用后隨時加蓋，有啟用日期。小包裝消毒液打開后，一周內(nèi)使用。八、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟時刻，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶酶超過24小時不得使用。九、無菌持物鉗干式儲存，每4小時更換一次。十、治療室冰箱內(nèi)、儲柜內(nèi)不得有私人物品。十一、治療車內(nèi)物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑，每治療一個病人應(yīng)洗手或手消毒。十二、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器吸入器、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等，每日按規(guī)定進(jìn)行清潔消毒，使用后完全刷洗、消毒后干燥儲存并注明消毒日期。濕化液使用無菌水。止血帶一人一用一消毒。十三、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，專門感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等就地嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格消毒，不得進(jìn)入換藥室。十四、大夫當(dāng)日有手術(shù)時，術(shù)前不應(yīng)為感染性傷口、隔離傷口換藥。十五、換藥時嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)行無菌技術(shù)操作。十六、換藥時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，換藥前后洗手或手消毒，必要時帶無菌手套。十七、為專門感染患者換藥時應(yīng)戴無菌手套，脫去手套后應(yīng)手消毒，器械應(yīng)專箱密閉運送，標(biāo)識明確。十八、注射時必須一人一針一管一用（包括皮試）。十九、室內(nèi)定時通風(fēng)，每日清潔，濕式清掃，拖布固定使用，物體表面每日用消毒液擦拭，空氣每日紫外線消毒，有記錄，遇污染時隨時消毒。二十、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物治理規(guī)定》進(jìn)行處理。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院檢驗科醫(yī)院感染監(jiān)操縱度一、建立相應(yīng)的醫(yī)院感染消毒隔離制度。二、布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清晰。臨床微生物實驗室設(shè)置門禁系統(tǒng)，入口處有生物危險標(biāo)示，限制與實驗無關(guān)人員進(jìn)入。三、工作區(qū)內(nèi)空氣流通，保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天紫外線照耀有累計時刻、每周擦拭、每半年強度檢測一次，有記錄。四、工作人員上班時,工作衣、帽穿戴整潔,必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套，用后進(jìn)行無害化處理。五、臺面及地面清潔區(qū)每日濕式清潔，污染區(qū)每日工作前及終止工作后用400mg∕L～700mg∕L有效氯消毒液進(jìn)行常規(guī)擦拭消毒，遇有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)物外溢、濺潑或器皿打破、灑落于表面時，應(yīng)趕忙用1000mg∕L～2000mg∕L有效氯消毒液。消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，用前進(jìn)行濃度監(jiān)測，有記錄。六、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，注射器應(yīng)隨用隨開，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片，刺血針采納一次性。七、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。工作前、后或檢驗同類標(biāo)本后再檢驗另一類標(biāo)本前洗手或手消毒。工作人員接觸病人的血液必須帶手套，脫手套后洗手。八、無菌物品在有效期內(nèi)使用。使用合格的一次性檢驗用品，各種重復(fù)使用的器具應(yīng)按照要求進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。消毒液使用正確、規(guī)范。九、菌種、毒種、劇毒試劑按《傳染病防治法》要求由專人嚴(yán)加治理。十、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種儲存液等高危險廢物應(yīng)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。十、病理科及其他實驗室的醫(yī)院感染治理參照檢驗科的治理要求。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院輸血科醫(yī)院感染監(jiān)操縱度一、布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清晰。二、進(jìn)入輸血科的血液和試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督治理部門頒發(fā)的許可證。三、必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行治理和操作。四、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面。被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑進(jìn)行消毒處理。五、儲血設(shè)施應(yīng)保證運行有效，儲血環(huán)境應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求，做好血液儲藏溫度的24小時監(jiān)測記。儲備冰箱專用于儲存血液和血液成分，嚴(yán)禁存放其他物品。儲備冰箱每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，空氣細(xì)菌總數(shù)≤200cfu/m3，物體表面細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2，不得檢出致病性微生物和霉菌，記錄儲存完整。六、接觸血液必須帶手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器損害，應(yīng)及時按醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理。七、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，按照《醫(yī)療廢物治理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)操縱度一、建立醫(yī)院感染預(yù)防與操縱相關(guān)規(guī)章制度。二、手術(shù)室布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)示清晰。符合功能流程和潔污區(qū)域分開的差不多原則。三、嚴(yán)格限制非手術(shù)人員的進(jìn)入，手術(shù)間的門除物品及人員通過時均應(yīng)關(guān)閉。四、醫(yī)務(wù)人員在實施手術(shù)過程中必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，做好安全防護(hù)。五、手術(shù)室應(yīng)專設(shè)感染手術(shù)間，因診斷不明或其他緣故在無菌手術(shù)間實施感染手術(shù)后，必須進(jìn)行完全清潔和消毒。六、手術(shù)室應(yīng)設(shè)無菌物品儲藏室，無菌、有菌物分室放置。無過期物品使用，七、手術(shù)間手術(shù)前、后保持清潔，術(shù)前60分鐘開啟動態(tài)空氣消毒器，待手術(shù)終止所有人員離開手術(shù)間30分鐘后再關(guān)閉，過濾網(wǎng)按要求進(jìn)行清潔處理有記錄。八、手術(shù)室的工作區(qū)域每24小時清潔消毒一次。每周手術(shù)間完全清掃消毒一次，連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后及時對手術(shù)間進(jìn)行清潔、消毒處理，污染時即時處理。九、器械車用后及時清潔，水池、水龍頭等每日清潔，送病人平車應(yīng)用交換車并保持清潔，污染后即時刷洗消毒。十、定期進(jìn)行高壓鍋、使用中消毒液、滅菌后內(nèi)鏡、無菌物品生物監(jiān)測并合格，有記錄。十一、手術(shù)室與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施包括正確預(yù)備皮膚，有效操縱血糖，合理使用抗生素以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫。十二、醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物治理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。

修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)操縱度一、血液透析室設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域，配備空氣消毒設(shè)施。布局合理，內(nèi)設(shè)一般病人透析間（區(qū)）、隔離病人透析間（區(qū)）、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室，各區(qū)劃分明確，嚴(yán)格治理。二、血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)做到：1、患者使用床單、被套、枕套等物品應(yīng)一人一用一更換。2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。患者進(jìn)行血液透析治療時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制外來工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)。3、透析治療區(qū)、治療室、水處理間應(yīng)配備空氣消毒設(shè)施，每天進(jìn)行空氣消毒，地面、桌面每天采納濕式清潔、消毒，遇污染隨時清潔和消毒。三、病人在透析前需做乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病毒感染等相關(guān)病原學(xué)檢查，并定期復(fù)查。傳染病患者應(yīng)當(dāng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。急診病人應(yīng)專機(jī)透析。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范，進(jìn)入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌，接觸患者皮膚粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一消毒。消毒器械、一次性醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)購買符合國家規(guī)定的產(chǎn)品，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。五、每次透析終止后，對透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面用75%酒精擦拭消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時用1000mg/L的84消毒液擦拭消毒。定期對透析機(jī)進(jìn)行有效水路消毒。六、在診療過程中做好雙向防護(hù)，嚴(yán)格把握洗手指征，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。有可能接觸病人血液、體液時，應(yīng)戴一次性乳膠手套，必要時進(jìn)行手消毒。有可能接觸病人血液、體液噴濺時，必須戴具有防滲透性能防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破舊，有可能接觸病人血液、體液時應(yīng)戴雙層手套，用后的銳器應(yīng)放入利器盒中，同時防止銳器刺傷、劃傷，一旦發(fā)生刺傷、劃傷，按職業(yè)暴露處理原則處理。七、加強醫(yī)院感染監(jiān)測在監(jiān)測過程中發(fā)覺問題應(yīng)查明緣故，及時解決。1、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測在接診病人時嚴(yán)格詢問病史，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，應(yīng)觀看并記錄患者每次透析時的臨床情形，對透析中顯現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取操縱措施，做好相應(yīng)的治理及監(jiān)測并及時報告。對所有初次透析的病人進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相關(guān)檢查。關(guān)于HBsAg、HbsAb、HbcAb均陰性的患者建議接種乙肝疫苗。關(guān)于HCV抗體陽性應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。發(fā)生血液透析導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)時應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報告處理。2、消毒滅菌成效及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每月一次進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的生物監(jiān)測。透析用水每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測，在透析用水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/ml，每三個月進(jìn)行一次內(nèi)毒素檢測，留取標(biāo)本方法同生物監(jiān)測，內(nèi)毒素不能超過2Eu/ml。透析液每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本，細(xì)菌數(shù)不能超過200cfu/ml。透析用水的化學(xué)污染物情形至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行一次，結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。八、嚴(yán)格探視和陪護(hù)治理，進(jìn)入血液透析室的人員必須更衣、換鞋等，注意手衛(wèi)生。九、加強職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，工作人員每年同意一次體檢，必要時注射乙肝疫苗。十、依照《醫(yī)療廢物治理條例》的有關(guān)規(guī)定，對科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類和處置，并認(rèn)真做好登記工作，透析用水排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染治理方法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)范，建立嚴(yán)格接診制度。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)操作醫(yī)院感染監(jiān)操縱度嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的要求一、設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)窺鏡貯藏室;清洗、消毒室應(yīng)保證通風(fēng)良好。工作區(qū)域定時清潔與消毒。二、內(nèi)窺鏡室工作人員，必須具備內(nèi)窺鏡清洗消毒方面等相關(guān)的醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。三、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時刻段進(jìn)行；不同部位內(nèi)徑的清洗、消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。四、內(nèi)窺鏡室必須配備差不多清洗消毒設(shè)備：包括專用流淌水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風(fēng)設(shè)施。五、工作人員清洗消毒內(nèi)窺鏡時，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。六、內(nèi)窺鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：1、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)窺鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。2、凡穿破粘膜的內(nèi)窺鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。3、凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)窺鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行高水平消毒。4、內(nèi)窺鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)趕忙清洗、消毒或者滅菌。內(nèi)窺鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時刻應(yīng)當(dāng)使用計時器操縱。5、內(nèi)窺鏡清洗消毒使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒治理方法》的規(guī)定。6、禁止使用非流淌水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。七、內(nèi)窺鏡室應(yīng)做好內(nèi)窺鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就診病人姓名、聯(lián)系方式、使用內(nèi)窺鏡的編號、清洗時刻、消毒時刻以及操作人員姓名等事項。八、需要消毒的內(nèi)窺鏡采納2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時刻為：1、胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡許多于10分鐘；支氣管鏡浸泡許多于20分鐘；2、結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等專門感染患者使用后的內(nèi)窺鏡浸泡許多于45分鐘。3、當(dāng)日不再連續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)窺鏡采納2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒時刻至30分鐘。九、采納化學(xué)消毒劑浸泡消毒的硬式內(nèi)鏡，消毒后應(yīng)當(dāng)用流淌水沖洗潔凈，再用無菌紗布擦干。采納化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)窺鏡，使用前必須用無菌水完全沖洗去除殘留消毒劑。十、消毒后的內(nèi)窺鏡用75%酒精對各管道進(jìn)行沖洗、干燥，儲存與專用潔凈柜或鏡房內(nèi)，儲存柜每周清潔消毒一次。滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當(dāng)按照無菌物品儲存要求進(jìn)行儲存。十一、使用中的消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒成效。消毒劑使用的時刻不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。十二、適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)窺鏡或者內(nèi)窺鏡部件，注意按內(nèi)窺鏡說明書要求選擇溫度和時刻。不能采納壓力蒸汽滅菌的內(nèi)窺鏡及附件采納2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。十三、內(nèi)窺鏡的監(jiān)測：1、消毒后的內(nèi)窺鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄；消毒后的內(nèi)窺鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌；2、滅菌后的內(nèi)窺鏡活檢鉗應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄；合格標(biāo)準(zhǔn)為：不得檢出任何微生物。十四、醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物治理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染監(jiān)操縱度嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》的要求一、布局合理，設(shè)診療室、診療器械處置室。二、診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)，保證環(huán)境整潔。三、口腔診療區(qū)域，牙科治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇有污染應(yīng)及時清潔、消毒，有記錄。每日進(jìn)行紫外線照耀，每周對環(huán)境進(jìn)行一次完全的清潔、消毒。每季度有醫(yī)務(wù)人員手、空氣環(huán)境微生物監(jiān)測并達(dá)標(biāo)，每月對物體表面、滅菌后器械進(jìn)行生物監(jiān)測并達(dá)標(biāo)，每半年進(jìn)行紫外線燈管強度監(jiān)測，有記錄。四、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時，應(yīng)戴口罩、帽子，可能顯現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡。五、每次診療操作前及操作后應(yīng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時，每治療一個病人應(yīng)更換一付手套并洗手或者手消毒。六、器械滅菌應(yīng)按照“清洗－酶洗（超聲清洗）－再清洗－擦干或機(jī)械設(shè)備烘干－除銹－潤滑-保養(yǎng)-包裝－滅菌”的程序進(jìn)行。七、需要滅菌的口腔診療器械，首選壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌；對不耐濕熱、能夠充分暴露在消毒液中的器械能夠選用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒或者滅菌。在器械使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒液沖洗潔凈。八、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求：

1、凡接觸病人傷口、血液、破舊粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。

2、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。

3、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。九、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。十、麻醉藥品應(yīng)注明啟用日期與時刻，并在有效期內(nèi)使用。十一、醫(yī)療廢物處置應(yīng)按照《醫(yī)療廢物治理條例》及有關(guān)法律、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染監(jiān)操縱度嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部WS310-2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心治理規(guī)范》，清洗消毒、滅菌技術(shù)操作規(guī)范及清洗消毒、滅菌成效檢測標(biāo)準(zhǔn)。二、建立健全規(guī)章制度，突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。三、布局合理，各區(qū)標(biāo)識明確，物品由污到潔，不交叉、不逆流。四、有物品回收、分類、清洗、消毒、干燥、器械檢查、包裝、滅菌、儲備、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。工作區(qū)域溫度、相對濕度、照明符合要求。五、壓力蒸汽滅菌操作程序以及消毒滅菌成效的監(jiān)測嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》滅菌成效的監(jiān)測；必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測并詳細(xì)記錄。工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，包內(nèi)置化學(xué)指示卡，包外置3M指示膠帶。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B－D實驗。生物監(jiān)測應(yīng)每周監(jiān)測一次，滅菌植入性器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。新滅菌器使用前必須進(jìn)行生物實驗，合格后才能使用。安裝、移位、大修后應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)、生物監(jiān)測，物理化學(xué)監(jiān)測合格后，生物監(jiān)測空載連續(xù)監(jiān)測3次合格滅菌后滅菌器方可使用。六、滅菌質(zhì)量監(jiān)測物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。生物監(jiān)測不合格時盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品重新處理，分析緣故進(jìn)行改進(jìn)。七、滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛，潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。九、消毒劑的濃度定期進(jìn)行監(jiān)測，對使用的原材料、消毒洗滌劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，嚴(yán)格把關(guān)。十、建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，日常監(jiān)測和定期監(jiān)測記錄，記錄具有可追溯性。十一、每月對空氣、物體表面及滅菌后器械進(jìn)行生物監(jiān)測，每季度對醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行生物監(jiān)測，有記錄。十二、清洗、消毒、監(jiān)測資料和記錄儲存期≥6個月，滅菌監(jiān)測資料和記錄儲存期≥3年。十三、醫(yī)療廢物處置應(yīng)按照《醫(yī)療廢物治理條例》及有關(guān)法律。規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院感染性疾病科醫(yī)院感染監(jiān)操縱度一、科室設(shè)立1、設(shè)立預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和腸道門診，設(shè)置規(guī)范的感染性疾病科。2、感染性疾病科和傳染病預(yù)檢分診點應(yīng)當(dāng)標(biāo)識明確、相對獨立、通風(fēng)良好、流程合理、具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品。二、布局流程合理1．做到有效分區(qū)（三區(qū)、兩道），三區(qū)為：污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)；兩通道：醫(yī)務(wù)人員通道、病人通道。2、明確三區(qū)分布與功能。清潔區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員專用通道、值班室、更衣間、休息室與庫房等；潛在污染區(qū)為治療室、藥房(或藥柜)、醫(yī)務(wù)人員穿脫個人防護(hù)裝備區(qū)等；污染區(qū)為掛號收費室、候診區(qū)、診室、隔離觀看室、化驗室、放射檢查室、患者專用衛(wèi)生間等。4、若部分功能若合理合并，如掛號、收費、配藥、化驗等，醫(yī)務(wù)人員能夠共用，而患者不能交叉，需配備專人為患者送檢、配藥、交費等提供服務(wù)。各區(qū)域內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好個人防護(hù)與手衛(wèi)生。5、發(fā)熱門診、腸道門診均應(yīng)設(shè)立臨床疑似病例的專用單人隔離觀看室。發(fā)熱患者隔離觀看室外應(yīng)設(shè)立緩沖間，為進(jìn)出人員提供穿脫個人防護(hù)裝備的場地與手衛(wèi)生設(shè)施，同時阻隔與其他區(qū)域的空氣直截了當(dāng)對流。三、物資與設(shè)施配備1、感染性疾病科內(nèi)應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)等提供方便、有效的手衛(wèi)生設(shè)施與相關(guān)用品，如流淌水、非手接觸式水龍頭、洗手液、速干手消毒劑、干手紙等。2、配備足夠的個人防護(hù)用品，如外科口罩、N95口罩、防護(hù)服、隔離服、手套等。3、應(yīng)設(shè)立防蠅防蚊等設(shè)施。4、感染性疾病科內(nèi)必須配備消毒藥品和器械，如含氯消毒劑、漂白粉、噴霧器等。四、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染治理方法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》和我院制定的《消毒隔離制度》的相關(guān)要求進(jìn)行消毒、隔離等工作。1、 門診接診病人預(yù)防操縱措施（1） 按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行；（2） 接診呼吸道疾病病人時應(yīng)戴防護(hù)口罩；（3） 疑似傳染病，按下列途徑治理：①發(fā)覺甲類傳染病患者，在第一時刻內(nèi)通知上級領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門（醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染治理科等）；②依照傳染源的性質(zhì)，趕忙采取相應(yīng)的隔離措施；③收住感染性疾病科，按傳染病要求住院或轉(zhuǎn)院治療。3、 留觀及住院病人預(yù)防操縱措施（1） 一般病人按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行；（2） 病人診斷不明確或懷疑有傳染性疾病但需要搶救或病情危重，暫無法轉(zhuǎn)傳染病院的：1） 病人安置單人房間，就地隔離，除醫(yī)護(hù)檢查、處置外，其他人包括醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入。2） 幸免轉(zhuǎn)科，同時盡可能減少不必要的外出檢查，以防在轉(zhuǎn)送過程中造成感染的傳播。3） 病房盡量配備一次性物品，重復(fù)使用的醫(yī)療器械及其他用品相對固定，各種器械、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備、隔離衣等，不得與他人共用。4） 醫(yī)療器械消毒處理：嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行操作。5） 病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，病人用過的床單位必須全部更換，經(jīng)消毒后再清洗；病人污染的環(huán)境必須做終末消毒處理。五、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)除按照醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度執(zhí)行外應(yīng)做到：（1） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴相應(yīng)的個人防護(hù)用品（手套、口罩等），（2） 大夫檢查、換藥時必須戴手套，離開病房后，嚴(yán)格洗手，并使用消毒劑。（3） 嚴(yán)格探視制度。探視者應(yīng)穿一次性鞋套、戴口罩、有條件者依照病種隔離的需要提供隔離服。（4） 非該病區(qū)工作人員需進(jìn)入時，應(yīng)經(jīng)該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員許可，并同意消毒隔離要求的指導(dǎo)，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。六、醫(yī)療廢物處理：（1）病人產(chǎn)生的生活垃圾應(yīng)作為感染性廢物治理；所有感染性廢物和病理性廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物包裝。（2）病人房間的臺面、門把手、地面、診療用品、廢棄物、便器等必須由專人負(fù)責(zé)嚴(yán)格消毒。（3）排泄物、嘔吐物及分泌物的處理：用含有效氯2000mg/L含氯消毒液靜置2小時后，倒入病房衛(wèi)生間便池沖水。

修訂日期：2013年4月23日濟(jì)南市第三人民醫(yī)院產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)操縱度產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染治理，在病房醫(yī)院感染治理基礎(chǔ)上應(yīng)達(dá)到以下要求：產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于治理。1、布局合理，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3、分娩室空氣流通，定時通風(fēng)，按一般手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)要求操作。4、應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)則護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品必須放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)，密閉運送，無害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0.5-1m1、母嬰室內(nèi)保持空氣流通，定期通風(fēng)。2、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其它正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。3、哺乳用具一嬰一用一消毒。產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。4、嬰兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，幸免交叉使用。遇有醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。5、在診療過程中實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生。6、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)臨時停止與嬰兒接觸。7、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)穿著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。8、母嬰出院后，進(jìn)行終末消毒。三、新生兒病房（室）應(yīng)相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格治理。1、建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，開展新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，減少發(fā)生感染的危險。2、新生