第十三章胸部損傷一二節(jié)課件

外科護(hù)理學(xué)第十三章胸部損傷一二節(jié)第十三章

胸部損傷患者的護(hù)理第十三章胸部損傷一二節(jié)授課內(nèi)容：第一節(jié)胸部損傷第二節(jié)膿胸（略）授課教師：趙美娜班級：2011護(hù)理1.2授課日期：2012.10.24（3.4節(jié)）第十三章胸部損傷一二節(jié)授課內(nèi)容：第一節(jié)胸部損傷第二節(jié)膿胸（略）授課教師：趙美娜班級：2011護(hù)理3授課日期：2012.10.30（3.4節(jié)）第十三章胸部損傷一二節(jié)課堂內(nèi)容第一節(jié)胸部損傷肋骨骨折氣胸血胸第二節(jié)膿胸（略）第十三章胸部損傷一二節(jié)課程目標(biāo)掌握：肋骨骨折，損傷性氣胸，血胸的護(hù)理措施熟悉：肋骨骨折，損傷性氣胸，血胸的概述及護(hù)理評估了解：護(hù)理問題重點(diǎn)：反常呼吸，縱隔撲動的概念難點(diǎn)：多根多處肋骨骨折及氣胸的處理措施第十三章胸部損傷一二節(jié)胸部的生理解剖胸部是由胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官三部分組成。作用：支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能第十三章胸部損傷一二節(jié)骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構(gòu)成。第十三章胸部損傷一二節(jié)【解剖生理】：胸膜壁胸膜、臟胸膜胸膜腔：密封腔隙負(fù)壓：-8~-10cmH2O維持呼吸正常、防止肺萎縮第十三章胸部損傷一二節(jié)胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙?？v隔：不是一個器官，而是一個解剖的區(qū)域兩側(cè)胸膜腔壓力平衡第十三章胸部損傷一二節(jié)【胸部損傷分類、病生】分類標(biāo)準(zhǔn)：胸膜腔是否與外界相通？閉合性損傷開放性損傷第十三章胸部損傷一二節(jié)第一節(jié)肋骨骨折肋骨的完整性和連續(xù)性中斷最常見的胸部損傷多見于第4---7肋骨1437第十三章胸部損傷一二節(jié)肋骨的特點(diǎn)：4～7肋長而薄，固定、易折斷1～3肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護(hù)，不易折斷8～10肋長，前端有肋軟骨形成肋弓11～12肋前端游離，彈性較大第十三章胸部損傷一二節(jié)一、病因1.外來暴力：直接暴力、間接暴力（鈍器撞擊、跌倒、胸部前后擠壓）2.病理性骨折：惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、長期激素治療3.老年人骨質(zhì)疏松：咳嗽、打噴嚏第十三章胸部損傷一二節(jié)二、病理生理單單單多一般對呼吸影響不大多根多處肋骨骨折連枷胸（反常呼吸運(yùn)動）骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織

氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血骨折斷端刺破肋間血管

出血撕破動脈引起噴射性出血第十三章胸部損傷一二節(jié)※連枷胸（反常呼吸運(yùn)動）多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時，該區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸若軟化去范圍大，縱隔左右撲動，缺氧和二氧化碳潴留第十三章胸部損傷一二節(jié)三.護(hù)理評估（一）健康史評估有無胸部外傷史，外力性質(zhì)，作用部位，受傷后急救及治療過程第十三章胸部損傷一二節(jié)（二）身體狀況1、胸痛：主要癥狀2、呼吸困難

3、咯血4、休克shock第十三章胸部損傷一二節(jié)（二）身體狀況體征：局部壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動，皮下氣腫。第十三章胸部損傷一二節(jié)（三）心理狀況一般患者情緒較穩(wěn)定，當(dāng)出現(xiàn)反常呼吸，氣急，甚至呼吸困難時，患者可表現(xiàn)出緊張，煩躁及恐懼的情緒反應(yīng)第十三章胸部損傷一二節(jié)（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)影像學(xué)檢查：X線/CT第十三章胸部損傷一二節(jié)四.處理原則閉合性肋骨骨折：固定胸廓止痛處理反常呼吸：牽引固定，加壓包扎建立人工氣道應(yīng)用抗生素第十三章胸部損傷一二節(jié)寬膠布固定的方法：由下向上疊瓦式固定，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨。寬約7~8cm，長病人胸圍2/3，固定2~3周第十三章胸部損傷一二節(jié)止痛緩解疼痛：最常用，肋間神經(jīng)阻滯法，椎骨旁肋骨神經(jīng)注射2%利多卡因2～4ml，須包括骨折上、下各二根肋間神經(jīng)固定胸廓深呼吸第十三章胸部損傷一二節(jié)

牽引第十三章胸部損傷一二節(jié)軟鋼絲

骨科普通鋼板等記憶合金肋骨骨折內(nèi)固定接骨板抓握式肋骨環(huán)抱接骨板：粉碎性骨折

又稱肋骨爪形鋼板

第十三章胸部損傷一二節(jié)四.處理原則開放性肋骨骨折清創(chuàng)與固定胸膜腔閉式引流術(shù)：用于胸膜穿破者預(yù)防感染第十三章胸部損傷一二節(jié)五.護(hù)理問題1.疼痛與胸部損傷肋骨骨折有關(guān)2.氣體交換受損與胸部損傷所致多根多處肋骨骨折引起反常呼吸有關(guān)3.清理呼吸道無效與局部疼痛所致不敢呼吸有關(guān)4潛在并發(fā)癥肺炎膿胸等第十三章胸部損傷一二節(jié)六.護(hù)理措施維持有效氣體交換減輕疼痛預(yù)防感染現(xiàn)場急救清理呼吸道分泌物密切觀察固定藥物止痛協(xié)助或指導(dǎo)病人咳嗽密切觀察體溫有效咳嗽注意開放性損傷患者合理使用抗生素第十三章胸部損傷一二節(jié)概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。損傷性氣胸：外傷導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸

氣胸氣胸第十三章胸部損傷一二節(jié)一.閉合性氣胸一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。（二）特點(diǎn)：多是肋骨骨折的并發(fā)癥、不再繼續(xù)漏氣胸膜腔內(nèi)壓增高，仍＜大氣壓，患側(cè)肺部分萎陷第十三章胸部損傷一二節(jié)二、開放性氣胸（一）概念

胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)重障礙。第十三章胸部損傷一二節(jié)（二）特點(diǎn)

繼續(xù)漏氣?？諝獬鋈肓颗c胸壁裂口大小有密切關(guān)系。

裂口＜?xì)夤芸趶剑鋈肟諝饬枯^少，傷側(cè)肺可能有部分呼吸功能。

裂口＞氣管口徑，出入量多，傷側(cè)肺完全萎陷，喪失呼吸功能。第十三章胸部損傷一二節(jié)

病理生理1.患側(cè)胸膜腔壓力改變，縱隔健側(cè)移位，患側(cè)肺萎陷。2.縱隔撲動（隨呼吸），影響腔靜脈回流3.部分空氣隨呼吸在肺內(nèi)重復(fù)交換，加重缺氧第十三章胸部損傷一二節(jié)

三、張力性氣胸（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。第十三章胸部損傷一二節(jié)（二）病因肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。第十三章胸部損傷一二節(jié)

病理生理1.患側(cè)胸膜腔高壓，患側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔向健側(cè)擠壓肺組織，影響腔靜脈回流。2.皮下氣腫第十三章胸部損傷一二節(jié)

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較第十三章胸部損傷一二節(jié)

1.小量氣胸：無需治療，1~2周自行吸收。

2.大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。

處理原則第十三章胸部損傷一二節(jié)四.護(hù)理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理狀況（四）輔助檢查第十三章胸部損傷一二節(jié)（二）身體狀況1.閉合性氣胸小量氣胸：無明顯癥狀。大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。第十三章胸部損傷一二節(jié)2.開放性氣胸

1.癥狀

2.體征

3.胸部X線檢查胸壁見到一吮吸性傷口而在呼吸時發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺明顯、休克傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。

第十三章胸部損傷一二節(jié)3.張力性氣胸1.癥狀

極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺明顯、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。2.

體征氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。3.胸部x線檢查

肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。第十三章胸部損傷一二節(jié)五.護(hù)理措施1.開放氣胸急救處理緊急封閉傷口抽氣減壓立即減壓排氣2.張力性氣胸急救處理插針排氣患側(cè)鎖骨中線與第2肋間交界處第十三章胸部損傷一二節(jié)五.護(hù)理措施2.維持呼吸功能保持呼吸道通暢給氧鼓勵咳嗽，深呼吸必要時氣管切開第十三章胸部損傷一二節(jié)3.?？铺幚恚?）清創(chuàng)縫合（2）胸膜腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預(yù)防及處理并發(fā)癥：給氧輸血補(bǔ)液抗休克應(yīng)用抗生素鼓勵咳嗽，深呼吸，早下床活動第十三章胸部損傷一二節(jié)4.健康指導(dǎo)（1）向患者解釋呼吸和排痰的重要性（2）合理膳食（3）預(yù)防感冒（4）加強(qiáng)鍛煉第十三章胸部損傷一二節(jié)一、定義

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。二、病因血胸肺裂傷最常見，可自行停止胸壁血管破裂多需手術(shù)探查心臟和胸腔內(nèi)大血管破裂危急，短期內(nèi)失血性休克死亡第十三章胸部損傷一二節(jié)三、病理生理有效循環(huán)血量減少傷側(cè)肺萎陷，縱隔健側(cè)移位，嚴(yán)重影響腔靜脈回流少量心包、肺、膈肌運(yùn)動的去纖維蛋白作用，形成不凝血大量凝固性血胸機(jī)化影響呼吸運(yùn)動良好的培養(yǎng)基，感染性血胸，膿胸第十三章胸部損傷一二節(jié)大量氣胸肋隔角變鈍或消失大量氣胸大片陰影，縱隔向健側(cè)移位合并氣胸可見氣液平面

四.護(hù)理評估（身體狀況）

（一）小量血胸0.5L以下，無明顯癥狀。（二）中量（0.5～1L）和大量（1L

以上）血胸休克和胸腔積液表現(xiàn)。（三）感染癥狀。（四）胸部x線檢查（五）胸穿抽得血液可確診。第十三章胸部損傷一二節(jié)

四、治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療（一）非進(jìn)行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔閉式引流或者胸穿（拔針前注入抗生素）（二）進(jìn)行性血胸：