第十四章 生命體征的觀察與護(hù)理課件

第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第十四章生命體征的觀察與護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1.掌握正常體溫、脈搏、呼吸、血壓及其生理變化2、掌握異常體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察與護(hù)理3、掌握體溫、脈搏、呼吸、血壓的測(cè)量方法和記錄第十四章生命體征的觀察與護(hù)理主要內(nèi)容體溫的觀察與護(hù)理脈搏的觀察與護(hù)理血壓的觀察與護(hù)理呼吸的觀察與護(hù)理第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理一、正常體溫及生理變化（一）體溫的產(chǎn)生糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生（二）體溫的調(diào)節(jié)生理性體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)（三）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱過程化學(xué)方式產(chǎn)熱成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主，非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對(duì)新生兒尤為重要第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)散熱過程物理方式散熱散熱器官：(1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%(2)呼吸：29%(3)排泄（尿、糞）：1%第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理散熱方式輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式（四）體溫的生理變化1、正常體溫臨床上測(cè)量體溫以口腔、腋窩、直腸溫度為標(biāo)準(zhǔn)，其中直腸溫度最接近人體深部溫度，口腔、腋下最方便第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理體溫的生理變化晝夜——周期性波動(dòng)，清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高年齡——兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別——女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理肌肉活動(dòng)——?jiǎng)×一顒?dòng)可增加產(chǎn)熱環(huán)境溫度藥物情緒二、異常體溫的觀察與護(hù)理（一）體溫過高任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）發(fā)熱程度發(fā)熱過程：體溫上升期、高熱持續(xù)期、退熱期第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式——驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰見于傷寒等高熱持續(xù)期特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理退熱期特點(diǎn)：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式——驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常，體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常常見熱型稽留熱（constantfever）第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒弛張熱

(remittentfever)定義：體溫在39℃以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理間歇熱

(intermittentfever)

定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾不規(guī)則熱(irregularfever)

定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理體溫過高的護(hù)理措施：－降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml促進(jìn)患者舒適休息第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理（1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng)（二）體溫過低(hypothermia)體溫低于正常范圍稱為體溫過低。體溫低于35℃稱為體溫不升

原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理臨床分度輕度：32～35℃（89.6～95.0

F）中度：30～32℃（86.0～89.6

F）重度：＜30℃（86.0

F）瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0

F）臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏迷第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理體溫過低的護(hù)理措施環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征病因治療積極宣教三、體溫的測(cè)量體溫計(jì)的種類與構(gòu)造第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理水銀體溫計(jì)

(1)口表、肛表、腋表

(2)攝氏體溫計(jì)和華氏體溫計(jì)

電子體溫計(jì)（1）采用電子感溫探頭測(cè)量體溫，測(cè)得的溫度值直接由數(shù)字顯示（2）醫(yī)院用電子體溫計(jì)（3）個(gè)人用電子體溫計(jì)第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理可棄式體溫計(jì)（1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對(duì)熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，點(diǎn)狀薄片隨機(jī)體的溫度而變色，顯示所測(cè)溫度感溫膠片（1）對(duì)體溫敏感的膠片，不能顯示其具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理體溫計(jì)的消毒——目的：防止交叉感染時(shí)間：體溫計(jì)測(cè)量體溫后方法：水銀體溫計(jì)消毒

電子體溫計(jì)消毒法體溫計(jì)的檢查——目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在35℃以下,同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理體溫測(cè)量的方法【目的】判斷體溫有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)【評(píng)估】評(píng)估患者并解釋【準(zhǔn)備】患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理【操作步驟】口溫腋溫

肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時(shí)間3分鐘10分鐘3分鐘【注意事項(xiàng)】測(cè)量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察與護(hù)理新入院患者每日測(cè)量體溫4次，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測(cè)量過程中的注意事項(xiàng)教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterialpulse),簡稱脈搏(pulse)。一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏的形成心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動(dòng)，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高，動(dòng)脈管壁隨之?dāng)U張；心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理（二）正常脈搏及生理變化脈率(pulserate)：每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)正常情況：60～100次/分，脈率和心率一致影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢其他脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強(qiáng)弱相同動(dòng)脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性二、異常脈搏的觀察及護(hù)理1、脈率異常心動(dòng)過速（速脈)成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理心動(dòng)過緩（緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸2、節(jié)律異常間歇脈指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理脈搏短絀(pulsedeficit)指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則、心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等，見于心房纖顫3、強(qiáng)弱異常洪脈(boundingpulse)

特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大，見于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小，見于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理交替脈(alternatingpulses)指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢奇脈(paradoxicalpulse)指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)（二）異常脈搏的護(hù)理嚴(yán)密觀察、適當(dāng)休息、氧氣吸入、急救準(zhǔn)備、心理護(hù)理、健康教育三、脈搏的測(cè)量第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理脈搏測(cè)量的部位淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈常用部位：最常選擇橈動(dòng)脈脈搏測(cè)量的方法【目的】判斷脈搏有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理壓力：適中計(jì)數(shù)：30秒×2，異常者測(cè)1分鐘脈搏短絀：2位護(hù)士測(cè)量記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第二節(jié)脈搏的觀察與護(hù)理異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)1分鐘【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測(cè)的重要性及正確的測(cè)量方法，并指導(dǎo)其對(duì)脈搏進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對(duì)異常脈搏的判斷能力第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理脈壓(pulsepressure)：收縮壓與舒張壓之差平均動(dòng)脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓一、正常血壓及生理變化（一）血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理（二）影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量（三）正常血壓及生理變化正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理換算kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.13=kPa

血壓的生理變化年齡：隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別：更年期前，女性血壓低于男性，更年期后，差別較小晝夜和睡眠：傍晚最高，睡眠不佳，血壓升高

第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理體型：高大、肥胖者血壓較高體位：臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）其他：情緒、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境、吸煙二、異常血壓的觀察及護(hù)理（一）異常血壓的觀察高血壓（hypertension）第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理低血壓（hypotension）脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小高血壓指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

低血壓血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa），見于大量失血、休克、急性心力衰竭等第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理脈壓異常脈壓增大：見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減?。阂娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭（二）異常血壓患者的護(hù)理心理護(hù)理、監(jiān)測(cè)血壓、合理休息、適當(dāng)活動(dòng)、適宜環(huán)境、合理飲食、健康教育三、血壓的測(cè)量第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理血壓計(jì)的種類水銀血壓計(jì)、無液血壓計(jì)、電子血壓計(jì)血壓計(jì)的構(gòu)造加壓氣球和壓力活門袖帶血壓計(jì)（三）血壓的測(cè)量【目的】判斷血壓有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備【操作步驟】核對(duì)測(cè)量：肱動(dòng)脈/腘動(dòng)脈整理血壓計(jì)體位恢復(fù)第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理記錄:(1)收縮壓/舒張壓,如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音,如120/84/60mmHg肱動(dòng)脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理注氣聽診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理腘動(dòng)脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm【注意事項(xiàng)】定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第三節(jié)血壓的觀察與護(hù)理發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測(cè)。重測(cè)時(shí)，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)量。必要時(shí)，作雙側(cè)對(duì)照注意測(cè)壓裝置（血壓計(jì)、聽診器）、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性【健康教育】解釋血壓的正常值及測(cè)量過程中的注意事項(xiàng)學(xué)會(huì)正確使用血壓計(jì)和測(cè)量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測(cè)血壓的條件,以便患者能夠及時(shí)掌握自己血壓的動(dòng)態(tài)變化教會(huì)正確判斷降壓效果,及時(shí)調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸。一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射

第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理

（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)PaCO2呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素。（二）正常呼吸及生理變化正常呼吸頻率16～18次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力，呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動(dòng)、情緒性別、其他第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理二、異常呼吸的觀察與護(hù)理（一）異常呼吸的觀察頻率異常呼吸增快（氣促）特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢，體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分，見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒節(jié)律異常第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間停呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)深度異常深度呼吸第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部疾病第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理呼吸困難主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見于廣泛性肺部疾?。ǘ┊惓：粑淖o(hù)理提供舒適環(huán)境加強(qiáng)觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護(hù)理健康教育第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理三、呼吸的測(cè)量【目的】判斷呼吸有無異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理【操作步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計(jì)數(shù)：常脈搏測(cè)30秒,乘以2；異常者測(cè)1分鐘記錄第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測(cè)重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量呼吸方法指導(dǎo)患者精神放松,具有識(shí)別異常呼吸能力教會(huì)對(duì)異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理四、改善呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）協(xié)助患者咳嗽排痰術(shù)有效咳嗽、叩擊、體位引流第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理促進(jìn)有效咳嗽的主要措施：改變患者姿勢(shì)；鼓勵(lì)患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）；病情許可，增加患者活動(dòng)量；雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)力量步驟：體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理叩擊叩打胸背部，借助振動(dòng)，使分泌物松脫而排出體外手法

背隆掌空；自下而上，由外向內(nèi)體位引流置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理患肺處于高位痰液粘稠者可吸入、祛痰藥時(shí)間與次數(shù)：2～4次/日，15～30分/次監(jiān)測(cè)：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效

叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽（二）吸痰術(shù)經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生【操作前準(zhǔn)備】

評(píng)估患者并解釋、患者準(zhǔn)備、護(hù)士自身準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、環(huán)境用物準(zhǔn)備第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理吸痰裝置－負(fù)壓裝置利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液中心負(fù)壓裝置、吸引器管道連接到各病房床單位，使用時(shí)只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動(dòng)吸引器、由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成【操作步驟】核對(duì)調(diào)節(jié)負(fù)壓、成人40.0～53.3kPa、兒童＜40.0kPa第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理檢查：口、鼻腔，取下活動(dòng)義齒體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水吸痰先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物；若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部

手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時(shí)，用生理鹽水抽吸觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理安置患者、整理消毒用物記錄【注意事項(xiàng)】吸痰前，檢查電動(dòng)吸引器性能及連接嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動(dòng)作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，不得超過2/3每次吸痰時(shí)間<15秒,以免造成缺氧【健康教育】教會(huì)清醒患者吸痰時(shí)正確配合的方法，向患者和患者家屬宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識(shí)教育患者呼吸道有分泌物應(yīng)及時(shí)吸出，確保氣道通暢，呼吸改善，缺氧糾正（三）氧氣吸入術(shù)第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理通過給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)，增加動(dòng)脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持生命活動(dòng)的一種治療方法缺氧分類——低張性缺氧：PaO2

，使SaO2

，組織供氧不足。原因?yàn)槲霘庵醒醴謮哼^低，如高山病、外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病、靜脈血分流入動(dòng)脈，如先天性心臟病。血液性缺氧：Hub數(shù)量

或性質(zhì)改變,造成

第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理PaO2

或Hb結(jié)合的氧不易釋放，見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥循環(huán)性缺氧：組織血流量

,使組織供氧量減少，原因?yàn)槿硇匝h(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭；局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞。組織性缺氧：組織細(xì)胞利用氧異常，原因?yàn)榻M織中毒，如氰化物中毒；細(xì)胞損傷，如大量放射線照射。以上四類缺氧中，低張性缺氧，氧療效果最好第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理缺氧程度的判斷程度PaO2(kPa)SaO2(%)癥狀給氧輕度＞6.67＞80無發(fā)紺－中度＞4～6.6760～80發(fā)紺呼吸困難+中度＜4＜60顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥++第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)理供氧裝置氧氣筒及氧氣表氧氣筒容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門氧氣表由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成中心供氧裝置醫(yī)院氧氣集中由供應(yīng)站供給，設(shè)管道至病房、門診、急診。供應(yīng)站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用第十四章生命體征的觀察與護(hù)理第四節(jié)呼吸的觀察與護(hù)