肺栓塞的急診救治課件

肺栓塞的急診救治肺栓塞的急診救治相關概念肺血栓栓塞PTE（pulmonarythromboembolism）肺栓塞PE（pulmonaryembolism)肺梗死PI（pulmonaryinfarction)深靜脈血栓形成DVT(deepvenousthrombosis)靜脈血栓栓塞癥VTE(venousthromboembolism)

肺栓塞的急診救治定義

PE：各種栓子阻塞肺動脈,其發(fā)病原因為一組疾病或臨床綜合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE：為肺栓塞的最常見類型。PI：指肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。肺栓塞的急診救治PEandDVT肺栓塞的急診救治肺栓塞特點

發(fā)病率高—在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診—國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高。不經(jīng)治死亡率高—可高達20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。肺栓塞的急診救治VTE的原發(fā)危險因素：

抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏肺栓塞的急診救治VTE的繼發(fā)易患因素

（ESC2008急性肺栓塞指南）易患因素患者相關環(huán)境相關強易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關節(jié)置換

普外科大手術

大創(chuàng)傷

脊髓損傷

弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動（如長途車或空中旅行）

年齡增長

腹腔鏡手術（如膽囊切除術）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張

易患因素患者相關環(huán)境相關中等易患因素（OR2－9）

膝關節(jié)鏡手術

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向

肺栓塞的急診救治評價危險因素肺栓塞的急診救治病理生理肺栓塞肺動脈壓力↑右心負荷↑右心擴大右心功能↓體循環(huán)淤血左心功能↓心輸出量↓低血壓、休克肺血流↓肺泡表面活性物質(zhì)↓毛細血管通透性↑肺泡萎陷、順應性↓通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥肺栓塞的急診救治病理：肺栓塞的急診救治臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性最常見癥狀：呼吸困難、氣促80-90%

胸痛40-70%肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血不足30%患者同時出現(xiàn)

肺栓塞的急診救治體征1.肺動脈高壓及右心功能衰竭的體征頸靜脈充盈或搏動右心室抬舉樣搏動肺動脈第2音亢進三尖瓣區(qū)返流性雜音室性或房性奔馬律心律失常2.下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等肺栓塞的急診救治

我院急診科資料

北京大學人民醫(yī)院1992-2001年63例急診肺栓塞病人分析肺栓塞的急診救治ESC2000年急性肺栓塞臨床分型大面積PTE（massivePTE）：低血壓和休克非大面積PTE（non-massivePTE)：不符合大塊ＰＴＥ標準。次大面積PTE(sub-massivePTE)：臨床出現(xiàn)右心功能不全、或超聲心動有右室運動減弱（右室前壁運動幅度小于5mm）肺栓塞的急診救治2008年新版指南建議

以危險分層取代臨床分型急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布及解剖學負荷不呈平行關系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期死亡（即住院或發(fā)病后30天死亡率）危險程度密切相關。指南建議以“高危、非高?！碧娲酝按竺娣e、次大面積、非大面積”肺栓塞術語。肺栓塞的急診救治

2008年ESC急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。肺栓塞的急診救治2008年ESC指南急性肺栓塞危險分層早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療

臨床表現(xiàn)右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a

a

溶栓或栓子切除術(>15%)

中危 － + +

(3％-15％) － + －住院治療

－ － +

低危(

<1%)－ － － 早期出院或院外治療

非高危a:有低血壓或休克時，不必評估右心功能不全和心肌損傷情況以分類到高風險PE相關早期死亡率。肺栓塞的急診救治病例肺栓塞的急診救治Case1患者張先滿，男性，63歲，農(nóng)民主訴：間斷胸痛伴喘憋5個月，后背痛1個月，加重4天，于2007年11月28日入院。肺栓塞的急診救治患者5個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，持續(xù)性，伴喘憋，咳嗽，咳痰，痰中帶鮮血絲，在當?shù)蒯t(yī)院診斷“肺炎”，予抗炎治療后病情一度好轉(zhuǎn)。一個月前再次出現(xiàn)喘憋，活動后加重，伴背痛，無咳嗽、咳痰，3天前癥狀加重就診于***醫(yī)院，查胸部平掃CT診斷為肺氣腫，肺大泡，予口服化痰、平喘治療。患者病情進行性加重，今日就診于我院呼吸內(nèi)科，由門診轉(zhuǎn)入急診。肺栓塞的急診救治既往史COPD病史30余年雙下肢靜脈曲張病史10年肺栓塞的急診救治查體T：36.8℃P：110/分R：30次/分BP：110/80mmHgSpO289％（鼻導管吸氧2L/min）神志清楚，呼吸淺快。雙肺未聞及干濕性羅音，心率110次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無異常體征。雙下肢可見靜脈曲張，雙下肢無凹陷性水腫，雙側(cè)髕骨上緣15cm周徑右側(cè)45cm,左側(cè)39cm，雙側(cè)髕骨下緣10cm周徑右側(cè)35cm，左側(cè)30cm。肺栓塞的急診救治急診輔助檢查血氣：PH7.452PCO2

22.6mmHg

PO2

53.1mmHgHCO3－15.9mmol/LBE－4.5mmol/L凝血分析：PT15.7sPT-INR1.442R，F(xiàn)IB225.9mg/mLAPTT46sD-Dimer1288.2ng/mLFDP>20ng/mL肺栓塞的急診救治心電圖：2007-11-28

16:10肺栓塞的急診救治胸部增強CT肺栓塞的急診救治結(jié)論肺動脈栓塞（累及右肺動脈主干、中葉及下葉肺動脈，左上、下肺動脈主干及分支）肺栓塞的急診救治Case2劉斌斌，男性，20歲，大學生主訴：胸悶、胸痛2小時伴暈厥3次肺栓塞的急診救治患者2004年10月9日2pm靜坐時無明顯誘因突感胸悶、胸痛，伴頭暈、心悸及大汗，持續(xù)不緩解，隨后突然出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約2-3min后自行恢復，在其后10分鐘又發(fā)生2次暈厥，無大小便失禁，無抽搐及肢體活動障礙，無咯血及嘔血，由120急送至我院急診。肺栓塞的急診救治既往史患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個月前曾無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未診治。肺栓塞的急診救治急診查體查體：T：36.8℃P：131次/分R：24次/分BP：117/68mmHgSpO295％（鼻導管吸氧5L/min）神志清楚，面色青灰，脈搏細速，雙肺未聞及干濕性羅音，心率131次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無異常體征，雙下肢無凹陷性水腫。雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側(cè)38.5cm，右側(cè)38cm。肺栓塞的急診救治急診輔助檢查血氣（鼻導管吸氧5L/min）：pH7.349pCO2

30.7mmHgpO2

80.5mmHgHCO3－16.7mmol/LBE－7.0mmol/LSaO295.2%凝血分析：PT13.0sPT-INR1.19R，F(xiàn)IB473mg/mLAPTT35.1s肺栓塞的急診救治送診途中心電圖肺栓塞的急診救治2004.10.94pm（急診就診）肺栓塞的急診救治胸片肺栓塞的急診救治胸部增強CT肺栓塞的急診救治結(jié)論

左、右肺動脈主干栓塞肺栓塞的急診救治肺栓塞的檢查手段

D-二聚體血氣分析心電圖胸部增強CT

超聲檢查：超聲心動圖，血管彩超胸部X線平片肺核素通氣/灌注掃描肺動脈造影肺栓塞的急診救治D-二聚體敏感性高，但特異性差。對于懷疑肺栓塞的急診病人，快速ELISA法檢測D-二聚體是首選的排除方法。

D-二聚體<500ug/L可除外急性肺栓塞肺栓塞的急診救治血氣分析PE通常伴有低氧血癥，但超過20％的患者動脈血氧分壓（PaO2）正常。多數(shù)病例伴有低碳酸血癥,其敏感性常常高于PaO2。肺泡-動脈血氧分壓差（DA-aO2）可增大，但診斷PE敏感性并不比PaO2增加。肺栓塞的急診救治注意事項

血氧分壓與年齡

PaO2＝102－0.33x年齡血氧分壓與吸氧

PaO2（吸氧前）[（760－47）x0.21-1.25xPaCO2]

PaO2（吸氧后）[（760－47）xFiO2-1.25xPaCO2]＝肺栓塞的急診救治心電圖右心室負荷過重的心電圖表現(xiàn)（ＳⅠＱⅢTⅢ波形，Ｖ1－V3導聯(lián)Ｔ波倒置，右束支傳導阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴重的PE相關聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時均可以出現(xiàn)。統(tǒng)計表明，在肺栓塞患者的心電圖改變中，以竇速最常見。肺栓塞的急診救治肺栓塞的常見心電圖表現(xiàn)

竇性心動過速I導聯(lián)出現(xiàn)S波而AVL導聯(lián)S波>1.5mmIII、aVF呈QS型（II導聯(lián)除外）III、aVF及／或V1－V4T波倒置

完全性或不完全性RBBB

胸導聯(lián)過渡區(qū)移至V5（順鐘向轉(zhuǎn)位）QRS波電軸>90°（電軸左偏）

肺型P波

肢導聯(lián)低電壓肺栓塞的急診救治病例1：張先滿，就診時心電圖表現(xiàn)典型：竇速，ＳⅠＱⅢTⅢ，電軸左偏，順鐘向轉(zhuǎn)位肺栓塞的急診救治溶栓后心率減慢，胸前導聯(lián)T波倒置肺栓塞的急診救治病例2：劉斌斌，120送診途中心電圖為完全性右束支傳導阻滯（2004.10.93:25pm）

肺栓塞的急診救治到急診時RBBB圖形消失，Ⅲ、aVF及V1-3導聯(lián)T波倒置（2004-10-9，4pm）肺栓塞的急診救治溶栓后心率減慢，V1-2導聯(lián)T波倒置加深（2004-10-9，9pm）肺栓塞的急診救治溶栓后第4天（2004.10.13）肺栓塞的急診救治胸部增強CT掃描能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動脈內(nèi)栓子直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動脈擴張，遠端肺血管分支減少及消失肺栓塞的急診救治目前肺增強CT有取代肺核素灌注顯像和/或血管造影之勢螺旋CT證實肺栓塞的病人不須再做進一步檢查即可給予治療。對螺旋CT陰性的病人最好的檢查、治療程序仍有爭議胸部CT陰性者不抗凝治療有一定風險肺栓塞的急診救治胸部增強CT

肺栓塞的急診救治胸部增強CT

肺栓塞的急診救治超聲心動圖肺動脈高壓右心擴大右室舒張末期內(nèi)徑／左室舒張末期內(nèi)徑>0.5室間隔運動消失或室間隔與左室后壁呈逆向運動下腔靜脈搏動消失右室室壁運動異常間接征象：直接征象：直接看到血栓肺栓塞的急診救治超聲心動圖對于懷疑大塊肺栓塞的病人，要鑒別心源性休克、心包填塞及主動脈夾層等引起的休克/低血壓，最有效的首選方法為超聲心動圖。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，超聲心動圖對于其治療方案的選擇具有決定性意義。超聲直接看到血栓與預后不良相關。肺栓塞的急診救治超聲心動圖發(fā)現(xiàn)肺動脈主干血栓肺栓塞的急診救治血管彩超PE和DVT為VTE在不同部位、不同階段的臨床表現(xiàn)。尸解證實，90%的PE來源于下DVT，血管造影證實的PE病人進行靜脈造影發(fā)現(xiàn)70%存在DVT。對于診斷或懷疑PE的患者，尋找殘余DVT是合理的。肺栓塞的急診救治肺核素通氣／灌注顯像肺掃描在可疑的PE診斷中起著關鍵的作用一系列大規(guī)模研究證實:肺掃描的結(jié)果應當與相關醫(yī)師的臨床懷疑相結(jié)合

對于肺灌注掃描不能診斷且下肢無DVT的懷疑PE的病人，血栓栓塞的危險極低，因此可不用抗凝治療肺栓塞的急診救治肺栓塞的核素肺通氣／灌注掃描ABCA：通氣掃描B：灌注掃描典型征象：肺灌注缺損與通氣顯像不匹配肺栓塞的急診救治PE診斷金標準:肺動脈造影優(yōu)點：最精確的診斷方法，對于大面積栓塞的病人，可以直接在肺動脈近端碎栓缺點：介入，有損傷性，技術性強，需一定條件術后抗凝易引起出血并發(fā)癥目前逐漸被其他檢查取代，2008指南推薦作為最后檢查項目。肺栓塞的急診救治肺動脈造影示主干血栓肺栓塞的急診救治Case3患者張英昆，男，55歲主訴：頭暈、胸悶、乏力2天2日前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無惡心、嘔吐，臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，于2008年1月2日就診于我院急診。肺栓塞的急診救治既往史高血壓病10余年冠心病4年2型糖尿病2年半年前患者曾出現(xiàn)右腳踝紅腫痛，行B超檢查明確為右下肢靜脈血栓，于門診靜點通栓靈等藥物后好轉(zhuǎn)。肺栓塞的急診救治查體T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP120/85mmHg，心、肺、腹（－）。雙下肢髕骨上15cm周徑均為40cm，左髕骨下10cm周徑為35cm，右髕骨下10cm周徑為36.5cm。四肢肌力V級，病理征（-）。

肺栓塞的急診救治輔助檢查血常規(guī)、心梗三項正常凝血分析：FDP>20ng/mL，D-dimer1331.85ng/mL，PT、FIB、APTT正常，頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶肺栓塞的急診救治心電圖：ＳⅠＱⅢTⅢ肺栓塞的急診救治診治經(jīng)過（1月2日-1月3日）雙下肢靜脈彩超示“右下肢股淺、腘靜脈、脛腓干靜脈、肌間靜脈血栓。”考慮為“右下肢靜脈血栓”，給予尿激酶25萬U靜點Qd×2天，速避林0.6mlQ12h皮下注射。肺栓塞的急診救治1月4日血氣分析:pH7.443，PaCO237.8mmHg，PaO271mmHg，BE1.1mmol/L。胸部增強CT：左右肺動脈、右上下肺動脈及左上下肺動脈充盈缺損，考慮肺動脈栓塞、肺動脈高壓可能。床旁TTE：右肺動脈近段內(nèi)探及大小約5.0×1.3cm大小的回聲團塊，隨血流飄動；肺動脈增寬，右房和右室擴大，估測肺動脈收縮壓70mmHg。肺栓塞的急診救治肺動脈增強CT肺栓塞的急診救治床旁超聲心動肺栓塞的急診救治進一步處理1月4日18：00予rt-PA50mg溶栓，隨后予以普通肝素和華法林抗凝。肺栓塞的急診救治溶栓后12小時復查超聲心動右肺動脈近段內(nèi)異常回聲團塊消失估測肺動脈收縮壓40mmHg

肺栓塞的急診救治急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞可疑非高危急性肺栓塞肺栓塞的急診救治

診斷流程(高危）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJ2008；29：2276-2315肺栓塞的急診救治診斷流程(非高危）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJ2008；29：2276-2315肺栓塞的急診救治肺栓塞的治療一般治療溶栓治療抗凝治療特殊情況：妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝問題介入治療下腔靜脈濾網(wǎng)肺動脈血栓摘除術肺栓塞的急診救治溶栓治療如果沒有絕對禁忌癥，對高危PE病人，溶栓治療是一線治療。對非高危PE患者不推薦常規(guī)溶栓治療。但對于一些中?；颊呷婵紤]出血獲益風險后可給予溶栓治療。低危PE病人不推薦溶栓治療。肺栓塞的急診救治溶栓治療的禁忌癥絕對禁忌證任何發(fā)病時間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中

6個月內(nèi)缺血性卒中

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤

近期（3周以內(nèi)）重大創(chuàng)傷/手術/頭部外傷

1月內(nèi)胃腸道出血

已知出血相對禁忌證6個月內(nèi)短暫缺血發(fā)作口服抗凝藥

孕婦及產(chǎn)后1周

不可壓迫的穿刺創(chuàng)傷性復蘇頑固高血壓（收縮壓>180mmHg）進展性肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍肺栓塞的急診救治需要注意的幾點溶栓要以具有診斷意義的客觀檢查為基礎溶栓治療的大部分禁忌證對高危肺栓塞病人是相對的高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓導管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。肺栓塞的急診救治溶栓后出血病例

患者男，71歲。3天前小便后出現(xiàn)意識不清、胸悶，摔倒后前額觸地，持續(xù)時間約10分鐘，意識逐漸恢復。1天前胸悶發(fā)作頻繁，憋氣加重，測血壓90/60mmHg,轉(zhuǎn)入我院急做胸部CT示右肺100%栓塞，左下肺80%。入搶救室予以rt－PA溶栓，肝素抗凝治療肺栓塞的急診救治肺栓塞的急診救治11-5頸部血腫11-8頸部血腫肺栓塞的急診救治

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/kg靜脈負荷，給藥時間10分鐘，繼以4400IU/kg/h維持12-24小時

快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）肺栓塞的急診救治表1溶栓前后生命體征及血氣變化（n=17例）觀察項目溶栓前溶栓后P值SBP（mmHg）119.9±23.7117.4±16.50.605DBP（mmHg）75.9±11.773.8±13.20.579HR（次/分）107.5±18.589.3±9.90.000R（次/分）24.4±4.419.0±2.60.000PaCO2(mmHg)29.3±6.636.1±6.00.001PaO2(mmHg)62.9±17.782.1±11.00.007

P＜0.05為差異有顯著性，P＜0.01為差異有高度顯著性。肺栓塞的急診救治肺栓塞的治療溶栓治療抗凝治療特殊情況：妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝問題介入治療下腔靜脈濾網(wǎng)肺動脈血栓摘除術肺栓塞的急診救治普通肝素（UFH）靜點速度須根據(jù)APTT調(diào)整副作用：出血，血小板降低。與LMWH相比，肝素血小板減少發(fā)生率更高。肺栓塞的急診救治抗凝治療：普通肝素肺栓塞的急診救治肝素引起血小板減少有兩種情況：I型肝素誘導的血小板減少癥：為非免疫機制所致，與血栓形成無關，可隨著肝素治療的延續(xù)而緩解。HIT：或稱作免疫性（或Ⅱ型）肝素誘導的血小板減少癥，是一種免疫介導的藥物反應，多發(fā)生于治療的5-15天，血小板降低明顯，死亡率較高。肺栓塞的急診救治肝素誘導的血小板減少癥

（Heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）

血栓形成是HIT最常見的并發(fā)癥，靜脈血栓多于動脈血栓。輸注血小板會加重高凝傾向而使病情加重。如果臨床上高度懷疑HIT則需立即停用肝素，并應用另一種凝血酶抑制劑。華法林可用于長期抗凝治療，但不能單獨作為HIT時的替代抗凝治療。

肺栓塞的急診救治低分子肝素（LMWH

）對于非高危PE，LMWH與UFH效果相當。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質(zhì)量。無證據(jù)表明LMWH對高危PE有效。

肺栓塞的急診救治抗凝治療：低分子量肝素和磺達肝素給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg q12h（克賽） or1.5mg/kg qdTinzaparin 175U/kg qd（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) qd（磺達肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)肺栓塞的急診救治以下情況推薦普通肝素血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗,并不包括這些高?；颊撸ＤI功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。肺栓塞的急診救治華法林通常大多數(shù)病人在肝素治療的第1或第2天開始口服抗凝劑，必須合并應用肝素4-5天至INR達治療水平至少2天。華法林負荷劑量并不比維持劑量能更快達目標INR，反而有害，因為可引起暫時性高凝狀態(tài)。副作用：以出血最常見，其危險程度同抗凝強度有關。非出血性副作用以皮膚壞死最重要，與蛋白C、蛋白S和惡性腫瘤有關。

肺栓塞的急診救治華法林2008ESC急性肺栓塞指南建議對于年輕小于60歲或者既往健康的院外患者，起始劑量通常為10mg；而對于年輕大于60歲及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)INR整調(diào)劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。肺栓塞的急診救治抗凝注意事項對于那些臨床中度、高度懷疑PE的病人，在等待明確診斷時，應使用肝素（UFH或LMWH）。起始單獨應用口服抗凝劑無效或更危險。在穩(wěn)定的PE病人可用LMWH代替UFH，但高危PE不能替代。長期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑?？鼓龝r程取決于臨床事件的類型和并存的危險因子。肺栓塞的急診救治妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝治療妊娠時可使用肝素（UFH）抗凝，但長期應用可引起骨質(zhì)疏松及血小板減少。LMWH可用于妊娠的DVT病人，但關于PE病人無足夠資料。華法林可通過胎盤,而且有可能引起前三個月的胚胎病變。產(chǎn)后哺乳者可口服華法林抗凝。

肺栓塞的急診救治肺栓塞的治療溶栓治療抗凝治療特殊情況：妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝問題介入治療下腔靜脈濾網(wǎng)肺動脈血栓摘除術肺栓塞的急診救治介入治療適應癥溶栓療法有禁忌癥或失敗的高危PE；有訓練有素的介入治療梯隊。肺栓塞的急診救治介入治療種類導管局部溶栓術導管血栓吸除術導管血栓搗碎術球囊血管成形術肺栓塞的急診救治肺栓塞的治療溶栓治療抗凝治療特殊情況：妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝問題介入治療下腔靜脈濾網(wǎng)肺動脈血栓摘除術肺栓塞的急診救治靜脈濾網(wǎng)植入的適應癥

有抗凝絕對禁忌癥的PE或DVT病人;盡管經(jīng)過充分抗凝治療仍發(fā)生PE或VTE復發(fā);肺動脈取栓術后

肺栓塞的急診救治靜脈濾網(wǎng)植入的有關問題抗凝問題：如無禁忌，濾網(wǎng)安置后需進行長期抗凝。濾網(wǎng)阻塞問題：濾網(wǎng)阻塞可能是因為它的致血栓形成作用，或因為有效對抗血栓轉(zhuǎn)移所致。DVT復發(fā)問題：國外研究中，2年時DVT的復發(fā)率濾網(wǎng)組(21%)同傳統(tǒng)治療的非濾網(wǎng)組(12%)相比有顯著差異。關于可取出濾網(wǎng)，目前尚需進一步研究?？赡芎喜Y：腔靜脈壁穿孔，濾網(wǎng)移位，靜脈功能不全。肺栓塞的急診救治肺栓塞的治療溶栓治療抗凝治療特殊情況：妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝問題介入治療下腔靜脈濾網(wǎng)肺動脈血栓摘除術肺栓塞的急診救治肺動脈血栓摘除術急性大面積PE經(jīng)溶栓或?qū)Ч芩樗ㄐg等方法無效時，可考慮行外科肺動脈直接