難治性高血壓小講座

關(guān)于難治性高血壓小講座難治性高血壓（Resistanthypertension）以往的定義為：除外近期確診的高血壓、未接受治療的高血壓，≥3個不同作用機理的降壓藥（包括一個利尿劑），有效劑量、足時（4~8周）后，血壓仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、腎病患者＞130/80mmHg）。最近的新定義為，不論是否使用利尿劑，使用任何≥4個降壓藥后，血壓仍不達標(biāo)，可以診斷為難治性高血壓。根據(jù)上述定義，難治性高血壓可以是收縮壓不達標(biāo)（最多）、舒張壓不達標(biāo)或收縮壓/舒張壓均不達標(biāo)。定義DepartmentofCardiology第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天難治性高血壓需要與另外2個概念加以區(qū)分：①沒有控制的高血壓（Uncontrolledhypertension），包括真正的難治性高血壓，也包括那些依從性差，降壓藥量、種類不足，血壓未達標(biāo)的患者；②難以治療的高血壓（Difficult-to-treathypertension），需要2個以上的降壓藥才能將血壓降至＜160/100mmHg。DepartmentofCardiology第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天我國有高血壓患者2億難治性高血壓患者約占高血壓患者的20-30%，約5-6千萬繼發(fā)性高血壓約占難治性高血壓患者的10-30%流行病學(xué)DepartmentofCardiology第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天血壓測量常用的三種血壓測量方法：1.診所測壓；2.自己測壓；3.24小時動態(tài)血壓(ABPM)。DepartmentofCardiology第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天診所測壓第一次就診時應(yīng)測左右兩側(cè)上臂的血壓。老年人、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情況須測量立位血壓。對某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測得更好。DepartmentofCardiology第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天自己測壓定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計校正。能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值。是評價治療效果很有價值的輔助方法。DepartmentofCardiology第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或日間平均血壓的關(guān)系比診所測壓更密切。24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。凡服用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓。夜間SBP比日間更能預(yù)測預(yù)后，所以夜間持續(xù)性血壓升高是不良預(yù)后的特點。DepartmentofCardiology第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天療效不滿意原因DepartmentofCardiology第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天排除因素血壓測量不準(zhǔn)確降壓藥依從性不好（種類、劑量、服藥時間不夠）白大衣高血壓DepartmentofCardiology第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天生活方式因素肥胖高鈉飲食：高鈉鹽攝入升高血壓，并且還可減弱大多數(shù)降壓藥物的療效飲酒：中度飲酒者戒酒后，血壓下降7.2/6.6mmHg，高血壓患病率從42%下降至12%DepartmentofCardiology第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天藥物因素非麻醉性止痛藥非甾體抗炎藥，包括阿司匹林選擇性COX-2抑制劑擬交感神經(jīng)藥物（去充血劑、減肥藥、可卡因）興奮劑（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黃堿、莫達非尼）酒精口服避孕藥環(huán)孢素A促紅素天然甘草中藥（麻黃屬）DepartmentofCardiology第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停綜合征一項研究評價了41例難治性高血壓患者，83%為睡眠呼吸暫停綜合征，男性多于女性。原因可能是呼吸暫停導(dǎo)致缺氧或上呼吸道阻力增加，使交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮，心輸出量、外周阻力增加和體液潴留共同導(dǎo)致了血壓升高。DepartmentofCardiology第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天癥狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜睡。診斷：呼吸睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通氧指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日間。預(yù)后：易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù)測中風(fēng)的獨立危險指標(biāo)；易發(fā)生癡呆DepartmentofCardiology第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥遠比想象中常見患病率為6.1%，血壓最高的患者中（>180/110mmHg），其患病率高達13%。在難治性高血壓患者中所占比例約20%高血壓、低血鉀繼發(fā)性高血壓DepartmentofCardiology第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓患者中嗜鉻細(xì)胞瘤患病率為0.1~0.6%漏診率高臨床特點：血壓波動大，伴頭痛、心悸、大汗等，癥狀嚴(yán)重程度與腫瘤釋放的去甲腎上腺素水平有關(guān)。繼發(fā)性高血壓DepartmentofCardiology第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天庫欣綜合征70~90%的庫欣綜合征患者有高血壓表現(xiàn)靶器官損害更為嚴(yán)重導(dǎo)致高血壓的機制涉及鹽皮質(zhì)激素受體的激活，因此，常用降壓藥物效果不佳，外科切除分泌鹽皮質(zhì)激素的腫瘤有效降低血壓。最有效藥物是鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，即螺內(nèi)酯和依普利酮。繼發(fā)性高血壓DepartmentofCardiology第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天腎實質(zhì)病變慢性腎疾病是血壓難以控制的重要因素大部分CKD患者盡管接受3種以上降壓藥物治療，但能將血壓控制在130/80mmHg以下的患者僅有15%繼發(fā)性高血壓DepartmentofCardiology第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天腎動脈狹窄最常見的繼發(fā)性高血壓是腎動脈狹窄，約35%接受導(dǎo)管檢查的高血壓患者中，有20%以上存在單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄（狹窄程度≥70%）90%以上的腎動脈狹窄為動脈粥樣硬化所致。繼發(fā)性高血壓DepartmentofCardiology第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天糖尿病臨床試驗發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的高血壓患者需要2.8~4.2種降壓藥物才能使血壓達標(biāo)。胰島素抵抗增加交感神經(jīng)活性，血管平滑肌增值和鈉潴留，使血壓惡化。繼發(fā)性高血壓DepartmentofCardiology第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天評估是否為難治性高血壓尋找治療不佳的原因；包括繼發(fā)性高血壓評估有無靶器官損害：眼底、頸動脈內(nèi)膜-中層厚度、腎功能、尿常規(guī)、心電圖、胸片、心臟超聲、踝臂指數(shù)（ABI）檢測等評估DepartmentofCardiology第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天提高依從性服藥盡量簡單，聯(lián)合應(yīng)用每天只需服用1次的長效藥物鼓勵患者每日在家中測量并記錄血壓變化治療策略DepartmentofCardiology第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療減輕體重：

體重↓1Kg→BP↓1mmHg

建議所有肥胖或超重的難治性高血壓患者減輕體重。限鹽：

限鹽可使血壓下降5~10mmHg/2~6mmHgDepartmentofCardiology第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療減少飲酒增加體力活動：

有規(guī)律的有氧運動可使血壓下降4/3mmHg。應(yīng)鼓勵患者盡量每天運動30min。高纖維低脂飲食：建議多食用蔬菜和水果、低脂、鉀鎂鈣含量高和低飽和脂肪的食物。DepartmentofCardiology第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天藥物治療停用影響血壓的藥物：NSAID等。如果不能完全停用，則需要應(yīng)用最小劑量。利尿劑：未應(yīng)用利尿劑。

有研究發(fā)現(xiàn)難治性高血壓患者都存在一定程度隱形體液潴留，增加利尿劑劑量后可改善。

大多數(shù)患者應(yīng)用長效噻嗪類可控制。CKD患者需應(yīng)用袢利尿劑。DepartmentofCardiology第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天藥物治療聯(lián)合治療傳統(tǒng)聯(lián)合：ACEI/ARB+鈣離子拮抗劑+利尿劑特殊聯(lián)合：DepartmentofCardiology第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天螺內(nèi)酯可拮抗鹽皮質(zhì)激素受體和雄激素受體（性欲低下，乳房發(fā)育）。前瞻性研究顯示，螺內(nèi)酯治療頑固性高血壓有效、有益。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上（≥3個降壓藥，包括一個利尿劑，合適劑量）螺內(nèi)酯能進一步降低血壓22/10mmHg。其副作用為高血鉀、月經(jīng)異常、腎功不全、男性乳房脹痛等。藥物治療DepartmentofCardiology第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天調(diào)整用藥時間睡前服用一次降壓藥物的患者24h血壓控制較好，特別是夜間血壓，更能預(yù)測心血管事件。難治性高血壓患者每日服用兩次降壓藥物可能更好改善血壓控制。藥物治療DepartmentofCardiology第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天特殊人群用藥注意事項老年人冠心病心衰糖尿病慢性腎病老年高血壓患者中低腎素型、鹽敏感型高血壓比例高，二氫吡啶類CCB及利尿劑降壓效果較好。2009年“加拿大高血壓指南”強調(diào)，除非有強適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為>60歲老年高血壓者首選。穩(wěn)定型心絞痛患者選β受體阻滯劑、ACEI或長效CCB；ACS患者選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死患者選用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，不宜首選CCB。癥狀較輕者用ACEI、β受體阻滯劑；癥狀較重者ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用；CCB對心衰者無益，如作為降壓治療必須使用二氫吡啶類CCB，可選用長效制劑。首選ACEI或ARB。對于反復(fù)低血糖發(fā)作者，慎用β受體阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳或有前列腺肥大，一般不適用α受體阻滯劑。ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但明顯腎功能受損者應(yīng)用時，一定要復(fù)查腎功能，如血肌酐短期升高至基礎(chǔ)值30%以上，慎用或停藥。GFR<30ml/min或大量蛋白尿者應(yīng)用袢利尿劑。DepartmentofCardiology第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天診治流程難治性高血壓患者難治性高血壓患者血壓正常白大衣高血壓給予預(yù)防性治療難治性高血壓患者血壓正常鞏固治療改善生活方式動態(tài)血壓監(jiān)測或自測尋找伴隨因素并克服無有病因治療尋找繼發(fā)性原因嚴(yán)格評價靶器官損害無適當(dāng)劑量多種藥物聯(lián)合治療有合理保護心腦腎DepartmentofCardiology第30頁,共32頁，2024年2月25日，星期天新藥依普利酮（Eplerenone）為選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，可以避免螺內(nèi)酯的副作用，已經(jīng)證明降壓有效，但需要驗證是否會減少心腦血管事件。阿米洛利為上皮鈉通道（ENaC）阻滯劑，可間接阻斷醛固酮系統(tǒng)。Eide等在38例患者中評價顯示，在原有降壓治療（有一個利尿劑）基礎(chǔ)上，每日加用阿米洛利2.5mg，治療2周，平均血壓下降（31±31）/（15±11）mmHg