雷諾氏病護理查房

關(guān)于雷諾氏病護理查房一病史回顧患者，***，女，51歲，因雙手受涼后青紫六月，于2012.12.25入我科，入院后予以積極完善相關(guān)檢查。第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天二體格檢查

T：36.7℃，P：100次/分，BP137/90mmHgR:23次/分，神清，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙手紫紅，以右手為重，暫未見明顯破潰滲液，皮溫涼，遇冷水后蒼白，青紫，發(fā)紅明顯，經(jīng)保暖后可緩解，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺（一），腹平軟，脊椎四肢（—)。第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天三相關(guān)檢查2012.12.25，血凝常規(guī)、肝腎功能、輸血前常規(guī)未見明顯異常，細胞室報告單：抗SS-A抗體60KD陽性，上肢血管彩超示雙上肢動脈走行及分出位置正常，內(nèi)膜未見增厚，管腔未見狹窄，心電圖檢查正常。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病情演變?nèi)颊哂?012年12月28日14：00在局麻下行右繞尺動脈外膜剝脫術(shù)，于15：30回病房，P100次/分，R24次/分，BP143/95mmHg，神志清楚，右手切口敷料外觀干燥，彈力繃帶加壓包扎，患肢皮溫較左手高，吸氧3L/min吸入,床邊心電監(jiān)護。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天。相關(guān)知識抗SS-A抗體陽性：抗SSA抗體中的SS是干燥綜合征的英文縮寫。干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白。

此抗體最初是在干燥綜合征病人中發(fā)現(xiàn)的,因此稱為抗干燥綜合征A抗原抗體。此外，抗SSA抗體也可見于其它疾病，如慢性肝病病人中，甚至偶爾在正常人中也可能出現(xiàn)。其意義不明。如果僅有該抗體出現(xiàn)，無其它臨床癥狀，則不足以診斷某種病，也不能作為用藥治療的依據(jù)，應該請醫(yī)生結(jié)合臨床進行綜合分析，同時注意隨訪觀察第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天中層——彈性纖維、膠原纖維、平滑肌外層——松弛的結(jié)締組織內(nèi)層——內(nèi)皮細胞、基質(zhì)膜血管內(nèi)皮細胞具有復雜的酶系統(tǒng)，能合成與分泌多種生物活性物質(zhì)，內(nèi)皮下層是位于內(nèi)皮和內(nèi)彈性膜之間的薄層結(jié)締組織，內(nèi)含少量膠原纖維、彈性纖維中膜的彈性纖維具有使擴張的血管回縮作用，膠原纖維起維持張力作用，具有支持功能外膜由疏松結(jié)締組織組成，其中含螺旋狀或縱向分布的彈性纖維和膠原纖維。血管壁的結(jié)締組織細胞以成纖維細胞為主，當血管受損傷時，成纖維細胞具有修復外膜的能力。血管壁

結(jié)構(gòu)血管壁上的網(wǎng)狀神經(jīng)叢，在血管橫切面上，可見神經(jīng)纖維主要分布于中膜與外膜，有的神經(jīng)伸入中膜平滑肌層。血管的神經(jīng)遞質(zhì)除去甲腎上腺素和乙酰膽堿外，還有多種神經(jīng)肽，它們有調(diào)節(jié)血管舒縮的作用。第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天。右繞尺動脈外膜剝脫術(shù)基本原理是去除動脈痙攣發(fā)作的生理基礎(chǔ)，減少交感神經(jīng)對周圍血管的支配，減低外周動脈壁的張力，不影響身體其他部位血管活動的調(diào)節(jié)，使指端動脈失交感效應后血管擴張，血流加快，促進末梢血循環(huán)的改善從而達到治療目的，手術(shù)的關(guān)鍵在于切除動脈外膜及其下的網(wǎng)狀纖維樣組織，以防交感神經(jīng)的再生。右繞尺動脈外膜剝脫術(shù)第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點：療效好創(chuàng)傷小，操作簡單，恢復快。

右

繞尺動脈外膜剝脫術(shù)缺點：切除外膜的動脈是否自我緩慢修復并有交感神經(jīng)重新長入，是否會導致突變?nèi)源嬖谝蓡?。?頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護理診斷1.2012-12-2511：15P1疼痛—與手指小動脈反復缺血痙攣有關(guān)。2.2012-12-2511：15P2焦慮—擔心治療效果，處于陌生環(huán)境有關(guān)。3.2012-12-2511：15P3知識缺乏—缺乏疾病的相關(guān)知識。4.2012-12-2511：15P4皮膚完整性受損—與皮膚營養(yǎng)障礙、動脈缺血有關(guān)。5.2012-12-2511：15P5—自我形象紊亂—與患肢指甲生長緩慢．肥厚和畸形有關(guān)。術(shù)前

第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2012-12-2511：15

P1.疼痛—與手指小動脈反復缺血痙攣有關(guān)。I1:囑其避免受冷刺激，注意保暖多。I2:觀查疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。I3:告知患者引起疼痛原因使其配合治療I4:保持心情舒暢，室內(nèi)適當活動。

O：12月28日患者入院后手指痙攣引起的疼痛較入院前次數(shù)減少。-第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2012-12-2511：15

P2焦慮—與擔心治療效果，處于陌生環(huán)境有關(guān)。

I1:認真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生和護士，消除陌生環(huán)境帶來不適，予心理護理。I2:向患者講解疾病的相關(guān)知識及針對性健康宣教，使患者病情有所了解。I3:爭取家屬的配合，給予病人的支持。

O：12月28日患者適應環(huán)境，接受手術(shù)，情緒穩(wěn)定.第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2012-12-2511：15

3.P3知識缺乏—

缺乏疾病的相關(guān)知識。

I1:向病人疾病相關(guān)知識，避免寒冷刺激和情緒激動；禁忌吸煙；避免應用麥角胺、β-受體阻滯劑和避孕藥；長期使用震動性工具工作。細心保護手指免受外傷，因輕微損傷容易引起指尖潰瘍或其他營養(yǎng)性病變。I2:告知病人手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后的?？谱o理。O：12月28日患者能積極配合進行術(shù)前準備，對疾病相關(guān)知識有一定了解。第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2012-12-2511：15

4.P4皮膚完整性受損—

與皮膚營養(yǎng)障礙、動脈缺血有關(guān)。

I1:避免寒冷刺激和情緒激動等引起患肢動脈痙攣。

I2:細心保護手指免受外傷。

I3:避免用刺激性的液體擦洗患肢。

O：12月28日患者手術(shù)前皮膚完整，無破潰.第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2012-12-2511：155.P5—自我形象紊亂

--與患肢指甲生長緩慢．肥厚和畸形有關(guān)。

I1:承認病人對已存在的或感覺到的身體結(jié)構(gòu)/功能改變的心理反應是正常的。做好心理護理，增強與病人之間的溝通，鼓勵病人，增強病人的自信心。

I2:保護病人的隱私和自尊，鼓勵病人進行修飾的習慣。

I3:爭取家屬的配合，給予病人支持。

O：12月28日患者適應環(huán)境，能夠正確的認識自我，情緒穩(wěn)定.第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后1.2012-12-2815：30P1疼痛—與手術(shù)切口有關(guān)。2.2012-12-2815：30P2潛在并發(fā)癥

—有局部感染的危險。3.2012-12-2816：00P3活動障礙

—

與患肢缺血、疼痛有關(guān)。4.2012-12-2816：00P4舒適改變—與彈力繃帶包扎傷口，左手腫脹有關(guān)。5..2012-12-2821：00P5睡眠型態(tài)紊亂—與術(shù)后傷口疼痛，靜脈輸液過長有關(guān)。6.2012-12-2909：00P6有出血的危險--病人使用抗凝藥物。7.2012-12-2912：00P7焦慮與術(shù)后患肢病痛，對預后擔憂有關(guān)。第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2012-12-2815：30

P1疼痛—與手術(shù)切口有關(guān)

I1:予心理護理，加強溝通，分散病人注意力。

I2:注意患肢的保暖，使患者保持心情舒暢，避免外界刺激加重疼痛。

I3：調(diào)整彈力繃帶的松緊度，在不影響治療的情況下，盡量讓病人感覺舒適。

O:12月28日22：00疼痛稍有緩解，安靜入睡。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2012-12-2815：30P2潛在并發(fā)癥

—

有局部感染的危險。

I1:嚴格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護理。

I2:觀察患肢皮溫、色澤、末梢血液循環(huán)情況，與健側(cè)皮溫對照，監(jiān)測生命體征。。

I3：注意觀察傷口及傷口敷料，保持傷口敷料干燥清潔，定期換藥。

O:2013年1月7日09：30患者體溫正常，傷口干燥。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2012-12-2816：00P3活動障礙

—

與患肢缺血、疼痛有關(guān)。

I1:指導患肢功能鍛煉，制定患肢活動計劃。

I2:加強生活護理，協(xié)助患者完成生活需要。

I3：鼓勵病人，增強病人自信心。

O:1月7日09：30患者患肢緩慢可活動，基本能自主完成生活需要。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2012-12-2816：00

P4舒適改變—與彈力繃帶包扎傷口，左手腫脹活動不便有關(guān)。I1：保持床單位整潔，營造良好的休息環(huán)境。I2:抬高患肢，指導患指活動，減輕水腫。I3：在不影響治療的情況下調(diào)整彈力繃帶松緊度。O:12月28日16：30患者訴舒適感增強。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天.2012-12-2821：00

P5睡眠型態(tài)紊亂—與術(shù)后傷口疼痛，靜脈輸液過長有關(guān)I1.安排有助于睡眠環(huán)境，保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩，患肢保暖，建議聽音樂等娛樂方式促進睡眠。I2:建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表，盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間，操作治療盡量在白天完成，減少對病人睡眠的干擾。I3：合理安排輸液時間。O:12月29日21：30患者能安靜入睡。第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2012-12-2909：00P6有出血的危險--與病人使用抗凝藥物有關(guān)。I1.注意患者皮膚干燥清潔是否存在出血點，避免冷濕刺激。I2:觀察傷口有無滲血。。I3：檢測血凝數(shù)值。O:1月7日09：30患者血凝數(shù)值在正常范圍內(nèi)。第22頁,