高血壓藥物治療規(guī)范

關(guān)于高血壓藥物治療規(guī)范我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者2億，近年來我國(guó)高血壓事業(yè)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，但高血壓人群知曉率、治療率和控制率仍低，控制率低有多方面原因：患者不知曉自己患高血壓，每年新增高血壓1000萬人，患者不治療或用藥不規(guī)范，依從性差等。

第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天意大利英國(guó)西班牙德國(guó)從指南回歸實(shí)踐：

全球成人高血壓患病率高校正年齡和性別后高血壓定義為血壓

140/90mmHg或正在接受治療《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告》，北京:人民衛(wèi)生出版社,49～90Wolf-Maieretal.JAMA2003;289:2363

9美國(guó)高血壓患病率(%)瑞典芬蘭3838424749552801020304050607080中國(guó)12.3第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天從指南回歸實(shí)踐：

我國(guó)成人高血壓患者逐年增多第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天[1]HypertensRes.2004;27:703～709[2]《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告》，北京:人民衛(wèi)生出版社,53～57從指南回歸實(shí)踐：

中國(guó)高血壓現(xiàn)狀-三低1992-1998年中國(guó)35-59歲人群[1]知曉率治療率控制率30.242.637.324.731.327.21992-1994199820026.03.46.1知曉率治療率控制率2002年中國(guó)人群[2]第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血壓水平的定義和分類分類理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓(ISH)

收縮壓(SBP)<120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒張壓(DBP)<8080~8485~8990~99100~109≥110<90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP<90mmHg)應(yīng)根據(jù)SBP的數(shù)值進(jìn)行分級(jí)(1、2、3)第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天總的心血管危險(xiǎn)分層血壓(mmHg)SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心血管和腎臟病變演變圖心/腦血管

死亡終末期

心臟疾病/大腦損害&

癡呆終末期腎臟危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能

障礙微量

白蛋白尿充血性心衰/繼發(fā)卒中尿蛋白大量白蛋白尿AdaptedfromDzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心肌梗死

和卒中動(dòng)脈粥樣硬化心肌重構(gòu)LVH心室擴(kuò)張/認(rèn)知功能障礙第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天起始降壓治療戒煙酒水果１斤蔬菜１斤有氧出汗運(yùn)動(dòng)２次第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長(zhǎng)期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療。所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg

(收縮壓/舒張壓)以下；如能耐受，還應(yīng)降至更低。邁開你的大腿閉上你的大嘴第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)對(duì)于糖尿病以及高?；驑O高?；颊遊如有相關(guān)臨床疾病(卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿)的患者]，目標(biāo)血壓應(yīng)至少降至130/80mmHg以下。盡管使用聯(lián)合治療，但達(dá)到SBP<140mmHg可能仍有難度，而達(dá)到SBP<130mmHg則難上加難。對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮其降壓治療的額外難度。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天改變生活方式改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：戒煙減重(及維持體重)減少酒精過量攝入體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入由于對(duì)生活方式措施的長(zhǎng)期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對(duì)接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時(shí)及時(shí)開始藥物治療。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天降壓治療：

2003年2007年首選藥物亞臨床器官損害

LVH

ACEI，ARB，CA

無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化 CA，ACEI

微量白蛋白尿 ACEI，ARB

腎功不全 ACEI，ARB臨床情況 ISH(老年人) 利尿劑，CA

代謝綜合征 ACEI，ARB，CA

糖尿病 ACEI，ARB

妊娠 CA，甲基多巴，BB

黑人 利尿劑，CA

青光眼 BB ACEI誘發(fā)的咳嗽 ARB第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天臨床事件

卒中病史 任何一種降壓藥物

心梗病史 BB，ACEI，ARB

心絞痛 BB，CA

心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB，

醛固酮拮抗劑

房顫

復(fù)發(fā)/預(yù)防 ARB，ACEI

永久性 BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑

快速型心律失常 BB ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿劑

外周動(dòng)脈疾病 CA

降壓治療：

2003年2007年首選藥物第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證腎衰高鉀血癥妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰快速型心律失常心衰外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)代謝綜合征糖耐量異常妊娠痛風(fēng)

-阻滯劑噻嗪類利尿劑利尿劑(醛固酮拮抗劑)血管緊張素1(AT1)受體阻滯劑ACE抑制劑鈣拮抗劑

(維拉帕米，地爾硫卓)相對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證鈣拮抗劑(二氫吡啶類)第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天一、高血壓治療目標(biāo)1、治療主要目標(biāo)是使血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度降低，心腦血管發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。2、目標(biāo)血壓：（1）普通高血壓患者血壓降到140/90mmHg以下（2）老年（≥65歲）高血壓患者收縮壓降到150mg以下。（3）年輕人或糖尿病、腦血管病、冠心病慢性腎病患者降至130/80mmHg以下，如患者能耐受，以上血壓水平還可進(jìn)一步降低，盡可能≤120/80mmHg，血壓低限值但未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓一般不低于60mmHg第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、治療高血壓同時(shí)，干預(yù)所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理并存的各種疾病。4、血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間：一般情況下，1—2級(jí)高血壓爭(zhēng)取4—12周內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，若治療耐受性差或年齡較大達(dá)標(biāo)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、高血壓藥物治療降壓藥物種類目前國(guó)際公認(rèn)的常用降壓藥物有5大類：A利尿藥：雙氫克尿噻、氯噻酮、吲噠帕胺、呋噻米、螺內(nèi)酯等Bβ-阻滯劑：普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾α、β-阻滯劑：拉貝洛爾、卡維地洛第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天C血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利D血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦E鈣離子拮抗劑（CCB）：二氫吡啶類：氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、硝苯地平、尼群地平、拉西地平非二氫吡啶類：地爾硫卓、維拉帕米第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天治療原則：1、采用開始較小有效劑量足以獲得療效，而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。2、采用2種或多種不同制劑藥物聯(lián)合治療，使降壓效果以增加而不增加不良反應(yīng)。3、為有效防止靶器官損害，要求24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，推薦每日給一次藥而療效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物，若中效或短效藥物

每日服藥2—3次。4、個(gè)體化治療第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天B常用降壓藥種類及選擇常用降壓藥物主要有5類：（1）鈣離子拮抗劑（CCB）：二氫吡啶類CCB無絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖代謝無不良影響，CCB可顯著減少腦卒中事件，、適應(yīng)于大多類型高血壓，尤其是老年高血壓或頸動(dòng)脈粥樣硬化、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定型心絞痛、周圍血管病患者?？蓡嗡幓蚺c其他四類藥物聯(lián)合用。對(duì)伴心衰或心動(dòng)過速患者應(yīng)慎用二氫吡啶類CCB，對(duì)不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平，少數(shù)患者可有頭痛、踝關(guān)節(jié)水腫、牙齦增生的不良反應(yīng)。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（2）利尿劑：降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓、常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于1—2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓聯(lián)合治療基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心衰患者有益，慎用于代謝綜合癥或糖尿病易感人群，大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝有一定影響，但與β-阻滯劑合用應(yīng)注意其對(duì)代謝影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸水平。醛固酮拮抗劑可用于醛固酮增多癥及部分難治高血壓。副作用：男性乳房發(fā)育。

第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（3）ACEI:保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無不良影響。適用于1—2級(jí)高血壓，尤其對(duì)高血壓合并慢性心衰、心梗后、心功能不全、糖尿病、腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、代謝綜合癥患者有益，可與小劑量噻嗪類利尿劑或CCB合用，禁用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，妊娠、高血鉀癥。不良反應(yīng)：咳嗽、偶見血管神經(jīng)性水腫。

第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（4）ARB保護(hù)靶器官作用明確，對(duì)糖脂無不良影響，適用于1—2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量蛋白尿、蛋白尿患者、心衰患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽，可與小劑量噻嗪類利尿劑或CCB合用，禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀。偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（5）β-受體阻滯劑：小劑量適用于心梗后、冠心病、心絞痛或心率偏快的1—2級(jí)高血壓，對(duì)哮喘、嚴(yán)重竇緩及房室傳導(dǎo)阻滯者禁用，注意支氣管痙攣、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用注意對(duì)糖脂代謝的影響。（6）α-受體阻滯劑：適用于高血壓伴

前列腺增生患者，體位性低血壓禁用，心衰者慎用，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。（7）固定性復(fù)方制劑使用方便，可改善治療依從性。

第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天主要降壓藥種類選用參考分類適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能鈣離子拮抗劑（二氫吡啶類）老年高血壓心絞痛周圍血管病單純收縮期高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化無快速心律失常充血性心衰鈣離子拮抗劑（非二氫吡啶類）心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上速II-III度AVB心衰利尿劑（噻嗪類）腎功能不全充血性心衰痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全充血性心衰利尿劑（抗醛固酮）心衰心梗后腎功能衰竭高血鉀第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天β-阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常穩(wěn)定心衰II-III度AVB哮喘慢阻肺周圍血管病糖耐量減低運(yùn)動(dòng)員ACEI充血心衰心梗后左心室肥厚左心室功能不全非DM腎病DM腎病蛋白尿、微量蛋白尿代謝綜合癥妊娠高血鉀雙腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病蛋白尿、微量蛋白尿心衰左室肥厚房顫ACEI引起咳嗽妊娠高血鉀雙腎動(dòng)脈狹窄α-阻滯劑前列腺增生高血脂體位性高血壓心衰第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天單藥治療與聯(lián)合治療無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平。大多數(shù)患者必須應(yīng)用2種或2種以上的藥物以使血壓達(dá)到目標(biāo)水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案。起始治療可采用單藥治療或2種藥物聯(lián)合治療(均為低劑量)，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類(圖3和4)。對(duì)于血壓輕度升高、總體心血管風(fēng)險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療。對(duì)于最初血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天單藥治療與聯(lián)合治療固定聯(lián)用2種藥物可簡(jiǎn)化治療，提高依從性。若患者在聯(lián)用2種藥物后血壓仍未得到控制，則需要聯(lián)用3種或3種以上的藥物。在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，通常應(yīng)逐漸降壓。而在高危高血壓患者中，應(yīng)將血壓快速降至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天單藥治療與聯(lián)合治療策略兩者之間進(jìn)行選擇若未達(dá)到目標(biāo)血壓若未達(dá)到目標(biāo)血壓將既往用藥加至足量換用其他藥物，低劑量治療將既往聯(lián)合用藥加至足量增加第三種藥物，低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用，足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯(lián)用，足量治療血壓輕度升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓明顯升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用，低劑量治療第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑CE抑制劑

-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑

-阻滯劑實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天三、降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用

降壓藥物組合方案推薦以下4種組合方案，必要時(shí)慎用后2種方案。1、CCB+ACEI或ARB2、ACEI或ARB+小劑量利尿劑3、CCB（二氫吡啶類）+小劑量β-B4、CCB+小劑量利尿劑5、小劑量利尿劑+小劑量β-B6、α-β+β-B（心功能不全慎用α-β）第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天近期臨床試驗(yàn)證實(shí)較好的降壓治療組合：（1）FEVER研究：非洛地平+氫氯噻嗪（2）ASCOT研究：氨氯地平+培哚普利（3）ACCOMPLISH試驗(yàn)：氨氯地平+貝那普利（4）CHIEF

“十一五”高血壓綜合研究：氨氯地平+替米沙坦（5）ADVANCE:培哚普利+吲達(dá)帕胺另外，根據(jù)DNTAGET試驗(yàn)，應(yīng)慎用ACEI和ARB聯(lián)合用于某些心血管高?；颊?，國(guó)內(nèi)外研究表明，降低高血壓患者的血壓水平是減少心腦血管事件的根本，降低治療效果是明確的