臨床麻醉學(xué)課件：第八章肌松藥的臨床應(yīng)用

肌松藥的臨床應(yīng)用

ApplicationofSkeletalMuscularRelaxants

傳出神經(jīng)系統(tǒng)模式圖膽堿受體分布概念

選擇性地作用于神經(jīng)肌肉接頭,結(jié)合N2膽堿受體，暫時(shí)干擾了正常神經(jīng)肌肉興奮傳遞，從而使肌肉松弛神經(jīng)肌肉接頭圖解肌松藥的分類按阻滯性質(zhì)：去極化阻滯（琥珀膽堿）和非去極化阻滯。按化學(xué)結(jié)構(gòu)（對(duì)非去極化肌松藥）：甾類（維庫(kù)溴銨）和芐異喹晽類（順阿曲庫(kù)銨）。按起效時(shí)間：超短時(shí)、短時(shí)、中時(shí)和長(zhǎng)時(shí)效肌松藥。理想肌松藥的條件非去極化、起效迅速、作用可靠、個(gè)體變異小、作用可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)迅速、無(wú)心血管作用、不通過(guò)胎盤、無(wú)蓄積、無(wú)組胺釋放、代謝產(chǎn)物無(wú)活性第一節(jié)肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用氣管插管減少肌張力提供良好的手術(shù)條件機(jī)械通氣時(shí)消除人機(jī)對(duì)抗減少全麻藥用量對(duì)痙攣性疾病的對(duì)癥治療，如破傷風(fēng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)注意?。。?！

肌松藥沒有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用

不能替代麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥

不能在病人清醒時(shí)使用氣管插管起效快肌松效果良好恢復(fù)迅速無(wú)或少組胺釋放心血管副作用少氣管插管臨床常用肌松藥琥珀膽堿羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、順阿曲庫(kù)銨琥珀膽堿優(yōu)點(diǎn)起效迅速，60s，飽胃病人的快速插管；良好的插管條件；超短時(shí)效，肌力完全恢復(fù)12-15分鐘缺點(diǎn)：無(wú)拮抗藥；反復(fù)靜注易產(chǎn)生II相阻滯；引起肌纖維成束收縮；高眼壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓和肌痛；在燒傷、嚴(yán)重軟組織損傷、去神經(jīng)支配、嚴(yán)重感染和破傷風(fēng)等病人中，使用琥珀膽堿易引起高血鉀，甚至心臟驟停用法：1.0mg/kg，起效1.0min，T25%恢復(fù)—6～12min，T95%恢復(fù)—12~15min臨床常用非去極化肌松藥用于快速誘導(dǎo)

肌松藥ED95mg/kg

藥量mg/kg

起效

minT25%恢復(fù)時(shí)間minT95%恢復(fù)時(shí)間min順阿曲庫(kù)銨阿曲庫(kù)銨0.050.20.20.4-0.52.6-2.73-520-3520-3083-9160-70

維庫(kù)溴銨0.040.08-0.12-320-3560-80

羅庫(kù)溴銨0.30.61-1.520-3560-70起效時(shí)間與肌松強(qiáng)度非去極化肌松藥的起效時(shí)間與強(qiáng)度呈反比，強(qiáng)度弱的肌松藥起效快；增大劑量可加快起效時(shí)間，以2倍ED95

為宜預(yù)給量目的：縮短起效時(shí)間預(yù)給量：插管劑量的1/5～1/10，4-5分鐘后注入插管劑量的肌松藥可以縮短起效時(shí)間30～60秒。缺點(diǎn)：可能誘發(fā)復(fù)視，咳嗽，抽搐，嘔吐和喉痙攣，少數(shù)嚴(yán)重的可出現(xiàn)吞咽困難，氣道阻塞和呼吸無(wú)力等呼吸困難癥狀，目的：滿足手術(shù)要求一般外科手術(shù)要求肌顫搐抑制85%，腹部手術(shù)要求肌顫搐抑制95%，顱腦血管瘤等手術(shù)，要求100%。中時(shí)效肌松藥（維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨）最常用術(shù)中追加量一般為首次劑量的1/5～1/3復(fù)合吸入麻藥、硬膜外阻滯或者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)體位均能一定程度上改善肌松

術(shù)中肌松維持

術(shù)中肌松維持甾類肌松藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的藥物作用（羅庫(kù)溴銨除外）；芐異喹晽類肌松藥長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用無(wú)蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）臨床常用的肌松維持藥甾類肌松藥：維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和瑞庫(kù)溴銨芐異喹晽類肌松藥：阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨和美維松維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨和瑞庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨瑞庫(kù)溴銨插管劑量（mg/kg）0.10.61.2-1.5起效時(shí)間（min）2-31.51-1.2臨床有效時(shí)間（min）

30-4530-403－8消除肝腎肝腎肝腎M受體作用無(wú)無(wú)可能有蓄積有無(wú)無(wú)輸注劑量Ug/kg/min0.3-16-1012-16阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨和美維松阿曲庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨美維松插管劑量（mg/kg）0.4-0.50.20.15起效時(shí)間（min）2－43－42-3臨床有效時(shí)間（min）35－4535－4512－20消除Hoffman為主Hoffman為主膽堿酯酶M受體作用無(wú)無(wú)無(wú)組胺釋放＋＋＋＋＋輸注劑量Ug/kg/min7－1033－4蓄積無(wú)無(wú)無(wú)肌松藥維持劑量及停藥后肌張力恢復(fù)時(shí)間

肌松藥

維持劑量（ug/kg·min）T25%恢復(fù)（min）T5%恢復(fù)至T95%（min）琥珀膽堿30-100615-30阿曲庫(kù)銨7-1012-1525順式阿曲庫(kù)銨1-21330-35維庫(kù)溴銨1-212-1530羅庫(kù)溴銨109-1727-65

肌松藥的復(fù)合應(yīng)用琥珀膽堿與非去極化肌松藥的復(fù)合使用非去極化肌松藥的復(fù)合使用琥珀膽堿與非去極化肌松藥在靜注琥珀膽堿前數(shù)分鐘靜注小量非去極化肌松藥

目的在于減輕琥珀膽堿的不良反應(yīng)，如肌纖維成束收縮，術(shù)后肌痛，高鉀血癥非去極化肌松藥的復(fù)合使用前后復(fù)合使用

此時(shí)前者將影響后者時(shí)效同時(shí)復(fù)合使用

不同類協(xié)同作用同類相加作用目的協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時(shí)間；第二節(jié)肌松藥的不良反應(yīng)自主神經(jīng)自主神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體，胃腸、膀胱、氣管、心臟竇房結(jié)和瞳孔括約肌等部位副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的毒蕈堿受體，產(chǎn)生迷走阻滯作用。琥珀膽堿可興奮自主神經(jīng)節(jié)→迷走N↑→BP↓、HR↓

非去極化肌松藥一般阻滯膽堿能受體組胺釋放易引起組胺釋放的藥品：氯筒箭毒、氯二甲箭毒、阿曲庫(kù)胺循環(huán)系統(tǒng)的影響：血壓下降，心動(dòng)過(guò)速呼吸系統(tǒng)的影響：氣道黏膜水腫、支氣管擴(kuò)張、支氣管痙攣琥珀膽堿高鉀血癥。術(shù)后肌痛、胃內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓增高、肌球蛋白尿、惡心高熱

肌松藥的不良反應(yīng)肌松藥的不良反應(yīng)第三節(jié)影響肌松藥作用的因素影響肌松藥作用的藥代動(dòng)力學(xué)影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)藥物互相作用影響肌松藥作用的藥代動(dòng)力學(xué)凡影響肌松藥在體內(nèi)分布和消除者均可影響肌松藥作用增加肌松藥與蛋白結(jié)合量：延緩腎功能損害：延緩肝功能損害或者肝臟疾病：初量大，消除延緩琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)胺不依賴肝腎代謝影響肌松藥作用的藥效動(dòng)力學(xué)水、電解質(zhì)和酸堿平衡呼吸性酸中毒對(duì)琥珀膽堿、箭毒影響明顯,甾類肌松藥影響小代謝性酸中毒低鉀血癥、高鈉血癥、低鈣血癥、高鎂血癥低溫體溫降低會(huì)使肌松藥的作用時(shí)間延長(zhǎng)

機(jī)制：血漿蛋白結(jié)合肌松藥↓；肝、腎的血流量↓；代謝酶的活性↓；肌肉血流↓影響肌松藥作用的藥效動(dòng)力學(xué)

年齡新生兒：體重劑量與成人相似消除半衰期↑老年人：用量↓消除半衰期↑

機(jī)制：體液↓肝腎血流減少，降低肌松藥消除注：不依賴肝腎消除的肌松藥不受限影響肌松藥的藥效動(dòng)力學(xué)神經(jīng)肌肉疾病重癥肌無(wú)力患者對(duì)非去極化肌松藥非常敏感，而對(duì)去極化肌松藥不敏感，但后者易發(fā)生II相滯。肌無(wú)力綜合征的病人對(duì)二者都十分敏感。家族性周期性麻痹患者根據(jù)血鉀水平選擇肌松藥，高鉀血癥避免用琥珀膽堿假性膽堿酯酶異常主要影響琥珀酰膽堿藥物相互作用吸入全麻藥：機(jī)理：CNS抑制減少ACH通道的開發(fā)時(shí)間增加非去極化肌松藥作用，強(qiáng)→弱:異氟烷、恩氟烷、地氟烷、七氟烷、氟烷、氧化亞氮。對(duì)氯筒箭毒堿，泮庫(kù)溴銨，哌庫(kù)溴銨作用比較明顯，減量1／2-1／3對(duì)維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨作用較弱。減量1／4對(duì)去極化肌松藥作用較弱藥物相互作用局麻藥和抗心律失常藥理機(jī)制：局麻藥藥理機(jī)制減少ACH囊泡的排放抑制后膜Na通道→ACH敏感性↓取代Ca離子自身阻滯神經(jīng)肌肉接頭藥物相互作用抗心律失常藥藥理機(jī)制影響心臟傳導(dǎo)和電生理→抑制后膜Na+通道→ACH敏感性↓臨床常用藥物：：利多卡因、奎寧丁、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑藥物相互作用抗生素機(jī)理：ACH囊泡的排放↓穩(wěn)定突觸后膜臨床常用抗生素引起肌松藥效應(yīng)增加的藥物：多粘菌素，氨基糖甙類藥物臨床處置：抗生素引起肌松藥效應(yīng)增加機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)維持通氣，待其自然恢復(fù)，切不可盲目使用拮抗劑。藥物相互作用抗驚厥藥物：（苯妥英鈉和卡馬西平等）→肌松藥↓蛋白酶抑制劑：（烏斯他?。∷伤帯庖咭种苿骸∷伤帯鑹A類藥物:→抑制cAMP→ACH釋放↓→肌松藥↑第四節(jié)肌松藥的拮抗機(jī)制：NDMR↓RACH↑SMC(-)目的：加快肌力恢復(fù)，縮短PACU時(shí)間，肌松監(jiān)測(cè)臨床使用不普遍肌松藥的拮抗肌松拮抗藥的種類：抗膽堿酯酶藥：新斯的明、吡斯的明、依酚氯銨鉀通道阻滯劑：4-氨基吡啶（4-AP）肌松藥的拮抗抗膽堿酯酶藥作用機(jī)理：與AChE結(jié)合→AChE活性↓N-M前膜→Ach釋放↑直接興奮N2受體肌松藥的拮抗抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用原則：不適用深度肌松的拮抗不能超過(guò)極限量先糾正水電失衡和酸堿紊亂避免低溫常用藥物：新斯的明、吡錠新斯的明、衣酚氯銨新斯的明<0.04mg/kg時(shí)，劑量增加，恢復(fù)速度加快；>0.04mg/kg時(shí)，劑量增加，恢復(fù)速度加快不明顯；0.08mg/kg的劑量對(duì)病人是安全的推薦，T1恢復(fù)到25％時(shí)，一次給予0.07-0.08mg/kg，同時(shí)給予半量阿托品，可抵消副作用。自T1＝25％恢復(fù)到TOF＝0.9，<10min.第二次拮抗的效果不明顯與阿托品合用的比例：2：1與格隆溴銨合用的比例：5-10：1Org2569作用原理：與肌松藥以1：1比例形成化學(xué)螯合優(yōu)點(diǎn)：無(wú)毒蕈堿樣M作用拮抗非去極化肌松藥，對(duì)甾類的拮抗效果好能拮抗深度的肌松阻滯作用第五節(jié)神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)目的個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；判斷插管的時(shí)機(jī)和劑量術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)其它藥物可能影響肌松藥的時(shí)效;逆轉(zhuǎn)肌松藥的殘余作用，正確使用拮抗藥有利于實(shí)施深麻醉下拔管分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評(píng)價(jià)新的肌松藥。不同的電刺激模式的臨床意義單次肌顫搐刺激 SS

肌顫搐抑制>90%以上可以完成氣管插管和大部分腹部手術(shù)肌顫搐恢復(fù)25%以上才可進(jìn)行拮抗非去極化肌松藥

強(qiáng)直刺激TS用于判定術(shù)后殘余肌松的性質(zhì)和阻滯程度非去極化肌松藥阻滯時(shí)，強(qiáng)直刺激引起的肌強(qiáng)直收縮肌力不能維持，稱為“衰減”，

強(qiáng)直刺激后隨即給予單刺激，肌顫幅度增加，稱為“易化”。

常用頻率為50HZ，持續(xù)時(shí)間為5秒，如果不出現(xiàn)衰減，可作為臨床上肌張力恢復(fù)的指標(biāo)

四個(gè)成串刺激（TOF）方法：由四個(gè)頻率為2Hz的矩形波形成的成串刺激波，記為T1、T2、T3、T4。每個(gè)刺激脈沖寬度為0.2-0.3ms，每組刺激時(shí)間為2秒，兩組刺激間的間隔時(shí)間為12秒。電流一般為40-60mA。四個(gè)成串刺激（TOF）意義：T1的價(jià)值等同于單次肌顫搐刺激觀察其收縮強(qiáng)度以及T1與T4間是否依次出現(xiàn)衰減TOF比值（T4/T1)代表突觸前受體的阻滯程度TOF比值代表肌松殘余程度100500Train-Of-Four(TOF)fadingT1T2T3T4TOF比值的臨床意義1、根據(jù)有無(wú)衰減來(lái)確定阻滯性質(zhì)：去極化阻滯時(shí)，雖然四個(gè)肌顫搐幅度均降低，但T4/T1>0.9或接近1.0。非去極化阻滯時(shí)，T4/T1逐漸降低，出現(xiàn)衰減現(xiàn)象。TOF比值的臨床意義2.肌松程度監(jiān)測(cè)T4/T1比值逐漸降低，當(dāng)T4消失時(shí)，約相當(dāng)于單刺激對(duì)肌顫搐抑制75%，阻滯程度進(jìn)一步加深，T3、T2、T1依次消失，這時(shí)分別相當(dāng)于單刺激對(duì)肌顫搐抑制80%、90%、100%。TOF比值的臨床意義3.判斷肌張力恢復(fù)程度TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好。TOF=0.7-0.9,仍有吞咽無(wú)力，復(fù)視，咬肌無(wú)力等不適TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復(fù)TOF>=0.9，“壓舌板試驗(yàn)”良好，可認(rèn)為基本無(wú)肌松殘余四個(gè)成串刺激（TOF）強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)（PTC）方法：先給頻率1Hz的單刺激60秒繼之用50