放射科檢查申請(qǐng)、報(bào)告簽發(fā)及審核制度

放射科檢查申請(qǐng)、報(bào)告簽發(fā)及審核制度目的：為規(guī)范放射科書寫檢查申請(qǐng)與優(yōu)化發(fā)放流程，提高檢查報(bào)告準(zhǔn)確率，特制定本制度。范圍：放射科所有人員。一、放射科檢查申請(qǐng)、報(bào)告制度1.門診及住院部各科室申請(qǐng)放射科檢查均由具有處方權(quán)的醫(yī)師開申請(qǐng)單，并認(rèn)真填寫檢查申請(qǐng)單。2.各種檢查申請(qǐng)單填寫要求如下：（1）逐項(xiàng)認(rèn)真填寫受檢者的一般資料，就診患者應(yīng)填寫患者身份證號(hào)和聯(lián)系電話等。（2）扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史，是否懷孕）、體征、術(shù)后復(fù)查患者注明手術(shù)后時(shí)間、相關(guān)的X線、超聲、化驗(yàn)檢查等檢查結(jié)果及初步診斷意見。（3）申請(qǐng)檢查部位、方法和目的。二、放射科診斷報(bào)告書寫質(zhì)量要求1.書寫檢查報(bào)告時(shí)，應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解檢查部位，明確檢查目的。2.按報(bào)告單上的項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫，一般資料要齊全，包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病室、床號(hào)、門診號(hào)、影像號(hào)、攝片序號(hào)、攝片日期、報(bào)告日期、審核日期和臨床診斷。3.檢查名稱和檢查方法要具體說明。4.“影像學(xué)表現(xiàn)”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，閱片要全面觀察，重點(diǎn)描述，按器官分級(jí)，分別描述，有病變時(shí)，詳細(xì)確切描述，說明病變部位、形態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰的關(guān)系、有無特征性的改變，描述與結(jié)論應(yīng)保持原則性一致，追蹤復(fù)查，病變要做詳細(xì)前后對(duì)比，有影像及臨床特征的病例，必須按照規(guī)范的要求書寫影像報(bào)告，文字通順。5.“影像學(xué)診斷”一般為一個(gè)或幾個(gè)疾病的名稱，結(jié)論要求定位基本準(zhǔn)確，定性不強(qiáng)求，但要有層次。診斷學(xué)意見包括：（1）肯定性診斷意見。（2）參考診斷性意見，如考慮幾種診斷的可能，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個(gè)。（3）建設(shè)性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議。（4）報(bào)告必須本人簽名，包括書寫報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名。（5）檢查報(bào)告按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限發(fā)放。疑難病例需遠(yuǎn)程會(huì)診者，待會(huì)診后及時(shí)發(fā)放報(bào)告。（6）診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間急診：檢查完成后10分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告單。常規(guī)平片檢查：檢查完成后1個(gè)小時(shí)之內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告單。（7）應(yīng)做好申請(qǐng)單的整理保管工作，各種報(bào)告單應(yīng)做好詳細(xì)的登記。三、放射科報(bào)告審核簽發(fā)制度1.檢查完畢，報(bào)告醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單、檢查條件、圖像資料與患者信息是否一致，無誤后方可書寫影像報(bào)告，并做好記錄工作。2.報(bào)告單書寫應(yīng)表達(dá)條理清晰、無錯(cuò)別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，簽名要清晰可辨。3.各種影像檢查的報(bào)告單應(yīng)由審核醫(yī)生進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正，不得草率發(fā)出。4.審核過的報(bào)告單，應(yīng)由登記人員核對(duì)申請(qǐng)單、報(bào)告單、膠片信息一致后裝袋貼簽，按規(guī)定發(fā)放。5.每