維持性血液透析患者皮膚瘙癢評(píng)估量表（預(yù)試版）

維持性血液透析患者皮膚瘙癢評(píng)估量表（預(yù)試版）（56分）1、姓名【填空題】________________________2、性別【單選題】A.男B.女3、年齡【填空題】________________________4、民族【單選題】A.漢B.其他民族5、宗教信仰【單選題】A.無B.有6、您的最高學(xué)歷（含目前在讀）是？【單選題】A.小學(xué)及以下B.初中C.高中/中專/技校D.大學(xué)專科E.大學(xué)本科F.碩士研究生及以上7、您目前的職業(yè)是？【單選題】A.在校學(xué)生B.政府/機(jī)關(guān)干部/公務(wù)員C.企業(yè)管理者（包括基層及中高層管理者）D.普通職員（辦公室/寫字樓工作人員）E.專業(yè)人員（如醫(yī)生/律師/文體/記者/老師等）F.普通工人（如工廠工人/體力勞動(dòng)者等）G.商業(yè)服務(wù)業(yè)職工（如銷售人員/商店職員/服務(wù)員等）H.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者/承包商I.自由職業(yè)者J.農(nóng)林牧漁勞動(dòng)者K.退休L.暫無職業(yè)M.其他職業(yè)人員（請(qǐng)注明）8、原發(fā)疾?。ㄈ缣悄虿?、腎小球腎炎、IgA腎病等）【填空題】________________________9、透析齡（月）【填空題】________________________10、您在規(guī)律透析過程中有無感到皮膚瘙癢？請(qǐng)對(duì)皮膚瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分?！敬蚍诸}】(請(qǐng)?zhí)?-10數(shù)字打分)0分為無瘙癢,10分為非常嚴(yán)重的瘙癢,您的評(píng)分是____分11、過去兩周內(nèi)，您每天瘙癢多久？【單選題】A.＜6小時(shí)/天B.6-12小時(shí)/天（1分）C.12-18小時(shí)/天（2分）D.18-23小時(shí)/天（3分）E.全天（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值12、過去兩周內(nèi)，您經(jīng)歷的最嚴(yán)重的瘙癢是哪種程度？【單選題】A.無B.輕微的（1分）C.中等的（2分）D.嚴(yán)重的（3分）E.無法忍受的（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值13、過去兩周內(nèi)，您體表面積的（）感到瘙癢？【單選題】A.0%B.1-25%（1分）C.26-50%（2分）D.51-75%（3分）E.76-100%（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值14、搔抓導(dǎo)致的損傷【單選題】A.從來沒有B.偶爾（1分）C.有時(shí)（2分）D.經(jīng)常（3分）E.一直（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值15、感到麻木【單選題】A.從來沒有B.偶爾（1分）C.有時(shí)（2分）D.經(jīng)常（3分）E.一直（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值16、像螞蟻或昆蟲爬行【單選題】A.從來沒有B.偶爾（1分）C.有時(shí)（2分）D.經(jīng)常（3分）E.一直（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值17、皮膚干燥【單選題】A.從來沒有B.偶爾（1分）C.有時(shí)（2分）D.經(jīng)常（3分）E.一直（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值18、難以入睡（＞30分）【單選題】A.從來沒有B.1-2次/周（1分）C.3-4次/周（2分）D.4-6次/周（3分）E.每天（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值19、晚上醒來【單選題】A.從來沒有B.1-2次/周（1分）C.3-4次/周（2分）D.4-6次/周（3分）E.每天（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值20、干擾睡眠質(zhì)量【單選題】A.從來沒有B.1-2次/周（1分）C.3-4次/周（2分）D.4-6次/周（3分）E.每天（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值21、工作或?qū)W習(xí)【單選題】A.從來沒有B.輕微的（1分）C.中等的（2分）D.嚴(yán)重的（3分）E.非常嚴(yán)重的（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值22、社會(huì)交往【單選題】A.從來沒有B.輕微的（1分）C.中等的（2分）D.嚴(yán)重的（3分）E.非常嚴(yán)重的（4分）正確答案:每個(gè)選項(xiàng)都可自定義分值23、心情【單選題】A.從來沒有B.輕微的（1分）C.中等的（2分）D.嚴(yán)重的（3分）E.非常嚴(yán)重的（4分）正確答案:每