(臨床醫(yī)學(xué))腦出血病人的護(hù)理

docin/sundae_meng1234掌握腦出血的概念與基本病因了解腦出血的發(fā)病機(jī)制掌握腦出血的臨床表現(xiàn)掌握腦出血病人的護(hù)理診斷及護(hù)理措施教學(xué)目標(biāo)5了解蛛網(wǎng)下腔出血病人的護(hù)理Intracerebralhemorrhage,ICH腦出血病人的護(hù)理docin/sundae_mengdocin/sundae_meng一、概念原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中的20%~30%。大腦半球出血：80%，腦干和腦出血：20%

年發(fā)病率為60～80/10萬高病死率（30%～40%）、高致殘率

62歲，男性病人，退休干部，患高血壓20余年，間斷服降壓藥，近2年患輕度糖尿病，有煙酒嗜好40年，每日吸煙20支，飲酒100-150ml，昨天中午飲白酒100ml，下午與人下象棋，高喊將軍時(shí)，突感右上肢酸軟無力，棋子落地，劇烈頭痛，頭昏，言語含糊，右側(cè)口角流涎，隨即昏睡，急送入院。該患者發(fā)生了什么情況及發(fā)病的原因docin/sundae_mengdocin/sundae_meng二、病因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（主要為先天性動(dòng)脈瘤）腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎及血液病

（RR）mmHg

ChinaCohortStudy(CMCS)AssociationbetweenSBPandStrokeEvents

WangW.ZhaoD,ChinJInterMed.2004docin/sundae_mengdocin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化1.發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

docin/sundae_meng1.發(fā)病機(jī)制高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤docin/sundae_meng1.發(fā)病機(jī)制docin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化2.病理變化

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死組織，膠質(zhì)增生小出血灶膠質(zhì)瘢痕大出血灶中風(fēng)囊docin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化docin/sundae_meng三、發(fā)病機(jī)制和病理變化70％發(fā)生于基底節(jié)區(qū)。內(nèi)囊與出血的關(guān)系外側(cè)型(殼核)

內(nèi)側(cè)型(丘腦)

混合型

其次腦葉\腦干\小腦及腦室

3.好發(fā)部位docin/sundae_mengdocin/sundae_meng四、臨床表現(xiàn)（一）臨床特點(diǎn)1．發(fā)病年齡：50歲以上高血壓病人2．前驅(qū)癥狀：常無，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等，多在情緒緊張、興奮、排便、用力及氣候變化劇烈時(shí)發(fā)病。3．起病形式：起病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。4．臨床癥狀：突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁、鼾聲呼吸等。docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)1.殼核出血：豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂約占腦出血的60%～65%。常累及內(nèi)囊。

三偏：偏癱、偏身感覺障礙同向性偏盲失語:

優(yōu)勢半球出血。凝視：病灶側(cè)docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)2.丘腦出血：占腦出血的15%～24%。向外壓迫內(nèi)囊—-三偏癥狀向內(nèi)破入腦室—-高熱、昏迷加深、瞳孔縮小向下擴(kuò)展--損傷丘腦下部、腦干高熱、上消化道出血，可繼發(fā)腦干功能衰竭死亡中腦上視中樞受損→眼球向下偏斜(凝視鼻尖)右丘腦出血并破入腦室docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)3.腦葉出血

約占腦出血的15%，常見部位依次為頂葉、顳、枕、額葉；40%為跨葉出血。

docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙。

額葉出血--偏癱\Broca失語\癇性發(fā)作等。

顳葉出血--Wernicke失語\幻嗅、幻視。

枕葉出血--對側(cè)偏盲。3.腦葉出血docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)4.腦橋出血

約占腦出血的10%基底動(dòng)脈腦橋支破裂小量出血：交叉性癱瘓

（一側(cè)面外展神經(jīng)損害、對側(cè)肢體癱瘓）、凝視癱肢大量出血：血腫〉5ml

docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)

大量出血：常破入第四腦室數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作。

雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位。嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。中樞性高熱中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)通常在48h內(nèi)死亡。4.腦橋出血docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)5.小腦出血約占腦出血的10%枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)、無明顯癱瘓、眼球震顫、顱內(nèi)壓增高明顯、昏迷深,易發(fā)生枕骨大孔疝右小腦出血docin/sundae_meng（二）各部位腦出血特點(diǎn)小量出血頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無意識障礙和局灶神經(jīng)體征，預(yù)后良好大量出血迅速昏迷、嘔吐、針尖樣瞳孔、四肢弛緩性癱瘓及去大腦強(qiáng)直，多迅速死亡6.腦室出血約占腦出血的3%～5%docin/sundae_meng五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．白細(xì)胞增高、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。2．頭部CT：首選，早期呈高密度病灶3.MRI：有助區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死4．腦脊液：壓力常增高，多為血性腦脊液，

注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)。docin/sundae_meng六、治療要點(diǎn)1.

調(diào)控血壓急性期一般不用降壓藥物降壓2.

控制腦水腫3．止血藥和凝血藥4．手術(shù)治療5．早期康復(fù)（收入SU治療）急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。身體評估：Ｔ40℃，Ｐ60次／分，Ｒ16次／分，ＢＰ203／128mｍＨｇ?；杷\(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角偏左，右側(cè)肢體肌張力增高，肌力0級，墜落實(shí)驗(yàn)（+），左側(cè)肌力5級，針刺右側(cè)肢體無反應(yīng)，大小便失禁，病理反射陽性，輔助檢查：頭顱ＣT見左側(cè)基底節(jié)區(qū)4.2×6.3×5.0cm3的高密度影與側(cè)腦室相通。請?zhí)岢鲈摬∪说淖o(hù)理診斷docin/sundae_mengdocin/sundae_meng七、常用護(hù)理診斷/問題急性意識障礙與腦出血有關(guān)

軀體活動(dòng)障礙與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)

潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血

docin/sundae_meng

八、護(hù)理措施

1．急性意識障礙

(1)休息與安全：急性期絕對臥床休息2~4周，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫。

docin/sundae_meng

八、護(hù)理措施（續(xù)）

(2)保持呼吸道通暢：吸氧、取下活動(dòng)性假牙，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(3)病情監(jiān)測：意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。docin/sundae_meng

八、護(hù)理措施（續(xù)）

(4)生活護(hù)理：

營養(yǎng)支持協(xié)助翻身（注意減少頭部的擺動(dòng)幅度）、保持肢體功能位置協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等docin/sundae_meng足下垂及下肢靜脈血栓防治

八、護(hù)理措施（續(xù)）偏癱手及防治docin/sundae_mengdocin/sundae_meng

八、護(hù)理措施（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。1）小腦幕切跡疝(transtentorialherniation)：又稱顳葉溝回疝。

2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又稱小腦扁桃體疝。配合搶救：docin/sundae_meng

2．潛在并發(fā)癥腦疝小腦幕切跡疝的臨床特征：

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進(jìn)行性意識障礙同側(cè)瞳孔散大對側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直docin/sundae_meng

2．潛在并發(fā)癥腦疝

枕骨大孔疝的臨床特征：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。出現(xiàn)Cushing征病人意識障礙表現(xiàn)較晚,個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。docin/sundae_meng思考：該病人入院第3天仍呈昏迷狀態(tài)，間斷嘔出咖啡樣物，每次少量，病人可能發(fā)生了什么情況？應(yīng)如何處理？docin/sundae_meng

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

病情監(jiān)測：注意觀察呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、血壓下降等。心理支持:飲食護(hù)理:用藥護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護(hù)理subarachnoidhemorrhage，SAH

docin/sundae_mengdocin/sundae_meng概述概念：腦表面血管破裂后，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動(dòng)脈瘤多見。動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲占整個(gè)腦卒中的5%~10%SAH占出血性卒中的20%docin/sundae_meng蛛網(wǎng)膜下腔出血docin/sundae_meng①先天性動(dòng)脈瘤：可能與遺傳有關(guān)。約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常。受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響。動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血。發(fā)病機(jī)制docin/sundae_mengdocin/sundae_meng發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血液血壓驟升和飲酒docin/sundae_meng病理顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征蛛網(wǎng)膜無菌性炎癥反應(yīng)血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及腎上腺素和緩激肽等致腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死docin/sundae_meng臨床特點(diǎn)突然發(fā)病,劇烈頭痛短暫意識喪失,伴嘔吐\畏光\項(xiàng)背&下肢疼痛最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39℃最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液并發(fā)癥：＊再出血（致命并發(fā)癥）＊腦血管痙攣（死亡和傷殘的重要原因）

docin/sundae_meng并發(fā)癥－再出血出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見于起病4W內(nèi)且尤以第2W（5~11天高峰）最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；

CT和CSF檢查提示新的出血。

臨床特點(diǎn)docin/sundae_meng并發(fā)癥－腦血管痙攣系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)）；遲發(fā)性（出血后10－14天，可繼發(fā)腦梗死）；意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。docin/sundae_meng實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。docin/sundae_mengdocin/sundae_meng治療要點(diǎn)一般治療絕對臥床4－6W；避免誘因；鎮(zhèn)靜劑脫水降顱壓防止再出血（止血）防治腦血管痙攣放腦脊液和手術(shù)治療

腰穿放出腦脊液5-10ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。

docin/sundae_meng常用護(hù)理診斷疼痛與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。docin/sundae_meng護(hù)理措施頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會(huì)病人放松情緒的方法遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。潛在并發(fā)癥再出血活動(dòng)與休息避免誘因病情監(jiān)測docin/sundae_meng思考題1丘某，女，77歲，神志不清、酣睡4h。不能自述病