肺栓塞的護(hù)理查房

肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞護(hù)理查房PPT匯報人：XXX匯報班級：X級X班護(hù)理查房的LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)目錄01肺栓塞基本概念02肺栓塞的發(fā)病機(jī)制與病因03肺栓塞的臨床表現(xiàn)與檢查04肺栓塞的治療05肺栓塞的護(hù)理06病情匯報07健康指導(dǎo)LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第一部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞基本概念基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型,即通常所稱肺栓塞影響：

對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)；肺不張；肺梗死；影響：

對循環(huán)功能的影響肺動脈高壓和右心功能障礙；左心功能障礙；心肌缺血；LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第二部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞的發(fā)病機(jī)制與病因肺栓塞病理生理－呼吸生理通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥表面活性物質(zhì)減少通氣受限生理死腔增大肺栓塞病理生理－血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)下肢和盆腔血栓心臟病腫瘤妊娠和分娩其他其他少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞意外事故造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞肺栓塞的病因高危人群高危人群40歲以上，肥胖或有血脂異?；颊撸ù嘶颊呔哂校?；長時間操作電腦者或者預(yù)期要長時間坐火車、飛機(jī)、汽車者（時間超過6小時）；長期臥床或需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者孕產(chǎn)婦，腫瘤，急性心梗及心功能不全患者；患有腎病綜合征的兒童；LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第三部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞的臨床表現(xiàn)與檢查不明原因的呼吸困難：

栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛：

(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽臨床表現(xiàn)肺栓塞癥狀臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。肺栓塞體征如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。深靜脈血栓形成的表現(xiàn)實驗室檢查動脈血氣分析低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除

影像學(xué)檢查肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大X線胸片影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描010203040506螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一超聲心動圖和周圍血管超聲檢查肺動脈造影檢查(PAA)磁共振成像（MRI）心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無特異性。PTE的臨床表現(xiàn)大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。急性肺血栓栓塞癥非大面積PTE（non-massivePTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE急性肺血栓栓塞癥慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）急性肺血栓栓塞癥LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第四部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞的治療PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器一般處理與呼吸循環(huán)支持治療監(jiān)測生命體征，絕對臥床，通便，止痛等對癥治療一般處理有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療1234普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝藥物靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h普通肝素活動性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等?？鼓慕砂Y我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣；皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天低分子肝素抗凝治療使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測方法：凝血酶原時間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生華法林溶栓治療溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行時機(jī)選擇大面積PTE；次大面積PTE，無禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓適應(yīng)證活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證相對禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。禁忌證常用溶栓藥物負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h尿激酶(UK）負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h鏈激酶(SK)重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

溶栓治療最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等并發(fā)癥LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第五部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺栓塞的護(hù)理護(hù)理評估1，患者老年女性，喘累，有高血壓病史。2，輔助檢查示：血糖，血脂，肝功，凝血試驗:血漿D-二聚體，胸部CT，動脈血氣異常。3，患者缺乏相關(guān)疾病知識。4.，患者擔(dān)心疾病的預(yù)后，有焦慮情緒。5，家屬對其關(guān)心，愿意積極配合治療。護(hù)理診斷、問題診斷問題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞有受傷的危險：出血與抗凝治療有關(guān)焦慮與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)活動無耐力血脂血糖異常心輸出量減少氣體交換受阻休息：患者應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床2—3周。給氧：患者有呼吸困難時應(yīng)立即給氧治療，流量3—4升/分,以提高動脈氧分壓。保持大便通暢飲食：給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理心理護(hù)理：應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。護(hù)理措施（一般護(hù)理）護(hù)理措施（病情觀察）嚴(yán)密觀察病情變化監(jiān)測生命體征變化，保持呼吸道通暢01密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等0203觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等抗凝與溶栓治療的護(hù)理按醫(yī)囑及時、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素華法林溶栓制劑應(yīng)用前應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無出血征象治療期間需定期測定INR，觀察有無出血征象密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血護(hù)理措施用藥護(hù)理：按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。消除再栓塞的危險因素：急性期絕對臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。右心功能不全的護(hù)理：按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入。低排血量和低血壓的護(hù)理LOGO基本概念發(fā)病病因表現(xiàn)檢查健康指導(dǎo)第六部分肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等病情匯報黃某，女，70歲，于2015.2.15.入院主

訴：反復(fù)雙下肢水腫1月，喘累3天門診以喘累待查，收入院步入病房，神志清楚，測T:36.4℃P:74次/分R:18次/分BP:128mmHg/78mmHg，患者入院后于2016.2.16行胸部CT檢查、肺動脈血管成像示：左右肺動脈主干末端及分支廣泛栓塞。雙肺類慢性支氣管炎、肺氣腫。雙肺少許感染。主動脈及冠狀動脈硬化。胸椎退行性改變。診斷為肺栓塞。醫(yī)囑：一級護(hù)理，病危，吸氧，絕對臥床休息，醫(yī)囑予以降脂，抗凝等對癥治療。病情匯報病情匯報靜脈輸入疏血通，前列地爾，環(huán)流腺苷口服華法林，阿托伐他訂，博蘇，呋塞米，螺內(nèi)酯皮下注射克賽既往史既往有雙膝骨關(guān)節(jié)病史。既往行闌尾切除術(shù)及剖腹產(chǎn)手術(shù)史。輔助檢查凝血試驗:血漿D-二聚體(D-Dimer)測定2.90mg/L↑。腎功:肌酐85.0umol/L↑?？崭寡牵?.82mmol/L↑。血脂：總膽固醇7.03mmol/L↑、低密度脂蛋白膽固醇5.22mmol/L↑、脂蛋白(a)2116mg/L↑。肝功：高敏C反應(yīng)蛋白14.22mg/L↑、乳酸脫氫酶278.2U/L↑、白蛋白41.7g/L。腎早期損害:α1-微球蛋白28.10mg/L↑。尿常規(guī):尿膽原+-normumol/L異常、小圓上皮細(xì)胞3.10/ul↑。心肌損傷標(biāo)志物檢測:肌鈣蛋白I0.047ng/ml↑，病情匯報血常規(guī):血小板12210e9/L↓、白細(xì)胞8.3310e9/L、紅細(xì)胞4.1310e12/L、中性粒細(xì)胞比率78.9%↑、C反應(yīng)蛋白.6.06mg/L，B型鈉尿肽:B型鈉尿肽380.00pg/ml↑。胸片：雙肺類慢性支氣管炎樣改變；心影輕度增大，主動脈型；主動脈增寬；胸椎側(cè)彎、退行性變。甲功全套、糖化血紅蛋白均無明顯異常胸部CT檢查、肺動脈血管成像示：左右肺動脈主干末端及分支廣泛栓塞。雙肺類慢性支氣管炎、肺氣腫。雙肺少許感染。主動脈及冠狀動脈硬化。胸椎退行性改變。床旁下肢血管彩超示：雙下肢股、腘動脈粥樣變。血氣(動脈血):酸堿度(PH)7.487↑、二氧化碳分壓(p