腦栓塞的護理

關(guān)于腦栓塞的護理目錄1概念2病理、病因3臨床表現(xiàn)4輔助檢查及鑒別診斷5護理措施第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天概念（腦栓塞、腦梗塞/腦梗死）Clickheretoaddyourtitle第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天概念腦栓塞：是指各種栓子（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)域腦組織缺血壞死及腦功能障礙。是由其他部位血栓脫落后隨血液流入大腦形成的腦血管堵塞，多由心房、心室內(nèi)血液凝塊脫落后隨血液流入腦部，或是大動脈內(nèi)血栓脫落后進入腦部。也可以由于大出血后空氣進入血管而隨血液流入腦部形成氣栓。腦血栓形成：即通常所說的腦梗塞，是腦梗死中最常見的類型。腦梗塞、腦梗死：又稱缺血性腦卒中，是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗死的腦血管疾病。是由于各種原因引起的腦內(nèi)供血血管完全或不完全閉鎖，造成相應血供區(qū)域缺血壞死?？梢允浅鲅怨Ｈ?，也可以是缺血性梗塞。前者是由于腦出血后血腫壓迫血管造成血管狹窄閉鎖，而后者是由于血栓、氣栓等造成血流無法通過。一般來說，血管完全閉鎖的是腦梗死，而血管不完全閉鎖的是腦梗塞。臨床上最常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞，其中腦動脈壁由于動脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導致局灶腦梗死，稱為腦血栓形成。其二由身體其它部位的斑塊脫落，如顱外動脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進入腦循環(huán)，導致某一腦血管阻塞而形成局灶性腦梗塞。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病理、病因Clickheretoaddyourtitle第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天一、心源性二、非心源性三、來源不明性腦栓塞的栓子來源分類第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈最常見。1栓塞性腦梗死多為多發(fā)性可伴有腦炎、腦膿腫等疾病。2病理第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病理腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈尤常見，椎-基底動脈系統(tǒng)少見，腦栓塞病理改變與腦血栓形成基本相同。由于栓子常多發(fā)、易破碎，有移動性或可能帶菌，栓塞性腦梗死多為多發(fā)灶，可伴腦炎、腦膿腫、局限性動脈炎和細菌性動脈瘤等。脂肪和空氣栓子常導致腦內(nèi)多發(fā)小栓塞，寄生蟲性栓子在栓塞處可發(fā)現(xiàn)蟲體或蟲卵。腦栓塞合并出血性梗死(點片狀滲血)發(fā)生率約30%，可能由于栓塞血管內(nèi)栓子破碎向遠端前移，恢復血流后栓塞區(qū)缺血壞死的血管壁在血壓作用下發(fā)生出血。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天請在此處輸入您的文本，或者將您的文本粘貼到此處。請在此處輸入您的文本，或者將您的文本粘貼到此處。請在此處輸入您的文本，或者將您的文本粘貼到此處。請在此處輸入您的文本，或者將您的文本粘貼到此處?！啊钡?頁,共31頁，2024年2月25日，星期天成人腦血流量約占心血輸出量的20%，腦栓塞發(fā)病率占全身動脈栓塞的50%，估計約90%的心源性栓子停留于腦部，腦栓塞常為全身動脈栓塞性疾病首發(fā)表現(xiàn)，兩側(cè)大腦半球發(fā)生栓塞的機會基本相等。如不消除栓子來源，腦栓塞可反復發(fā)生，約2/3的復發(fā)腦栓塞發(fā)生在首次腦栓塞后一年內(nèi)。Clickheretoaddyourtitle第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病因：占腦栓塞的60%-80%，在發(fā)生腦栓塞的患者中越一班以上為風濕性心臟病二尖瓣狹窄合并心房顫動。常見原因為慢性心房纖顫，栓子主要來源是風濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落等，以及心肌梗死、心房粘液流、心臟手術(shù)(如瓣膜置換)、心臟導管、二尖瓣脫垂和鈣化，先天性房室間隔缺損來自靜脈的反向栓子等。心源性腦栓塞第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死心肌梗死可使心內(nèi)膜變質(zhì)，以致血小板可黏附在上面發(fā)生血栓形成。心肌梗死范圍越大，血栓形成機會越大。風濕性心臟病當二尖瓣狹窄時，左心房擴大以致血流緩慢淤滯而易于促使血液凝固和血栓形成，血流的不規(guī)則更易使它散落成栓子，從而導致腦栓塞。當心房顫動時，發(fā)生的機會更多。其他近代心臟手術(shù)的發(fā)展，也增添了一部分心源性腦栓塞的發(fā)病。亞急性細菌性心內(nèi)膜炎發(fā)生腦栓塞占10%~50%，一般均在風濕性心臟瓣膜病或先天性心臟病的基礎上發(fā)生。細菌附在病變內(nèi)膜上繁殖，并與血小板、纖維蛋白、紅細胞等結(jié)成細菌性贅生物，脫落后即可循血流發(fā)生腦栓塞。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天常見的為心臟外動脈粥樣硬化斑塊脫落，還有感染性膿栓、癌栓、寄生蟲卵栓子、脂肪栓子、氣體栓子和異物栓子等。非心源性腦栓塞

第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天約30%腦栓塞不能明確原因；腦動脈栓塞后造成該血管供應的腦組織發(fā)生梗死，可呈紅色充血性梗死或白色缺血性或混合性梗死。紅色充血性梗死常提示腦栓塞，此乃由于栓子一時堵塞稍大動脈造成血管壁破環(huán)，而后栓子又分解流向遠端較小動脈，在原先栓塞處因血管壁受損而在血流恢復時發(fā)生出血。病理范圍常較動脈粥樣硬化性缺血性腦梗死要大，因此種腦栓塞的發(fā)生比動脈粥樣硬化所致腦梗死來得突然，使側(cè)支循環(huán)難以建立。來源不明的腦栓塞

第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)Clickheretoaddyourtitle第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天除頸內(nèi)動脈栓塞外的患者一般不昏迷，一部分患者可在起病時有短暫的意識模糊、頭痛或抽搐。神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀突然發(fā)生，并限于一支動脈的分布區(qū)。因栓塞約4/5發(fā)生在腦底動脈環(huán)前半部的分布區(qū)，因而臨床表現(xiàn)是面癱、偏癱、失語、局灶性抽搐等頸內(nèi)動脈大腦中動脈系統(tǒng)病變的變現(xiàn)。偏癱也以面和上肢為重，下肢相對較輕。感覺和視覺可能有輕度影響，但一般不明顯。抽搐大多數(shù)為局限性，如為全身性大發(fā)作或，則提示栓塞范圍廣泛，病情重。半數(shù)病人發(fā)病時有短暫的程度不等的意識障礙。03起病急驟，在數(shù)秒或數(shù)分鐘之內(nèi)癥狀達高峰。個別患者可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式進行性惡化。02任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。01局限性神經(jīng)功能缺失癥狀與栓塞動脈供應區(qū)的功能相對應，可出現(xiàn)眩暈、共濟失調(diào)、失語、偏身感覺障礙及偏盲、交叉性癱瘓等，臨床常見局灶性癥狀：失語、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和局限性癲癇發(fā)作。04臨床表現(xiàn)第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查腦CT：一般于24-48h后可見低密度區(qū)，病程中應注意有無出血，定期復查腦CT腦MRI:病灶區(qū)呈長T1、長T2信號腦脊液檢查：通常壓力、常規(guī)及生化檢查正常；腦脊液一般無色透明，并無異常，但鏡檢有紅細胞者遠較動脈硬化性腦梗死來的多見。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天突然起病，神經(jīng)功能障礙立即達高峰，可詢問有關(guān)心臟病、骨折、氣胸等栓子發(fā)源地病史而考慮腦部癥狀系由栓塞引起，CT或MRI是腦內(nèi)梗死灶，腦成像檢查對明確腦栓塞性梗死的部位、范圍、數(shù)目和是否伴有出血有決定性意義。1需與腦出血、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血相鑒別。2診斷及鑒別診斷第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天01PARTONE腦血栓形成和腦栓塞都是缺血性腦血管病。臨床上統(tǒng)稱為腦梗塞。兩者癥狀相似，常易混淆，但兩者病因不同，不可混為一談。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天區(qū)別1腦血栓的形成(1)腦血栓形成多發(fā)中年以后，起病緩慢，常于數(shù)十小時或數(shù)日內(nèi)病情達到高峰，發(fā)病前有先兆癥狀；2)腦血栓形成是由于腦血管自身的狹窄或閉塞，導致腦組織缺血、軟化、壞死而產(chǎn)生偏癱、失語、感覺障礙等一系列中樞神經(jīng)癥狀；3)腦血栓形成常在安靜和睡眠狀態(tài)下發(fā)病，醒來后發(fā)現(xiàn)自己不能隨意活動或失語；4)腦血栓形成多有高血壓、動脈硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病等病史；5)腦血栓形成以半身不遂和語言不利為主要癥狀，多無意識障礙或頭痛、嘔吐等。腦栓塞（1）腦栓塞多見40歲以下的青壯年，起病急驟，數(shù)秒鐘至2～3分鐘，癥狀全部出現(xiàn)，且多無前軀癥狀；2）腦栓塞則是由于腦血管被血流中所帶來的固體、氣體、液體等栓子阻塞而引起，發(fā)病在腦內(nèi)，病根卻在腦外；3）腦栓塞發(fā)病前常有劇烈運動和情緒激動病史，突然發(fā)病。；4）腦栓塞既往病史多種多樣，但主要見于心臟病、術(shù)后、外傷等；5）腦栓塞發(fā)病后常有頭痛、嘔吐、意識障礙、失語、偏癱等臨床表現(xiàn)。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腦血管疾病鑒別表第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療（一）腦栓塞的治療：治療原則與腦血栓形成基本相同。（二）原發(fā)病治療：1、糾正心衰，改善心功能：氣栓時取頭低側(cè)臥位和高壓氧療法；由心肌梗塞引起者，治療心肌梗塞。脂肪栓塞可緩慢靜注20%去氧膽酸鈉5-10ml，1/2h，或緩慢靜滴5%酒精葡萄糖液250-500ml,1/d。2、感染性栓塞者應給予強有力的抗生素控制感染。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療要點（一）1）超早期（發(fā)病后1-6h)溶栓治療：常用藥有尿激酶、鏈激酶、重組的組織型纖溶酶原激活劑。2）控制血壓：維持在病前稍高水平。3）降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫：量不宜過大，時間不宜過長，以防脫水過度導致血容量不足和電解質(zhì)紊亂等，常用脫水劑20%甘露醇250ml加壓靜滴，Q8h/Q12h。4）抗凝治療：防止血栓擴延和新的血栓發(fā)生。用藥期間須嚴密注意出血傾向，常用肝素。5）抗血小板治療：阿司匹林、噻氯吡啶等。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療要點（二）降纖治療：降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成，可用降纖酶、巴曲酶和蚓激酶。神經(jīng)保護劑治療：可應用亞低溫療法（是一種以物理方法將患者的體溫降低到預期水平而達到治療疾病目的的方法）、自由基清除劑（依達拉奉）、腦活素、神經(jīng)生長因子、中藥制劑（丹參、川穹嗪、銀杏制劑等）活血化瘀?？祻椭委煟杭訌姽δ苠憻?，促進功能恢復?？捎冕樉?、按摩等。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理措施（一）（1）一般護理：①休息：急性期絕對臥床休息，避免搬動；②保持環(huán)境安靜、舒適，取平臥位，以便較多血液供給腦部；③頭部禁用冰袋或冷敷，以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少；④給予氧氣吸入。（2）飲食護理：經(jīng)口或鼻飼管，給予低鹽低脂、低糖、低膽固醇、高蛋白豐富維生素、高纖維素飲食，以防便秘。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理措施（二）（3）生活護理：協(xié)助和指導患者完成日常生活，保持床單位清潔、干燥，對不能自行翻身患者予按時翻身拍背2h/次，預防壓瘡；早晚溫水全身擦洗，以促進血液循環(huán)，保持皮膚清潔。恢復期要求患者盡量獨立完成自理活動，以增強患者自我照顧的能力及信心。（4）病情觀察：按時檢測生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化立即通知醫(yī)生；觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。（5）安全護理：對有意識障礙和躁動的患者，注意安全防護，加床檔，必要時使用約束帶；預防跌倒要做到位，保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設置扶手。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理措施（三）（6）用藥護理：遵醫(yī)囑用藥，注意觀察療效及副作用。①使用溶栓、抗凝藥物時，嚴格掌握藥物劑量，監(jiān)測出凝血時間及凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時觀察溶栓后肢體功能恢復情況。②使用甘露醇時注意觀察有無血尿及無尿等腎損害，以及有無電解質(zhì)紊亂。③若患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即通知醫(yī)生進行處理。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天護理措施（四）（7）對癥護理：①吞咽困難者：喂食或用健側(cè)手自行進食時，將食物送至健側(cè)舌根部，防止誤吸。加強吞咽功能訓練。發(fā)病24d內(nèi)不能進食者，給予鼻飼。②恢復期：以功能訓練為主，包括：感覺功能訓練、運動功能訓練、言語功能訓練。通過機能訓練促進職業(yè)康復和社會康復。（8）心理護理：提供有關(guān)疾病、治療及預后的可靠信息，關(guān)心尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，指導患者正確面對疾病，克服急躁心理和悲觀情緒，避免過分依懶心理，鼓勵患者做力所能及的事情，增強患者自我照顧的能力及信心。第28頁