縮窄性心包炎的麻醉

關(guān)于縮窄性心包炎的麻醉第2頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天心臟本身和全身供血障礙，心率代償加快心肌可出現(xiàn)不同程度萎縮、纖維變性、脂肪浸潤(rùn)和鈣化，收縮力減弱心尖搏動(dòng)減弱或消失，血壓低，脈壓小,脈搏細(xì)弱無(wú)力，增快，或不規(guī)則右心室受壓上腔靜脈：頭、面、上肢、上半身血液淤滯和浮腫下腔靜脈：腹腔臟器瘀血腫大，下肢腫脹,腹腔滲液左心室受壓出現(xiàn)肺瘀血,通氣換氣功能下降病理生理與臨床表現(xiàn)心臟充盈受限心肌收縮受限CO下降HR增快第3頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天縮窄性心包炎的輔助檢查第4頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天縮窄性心包炎的輔助檢查第5頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

備妥術(shù)中監(jiān)測(cè)設(shè)備

呼吸循環(huán)輔助治療設(shè)施

補(bǔ)充血漿蛋白治療胸腹水術(shù)前用藥術(shù)前準(zhǔn)備

應(yīng)用利尿劑，抽出胸腹水機(jī)械呼吸機(jī)，除顫儀，主動(dòng)脈球囊反搏，體外循環(huán)設(shè)備

BP、ECG、SpO2、PetCO2；必要時(shí)ABP,CVP,血?dú)?電解質(zhì)

嗎啡0.1～0.2mg/kg和東莨菪堿0.2~0.3mg肌注

吸氧與治療病因

高蛋白飲食,靜脈補(bǔ)充蛋白,全,血漿抗結(jié)核治療,抗炎治療第6頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下施行緩慢誘導(dǎo)方法，備妥多巴胺、苯腎上腺素等藥；誘導(dǎo)前應(yīng)盡早面罩吸氧；掌握影響循環(huán)最小、劑量最小、注藥速度最慢的原則，避免血壓下降和心動(dòng)過(guò)緩，可采用咪唑安定、依托咪酯或氯胺酮結(jié)合芬太尼誘導(dǎo)；肌松藥以選用影響循環(huán)輕微而不減慢心率的藥物，如泮庫(kù)溴銨，借以抵消心動(dòng)過(guò)緩，也可選用影響血壓心率較小的阿曲庫(kù)銨麻醉處理麻醉誘導(dǎo)第7頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天采用對(duì)循環(huán)影響輕的芬太尼為主的靜吸復(fù)合或靜脈復(fù)合麻醉；對(duì)心功能較好的病人可在手術(shù)強(qiáng)刺激環(huán)節(jié)（如切皮、劈開(kāi)胸骨或撐開(kāi)肋骨）時(shí)，加吸低濃度異氟烷、七氟烷或地氟烷吸入；肌松用泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨或阿曲庫(kù)銨等維持。

麻醉處理麻醉維持第8頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格管理液體入量；在心包剝離前執(zhí)行等量輸血原則；待剝離開(kāi)始至完成期間應(yīng)及時(shí)改為限量輸血原則，否則可因心包剝脫、心肌受壓解除、腔靜脈回心血量驟增而引起心臟擴(kuò)大，甚至誘發(fā)急性心臟擴(kuò)大、肺水腫、心力衰竭洋地黃制劑及利尿藥治療，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)心包剝離過(guò)程誘發(fā)心律失常，應(yīng)立即暫停手術(shù)，靜脈注射利多卡因治療。如果血壓偏低，采用微量泵持續(xù)輸注小量正性肌力藥機(jī)械通氣的潮氣量避免過(guò)大，以防進(jìn)一步BP下降

麻醉處理

麻醉管理第9頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)結(jié)束后應(yīng)保留氣管插管在ICU繼續(xù)機(jī)械通氣，維持正常血?dú)馑娇刂戚斠狠斞?，繼續(xù)強(qiáng)心、利尿，保護(hù)心臟功能，防止低鉀、低鈉應(yīng)用止血藥以減少術(shù)后出血量

麻醉處理術(shù)后處理第10頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

男,69歲。體重59kg,因發(fā)熱、咳嗽、胸悶3個(gè)月余,下肢水腫4d,收入我院呼吸內(nèi)科,2個(gè)月前曾在外院行心包開(kāi)窗術(shù),確診縮窄性心包炎后轉(zhuǎn)入心胸外科。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速,ST2T段改變。胸部CT:雙側(cè)胸腔大量積液,心包腔少量積液,冠脈壁少許鈣化。B超:肝腫大,腹水。心臟彩超:左室順應(yīng)性(舒張功能)降低。術(shù)前情況:患者半坐臥位,心悸、氣促,頸靜脈怒張,全身水腫尤以下肢明顯,心音低鈍、雙肺呼吸音粗,可聞少量濕口羅音,桶狀胸,肝大。血生化:白蛋白30g/L,K+3.0mmol/L,Na+123mmol/L,Cl-87mmol/L。術(shù)前藥:嗎啡6mg,東莨菪堿0.3mg,術(shù)前30min肌內(nèi)注射老年嚴(yán)重縮窄性心包炎行心包剝脫術(shù)1例麻醉處理第16頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

進(jìn)入手術(shù)室,仍使患者上半身抬高30°直至手術(shù)結(jié)束,行左橈動(dòng)脈、右鎖骨下靜脈穿刺置管測(cè)壓:BP105/82mmHg,CVP24cmH2O,麻醉誘導(dǎo)用藥∶地西泮5mg,依托咪酯10mg,芬太尼0.5mg,維庫(kù)溴銨6mg,緩慢推藥,表麻后行氣管插管,設(shè)置潮氣量400ml,呼吸15次/min,機(jī)械通氣,術(shù)中以低濃度異氟醚、笑氣吸入復(fù)合芬太尼維庫(kù)溴銨維持麻醉。手術(shù)開(kāi)始和術(shù)中剝離心包時(shí)各給予甲基強(qiáng)的松龍80mg,手術(shù)開(kāi)始即給予立止血2KU,術(shù)中持續(xù)微泵注入多巴胺2ug/(kg·min),嚴(yán)格控制輸液量,手術(shù)開(kāi)始5min查動(dòng)脈血?dú)?pH7.53,PaCO245mmHg,HCO3-36.5mmol?L,BE12.2mmol/L,K+2.6mmol/L,Na+123mmol/L,Cl-83mmol/L。術(shù)中補(bǔ)鉀1.5g,因少尿,給予速尿20mg。由于心包剝離較困難,在心包剝老年嚴(yán)重縮窄性心包炎行心包剝脫術(shù)1例麻醉處理第17頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天離過(guò)程中出現(xiàn)室顫、短陣室速和頻發(fā)室早,立即停止手術(shù)操作,并予心肌表面噴灑1%利多卡因20ml,分兩次靜脈推注2%利多卡因共100mg,處理效果滿意。心包剝脫基本完成時(shí),微泵持續(xù)注入硝酸甘油0.5ug/(kg·min),速尿10mg。術(shù)畢CVP13cmH2O,其他各項(xiàng)生命體征正常,動(dòng)脈血?dú)庹！Ｊ中g(shù)歷時(shí)128min,術(shù)畢帶氣管插管回ICU。術(shù)后24h停多巴