風(fēng)濕性心臟瓣膜病 (2)課件

風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)

風(fēng)濕性心臟瓣膜病的定義是風(fēng)濕熱的后遺癥風(fēng)濕熱是一種以侵犯心臟，關(guān)節(jié)為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病與甲族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)當(dāng)累及瓣膜時致使單個或多個瓣膜的結(jié)構(gòu)異常即粘連、增厚、變硬、攣縮引起瓣膜口狹窄和（或）關(guān)閉不全，導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)二尖瓣狹窄（MS）

一）病理改變：瓣葉纖維化，增厚，僵硬和鈣化，交界處或瓣葉游離緣粘連融合，腱索和乳頭肌的纖維化及縮短而使二尖瓣口開放受限。二）病理生理：正常二尖瓣口面積為4—6cm2。輕度狹窄1.5∽2.0cm2、中度狹窄1∽1.5cm2、重度狹窄小于1cm2風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)

瓣膜增厚瓣膜鈣化

風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)病理變化過程：當(dāng)存在輕度二尖瓣狹窄時，左心房通過代償性擴(kuò)大，肥厚以使左心房收縮力加強(qiáng)，才能使血液從左心房通過狹窄的瓣膜口流入到左心室以保證左心室的充盈和向前血流，此時臨床可處于代償期限，當(dāng)中至重度狹窄時，左心房擴(kuò)張超過代償極限，房內(nèi)壓力持續(xù)升高，從而使肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高，肺循環(huán)淤血，長期右心室負(fù)荷過重，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大，肥厚，最終引起右心功能不全。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)MS主動脈左室左房風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)1.MS對左房壓和心排血量的影響：任何原因使心排血量增加或心率加快從而舒張期縮短，使左房壓增高。

2.左房壓增高對肺循環(huán)和呼吸的影響：由于左心室流入道受阻→左房壓力增高→肺靜脈壓，肺毛細(xì)血管壓增高→肺淤血，間質(zhì)性肺水腫和肺血管壁增厚，引起肺順應(yīng)性下降和小氣道阻塞→呼吸困難。

3.肺動脈壓升高對右室的影響：右室衰竭。

風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)（三）臨床表現(xiàn)：

呼吸困難:表現(xiàn)為活動，勞累后明顯加重?？人裕嚎赡芘c增大的左心房壓迫刺激左主支管有關(guān)?？┭簢?yán)重心功能不全時出現(xiàn)痰中帶血，咯粉紅色泡沫痰，甚至反復(fù)咯血.風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)（四）MS體征：

1.“二尖瓣面容”：面色晦暗，兩頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。2．聽診心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，第一心音亢進(jìn)或開瓣音。3．右心功能不全時可有體循環(huán)淤血，如頸靜脈怒張，肝大，下肢浮腫.（五）輔助檢查：X線：典型的患者X線正位檢查呈“梨形”心臟，或“二尖瓣型”心臟心電圖檢查：二尖瓣型P波。以房顫最常見心臟超聲：是診斷MS的一個可靠依據(jù)，可估計出瓣口面積和肺動脈壓力。食道超聲：對檢出左心房血栓的意義極大。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)活動時心慌氣促二年，加重一年，一年前出現(xiàn)“腦栓塞”，心率98次，心律絕對不齊，心尖聞舒張期雜音，胸骨左緣Ⅲ、Ⅳ肋間2-3/6級收縮期雜音。心臟遠(yuǎn)達(dá)片示肺淤血，二尖瓣型心，主動脈結(jié)小，肺動脈段及左房耳凸，左房及右心房室增大。左室不大。診斷二尖瓣狹窄，伴三尖瓣關(guān)閉不全，手術(shù)證實。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)二尖瓣置換三尖瓣成形術(shù)后正位片，與術(shù)前片對比，肺淤血改善，左房及心影明顯縮小。注意比較手術(shù)前后胸片所見的不同。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)（六）并發(fā)癥：

左心功能不全：是瓣膜的主要致死原因，急性肺水腫的死亡率也很高。心律失常：以房顫最常見.栓塞：體循環(huán)栓塞也就是動脈的栓塞，以腦栓塞最多見。肺部感染：較常見，為誘發(fā)心功能不全的主要原因之一。感染性心內(nèi)膜炎：較少見。右心衰竭：為晚期并發(fā)癥.風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)二尖瓣關(guān)閉不全（MI）

病理生理：二尖瓣膜炎癥，變性，鈣化使其變硬，縮短并涉及腱索和乳頭肌,導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)MI當(dāng)左室收縮時，左心部分血液返流入左心房,左心房的容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大，當(dāng)不伴二尖瓣狹窄時，心室舒張期左心房仍可交過多的血液送到左心室，致使左心擴(kuò)大，肥厚，臨床上為代償期，單純MI發(fā)生心功能不全較晚。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)一、臨床表現(xiàn)：當(dāng)左心功能失代償時可出現(xiàn)左心乏力，勞累后心悸、氣短，呼吸困難。病情加重可相繼出現(xiàn)左心衰及右心衰的癥狀。二、體征：聽診全收縮期粗糙高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音。向左腋、肩胛骨處傳導(dǎo)。三、并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生率較二尖瓣狹窄高。四、輔助檢查：X線、ECG、超聲風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)X線示肺淤血，雙側(cè)肺紋理邊緣模糊，右肋膈角鈍。主動脈結(jié)不大，肺動脈段平，左耳部豐隆，右心緣見雙房影（↑），左房左室增大，考慮二尖瓣重度關(guān)閉不全。心臟超聲提示二尖瓣前葉腱索斷裂，致二尖瓣重度關(guān)閉不全，（考慮陳舊感染性病變），三尖瓣中度返流，肺動脈高壓。后行二、三尖瓣成形術(shù)，證實術(shù)前診斷。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)主動脈瓣關(guān)閉不全（AI）

病理生理：當(dāng)AI時左心室舒張期血液從主A逆流入左心室，左心室在接左心房血液的同時又額外的接受從主A返流的血液，導(dǎo)致左心室舒張末期容量逐漸增大，久之，使左心室擴(kuò)大、肥厚，可發(fā)生左心功能不全；另外由于舒張期血液返回左心室，可引起外周動脈供血不足，導(dǎo)致主要臟器如腦，冠狀動脈等灌注不足，而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)AI風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)臨床癥狀：心悸：因心排血量增加，心肌收縮增強(qiáng)所致。頭頸靜脈搏動感：因脈壓差所致。心功能不全表現(xiàn)：勞力性呼吸困難，喘坐呼吸心功能不全的表現(xiàn)。心絞痛癥狀：舒張壓低使冠脈灌注減少，心肌負(fù)荷加重，耗氧增加，心肌缺血所致，發(fā)作時常有血壓高，竇速，呼吸困難。心律失常：1）可能由于心絞痛致心肌缺血，缺氧而導(dǎo)致心律失常。2）可能左室增大使心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)，電生理發(fā)生改變從而導(dǎo)致心律失常。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)體征：胸骨左緣第三、四肋聞及舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜樣。呈遞減性，向心尖部傳導(dǎo)。周圍血管征：1）頸動脈搏動明顯，脈壓增大。

2）毛細(xì)血管血管搏動征。

3）水沖脈。

4）槍擊音。大左室未完待續(xù)風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)主動脈瓣關(guān)閉不全左室緣向左向下延長，經(jīng)手術(shù)證實。心臟超聲：舒張期左室內(nèi)徑：7.8cm，收縮期左室內(nèi)徑：5.0cm，其余房室無明確增大。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)輔助檢查：X線：心臟呈“靴形”心臟也稱“主動脈型臟”。心電圖：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變。心臟超聲：左心室內(nèi)徑及左室流出道增寬，主動脈根部內(nèi)徑增大。并發(fā)癥：左心功能不全為主要并發(fā)癥，并聯(lián)SBE較常見風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)主動脈狹窄（AS）

病理解剖及病理生理：正常瓣口面積：2.5-3cm2.輕度:0.75-1.5cm2中度:0.5-0.75cm2重度：<0.5cm2風(fēng)濕造成主動脈瓣交界處、瓣葉、瓣環(huán)粘連融合，瓣葉的游離緣僵硬功夫和縮短，使瓣膜開放受限，引起狹窄。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)AS風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)

低熱胸悶20天，Bp90/60mmHg，左Ⅱ、Ⅲ肋間Ⅳ/6級SM，噴射性。心臟遠(yuǎn)達(dá)片示輕度肺淤血，主動脈結(jié)凸，肺動脈段凹，左心室較大。結(jié)合聽診考慮主動脈瓣狹窄。心臟超聲：主動脈右冠瓣贅生物伴重度狹窄，收縮期壓差為△P≌52mmHg，診斷經(jīng)手術(shù)證實：右冠竇破裂，破口φ2.0cm。贅生物形成，重度AS，主動脈根部前假性動脈瘤形成.風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)１）AS使左心室射血受阻，因而左心室明顯肥厚，到一定限度后和室壁張力的變化不相適應(yīng)。結(jié)果導(dǎo)致收縮期室壁張力顯著升高，引起左心室心肌收縮功能減退，臨床上出現(xiàn)左心衰。２）左心室過度肥厚和右心室收縮壓力增加，導(dǎo)致心肌需氧增加，而左心搏出量減少，使腦A、冠狀A(yù)供血減少。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)AS三聯(lián)征

勞力性呼吸困難：90%

與肺淤血有關(guān)心絞痛：60%暈厥或黑朦：30%

與勞累有關(guān)風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)臨床癥狀：暈厥是主動脈瓣狹窄的嚴(yán)重癥狀，幾乎與心臟負(fù)荷突然增加，如運動、精神興奮等有關(guān)其發(fā)生機(jī)制有三個方面：1）陣發(fā)性心律失常，室速或室顫或嚴(yán)重的竇心動過速緩；2）運動中，左心室突然射入狹窄的主動脈瓣血液受阻，常表現(xiàn)為電機(jī)械分離；3）運動中在一個固定的排出量的基礎(chǔ)上突然或不適當(dāng)?shù)闹車軘U(kuò)張，而此時心排出量不能代償性增加，結(jié)果導(dǎo)致重度低血壓。（需要量增加而給予量不足風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)體征：主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙而響亮的噴射樣收縮期吹風(fēng)樣雜音，向頸部傳導(dǎo)。心臟超聲：可靠的診斷依據(jù)。并發(fā)癥：

1.左心功能不全常見。

2.心律失常

3.猝死：最危險的并發(fā)癥。風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)心臟瓣膜病的治療（一）內(nèi)科藥物治療：

1、針對并發(fā)癥，積極控制心功能不全，減輕心臟負(fù)荷。

2、并發(fā)呼吸道感染或感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)積極抗感染治療。

3、對于風(fēng)濕活動，應(yīng)給予抗風(fēng)濕治療。請跟我來！風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)（二）

介入治療主要針對MS，PS。條件：1）無血栓。

2）瓣葉活動度好，沒有明顯鈣化。

（三）手術(shù)治療是根本解決瓣膜病的手段。常用方法：瓣膜成形術(shù)，瓣膜置換術(shù)。

請跟我來！風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)手術(shù)治療瓣膜置換瓣膜成形風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)生物瓣雙葉機(jī)械瓣國產(chǎn)機(jī)械瓣機(jī)械瓣風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)(一)嚴(yán)密觀察病情變化1.密切觀察生命體征變化

2.給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心律（率）變化

3.觀察有無心衰現(xiàn)象

4.密切觀察有無血栓情況

5.觀察有無風(fēng)濕活動的癥狀(二)急性期絕對臥床休息，減少探視，保持環(huán)境安靜

(三)給予氧氣吸入（2-4L/min）(四)嚴(yán)格控制輸液速度，一般小于30滴/分

風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理

接下來….風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理

（五）

準(zhǔn)確記錄24小時出入量，尤其是尿量的情況，心衰時遵醫(yī)囑保持負(fù)平衡。（六）

給予高熱量，高蛋白，高維生素易消化的食物，避免飲食過飽及各種刺激性食物。伴有心功能不全時應(yīng)限制鈉鹽攝入。（服用利尿的患者，可食用富含鉀的食物如紅棗，香蕉等）。接下來….風(fēng)濕性心臟瓣膜病(2)風(fēng)濕性心臟瓣膜病的護(hù)理

（七）觀察藥物的療效及副作用1．對服用洋地黃藥物制劑者，每次用藥前應(yīng)測量脈搏，在使用過程注意有無心律（率）發(fā)生。2．長期使用抗生素，注意觀察患者的口腔，檢查有無霉菌感染。3．

使用抗凝藥注意有無出血傾向;應(yīng)盡量避應(yīng)用影響抗凝效果的藥物或食物，減低抗凝作用的藥物有維生素K