風(fēng)濕性心臟瓣膜病 (3)課件

心臟瓣膜病

ValvularHeartDisease風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)心臟解剖模式圖風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)定義：由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、缺血性壞死、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全受累瓣膜：二尖瓣（70%);二尖瓣+主動(dòng)脈瓣(20-30%),單純主動(dòng)脈瓣(2-5%)概述風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣狹窄

MitralStenosisMS風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病因風(fēng)濕（>90％）其它：先天性鈣化/退行性變結(jié)締組織疾病：SLE,RA風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎瓣口漏斗樣狹窄瓣葉攣縮/腱索融合/瓣葉粘連纖維組織沉積纖維化/瓣膜鈣化風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)風(fēng)濕性MS-病理標(biāo)本風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理生理肺水腫二尖瓣狹窄二尖瓣口壓差癥狀左房壓力房性心律失常肺動(dòng)脈高壓肺靜脈壓舒張期縮短（心動(dòng)過(guò)速）AV順序消失（房顫，房室傳導(dǎo)阻滯）肺靜脈血流（容量負(fù)荷）RA&RVHypertension左房擴(kuò)大<1cm2≥25mmHgPCWP≥35mmHg風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)癥狀活動(dòng)性呼吸困難，喘息，咳嗽（肺靜脈壓升高）疲乏無(wú)力活動(dòng)受限心悸（心律失常）虛脫、暈厥前兆、暈厥（心輸出量減少）風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)癥狀

休息

咳嗽、喘息夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸咳血（肺靜脈壓升高、肺水腫/梗死、支氣管靜脈破裂）聲嘶風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)體征二尖瓣面容心臟心悸：舒張期震顫叩診：心臟左側(cè)擴(kuò)大聽(tīng)診：第一心音增強(qiáng)，舒張期隆隆樣雜音開(kāi)瓣音，遞增性，P2分裂

Graham-Steell雜音風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫聽(tīng)診：心尖部第一心音亢進(jìn)心尖部舒張期隆隆樣雜音心房顫動(dòng)、右心衰竭的體征體征考點(diǎn)??！風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)心電圖左房肥大：二尖瓣型P波，Ⅱ?qū)?lián)P波寬大，切跡，ptfv1右室肥厚有時(shí)可出現(xiàn)心房纖顫風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)胸片正前位心臟呈梨形左房擴(kuò)大右室擴(kuò)大肺動(dòng)脈段突出主動(dòng)脈結(jié)縮小肺瘀血左房風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)胸片右前斜位左房增大壓迫食管向后移位右室增大使心前間隙縮小風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動(dòng)圖胸骨旁長(zhǎng)軸：左房增大二尖瓣開(kāi)放受限二尖瓣前葉呈

“圓頂樣改變”風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動(dòng)圖胸骨旁短軸：二尖瓣口狹窄，呈“魚口樣”風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動(dòng)圖二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變；主動(dòng)脈瓣黏連狹窄；左房?jī)?nèi)云霧狀影風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動(dòng)圖二尖瓣狹窄超聲，瓣葉運(yùn)動(dòng)呈城垛樣改變風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)診斷心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音胸部X線示左房增大超聲心動(dòng)圖示二尖瓣病變風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)鑒別診斷經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心臟病和高動(dòng)力循環(huán)（如甲亢、貧血）Austin-Flint雜音：見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起二尖瓣相對(duì)狹窄左房粘液瘤：隨體位改變的DM風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)心律失常：AF見(jiàn)于5%以上的患者栓塞：腦、外周、肺動(dòng)脈急性肺水腫：重度MS最嚴(yán)重的并發(fā)癥右心衰竭：為晚期常見(jiàn)并發(fā)癥

感染性心內(nèi)膜炎：少見(jiàn)肺部感染：常見(jiàn)并發(fā)癥風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)治療30歲以下病人預(yù)防性抗生素應(yīng)用限制活動(dòng)控制心律失常

AF:控制心室率:洋地黃+地爾硫卓,

洋地黃+胺碘酮;β-阻滯劑

可能的話,恢復(fù)竇性心律:

左房正常或外科術(shù)后

預(yù)防栓塞:

阿司匹林,華法林心衰:利尿劑,洋地黃,ACEI風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)治療介入和手術(shù)治療指征所有有嚴(yán)重癥狀的病人(心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí))所有輕度癥狀的病人無(wú)癥狀的病人:肺動(dòng)脈高壓,有肺水腫發(fā)作

心房顫動(dòng)(持續(xù)反復(fù)發(fā)作)血栓栓塞病人(系統(tǒng)栓塞或肺動(dòng)脈)嚴(yán)重MS(瓣膜適合球囊擴(kuò)張或手術(shù))風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣球囊擴(kuò)張示意圖風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣球囊擴(kuò)張風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)外科手術(shù)方式二尖瓣閉式擴(kuò)張二尖瓣修補(bǔ)/置換

置換指征

嚴(yán)重MS+心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)中度二尖瓣返流老年瓣膜鈣化風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMI風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣關(guān)閉不全（MI）二尖瓣結(jié)構(gòu)異常引起的急性或慢性關(guān)閉不全瓣環(huán)異常

感染；Marfan’s綜合癥；退行性病變瓣葉風(fēng)濕；感染；SLE腱索病變感染；風(fēng)濕乳頭肌和鄰近的室壁缺血；感染；心衰風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)腱索斷裂心內(nèi)膜炎致瓣葉毀損急性心肌梗死創(chuàng)傷使二尖瓣結(jié)構(gòu)破裂人工瓣膜開(kāi)裂病因急性風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣脫垂CHD二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化感染性心內(nèi)膜炎腱索斷裂(unknowncause)左室顯著擴(kuò)大其他病因慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理二尖瓣葉閉合不全造成瓣口的返流返流造成左房收縮負(fù)荷和左室舒張負(fù)荷增加，導(dǎo)致左室結(jié)構(gòu)功能改變風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)急性：導(dǎo)致肺淤血，甚至肺水腫慢性：左房擴(kuò)大致肺淤血、肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰，全心衰病理生理風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)癥狀慢性二尖瓣關(guān)閉不全無(wú)癥狀勞力性氣促夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸；水腫急性二尖瓣返流勞力性呼吸困難急性肺水腫風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)體征抬舉性心尖搏動(dòng)：左下移位；彌散；短促S1減弱；S2分裂；S3；S4

收縮期吹風(fēng)樣雜音：可有震顫，放射到腋下（風(fēng)濕性）或到心底部（后葉脫垂）風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)體征風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)心電圖左房擴(kuò)大左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T異常心房纖顫風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)胸片

二尖瓣關(guān)閉不全；后前位左室、右室增大；肺動(dòng)脈段突出風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動(dòng)圖彩色多普勒超聲：左房?jī)?nèi)探及收縮期反流束二尖瓣病變左室擴(kuò)大局部室壁運(yùn)動(dòng)異常風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動(dòng)圖二維超聲示二尖瓣葉增厚，關(guān)閉時(shí)瓣葉對(duì)和不攏風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)其他檢查

核素心室造影:

評(píng)價(jià)左室射血分?jǐn)?shù)心導(dǎo)管:

評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；二尖瓣返流的嚴(yán)重程度；EF;冠脈病變（年齡大于50歲）風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)診斷及鑒別診斷診斷：心尖收縮期雜音+左房左室擴(kuò)大+心臟彩超鑒別：根據(jù)收縮期雜音

TR：柔和，不超過(guò)左鎖骨中線，吸氣期增強(qiáng)

VSD：全收縮期雜音

AS：主動(dòng)脈第一聽(tīng)診區(qū)最強(qiáng)，放射到勁部左鎖骨旁收縮期雜音：生理性風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)治療

藥物：主要降低后負(fù)荷：擴(kuò)血管：硝普鈉；ACEI；利尿劑；洋地黃手術(shù)：二尖瓣重建二尖瓣置換指征：所有有癥狀的病人和/或LV肥大的病人

風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)主動(dòng)脈瓣狹窄

AorticValveStenosisAS風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）

AS是左室到主動(dòng)脈的血流受阻，受阻的部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上狹窄多數(shù)是先天性的，瓣下狹窄通常由于纖維肌性或肌性阻塞風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病因風(fēng)濕性：瓣葉的粘連和融合先天性：年齡相關(guān)的異常；單瓣，雙瓣或三瓣畸形鈣化/退行性變：受損或正常瓣膜的鈣化；可能代表機(jī)體對(duì)瓣膜上抗原的免疫反應(yīng)風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)主動(dòng)脈狹窄LV流出道梗阻LV收縮壓LVETLV舒張壓AO壓LV體積心肌耗氧舒張時(shí)間LV功能失調(diào)心肌氧供心肌缺血左心衰竭病理生理風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)癥狀勞力性氣促（端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫）心絞痛暈厥：勞力性暈厥前兆猝死風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)主動(dòng)脈瓣狹窄

中、重度狹窄病人有勞力性呼吸困難、心絞痛和暈厥典型三聯(lián)征。癥狀風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)體征脈壓減少心尖部抬舉性搏動(dòng)晚期心界向左下擴(kuò)大第二心音減弱或逆分裂，病理性第四心音主動(dòng)脈區(qū)收縮期噴射性雜音，伴震顫放射到頸部風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)心電圖左心室、左心房肥厚傳導(dǎo)異常房室阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支阻滯心房顫動(dòng)風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)并發(fā)癥心律失常:10%可發(fā)生房顫、竇性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯。心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者。感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn)。體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)。胃腸道出血：15-20%胃腸道血管發(fā)育不良心力衰竭風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)胸片

LV稍大，LA可輕度增大，升主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣瓣膜病變(增厚和鈣化）連續(xù)多普勒測(cè)定主動(dòng)脈瓣最大血流速度增快心腔大小、左室肥厚及功能改變風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)

彩色多普勒血流顯像示收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí),瓣上呈花色鑲嵌血流風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)EvaluationofStenosis

輕度狹窄中度狹窄嚴(yán)重狹窄主動(dòng)脈瓣口面積（cm2）＞1.00.7—1.0＜0.75平均左室-主動(dòng)脈壓差（mmHg）2526-50＞50正常主動(dòng)脈瓣口面積=3.0-3.5cm2風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)診斷及鑒別診斷診斷依據(jù)主要是收縮期雜音和Echo/Doppler合并二尖瓣損害，考慮風(fēng)濕性青少年：?jiǎn)伟昊?，?5y：雙瓣畸形＞70y：退行性變或鈣化鑒別：其他瓣上或瓣下主動(dòng)脈狹窄肥厚梗阻性心肌病風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)預(yù)后一旦出現(xiàn)癥狀，平均壽命僅三年。死亡原因?yàn)椋鹤笮乃?、猝死人工瓣膜置換術(shù)后，遠(yuǎn)期存活率優(yōu)于內(nèi)科治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)治療藥物：預(yù)防性使用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎避免中重度體力活動(dòng)及競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)預(yù)防或控制心律失常，房顫時(shí)恢復(fù)竇律避免強(qiáng)烈的擴(kuò)血管和利尿外科手術(shù)指征：嚴(yán)重狹窄：AVA＜0.8，左室-主動(dòng)脈壓差＞50mmHg心絞痛；暈厥左心衰球囊擴(kuò)張：有手術(shù)指征但不能手術(shù)或不愿手術(shù)者風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）瓣膜疾?。郝裕篟HD、亞細(xì)、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂、自身免疫性（強(qiáng)制性脊椎炎）急性：亞細(xì)，人工瓣膜撕裂主動(dòng)脈根部擴(kuò)張慢性：梅毒、Marfan’s綜合癥、Valsalva竇瘤急性：主動(dòng)脈夾層破裂風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理生理左心室容量負(fù)荷左心室舒張壓肺淤血肺水腫左心房壓舒張期血流由主動(dòng)脈反流入左心室急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)病理生理主動(dòng)脈瓣返流左心室舒張末容量左心室心搏量左心室擴(kuò)張左心室收縮功能降低左心衰竭慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)癥狀心悸：感覺(jué)心跳胸痛：心絞痛20%呼吸困難風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)體征脈壓增大周圍血管征： 點(diǎn)頭征（DeMusset征） 水沖脈（Corrigan’spulse） 股動(dòng)脈槍擊音（Traube征） 杜氏雙期雜音（Duroziez征） 毛細(xì)血管搏動(dòng)征風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)體格檢查心尖搏動(dòng)向左下移位，心尖抬舉性搏動(dòng)震顫提示嚴(yán)重返流主動(dòng)脈瓣第二音減弱主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期嘆氣樣雜音Austin-Flint雜音風(fēng)濕性心臟瓣膜病(3)胸片“主動(dòng)