第六節(jié) 肝性腦病課件

肝性腦病病人的護(hù)理盧瑩協(xié)和第六節(jié)肝性腦病嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和（或）電生理檢測(cè)才能作出診斷的肝性腦病，稱為亞臨床肝性腦病或隱性肝性腦病。在肝硬化病人的比例為60%－70%。概念第六節(jié)肝性腦病各型肝硬化特別是肝炎后肝硬化(慢性)重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝炎的急性或暴發(fā)性肝衰竭階段(急性)原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝(其它)病因第六節(jié)肝性腦病上消化道出血：高蛋白飲食便秘、尿毒癥大量排鉀利尿、放腹水、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、外科手術(shù)、感染誘因可歸納為三方面①增加氨等含氮物質(zhì)及其他毒物的來(lái)源②低鉀堿中毒時(shí)，NH4+容易變成NH3，導(dǎo)致氨中毒③加重對(duì)肝細(xì)胞的損害，使肝功能進(jìn)一步減退。誘因第六節(jié)肝性腦病尚不明了，可能與下列一些因素有關(guān)（一）氨中毒學(xué)說(shuō)

血氨水平升高可以是氨生成增多或（和）氨清除不足（鳥氨酸循環(huán)障礙）所致。（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)（三）r-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō)（四）血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制第六節(jié)肝性腦病

臨床表現(xiàn)根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病由輕到重分為四期：協(xié)和掌握臨床表現(xiàn)第六節(jié)肝性腦病輕度性格改變、行為異常一期（前驅(qū)期）表現(xiàn)為欣快或表情淡漠、稚氣或易怒，可有撲翼樣震顫也稱肝震顫。腦電圖多為正常。第六節(jié)肝性腦病意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常二期（昏迷前期）是一期癥狀的加重，定向力和理解力均減退，有明顯神經(jīng)體征，腦電圖有特異性異常。第六節(jié)肝性腦病

撲翼樣震顫Flappingtremor(asterixis)第六節(jié)肝性腦病昏睡、精神錯(cuò)亂

三期（昏睡期）大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，腦電圖有異常波形。第六節(jié)肝性腦病意識(shí)完全喪失，不能喚醒四期（昏迷期）意識(shí)完全喪失，不能喚醒，昏迷程度由淺至深，腦電圖明顯異常。第六節(jié)肝性腦病

亞臨床或隱性肝性腦病的病人，由于沒(méi)有臨床表現(xiàn)而被為健康人，但在駕駛各種交通工具時(shí)，有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn)。第六節(jié)肝性腦病

肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病常有(一)明顯黃疸(二)出血傾向和肝臭(三)易并發(fā)各種感染(四)肝腎綜合征(五)腦水腫等情況，使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。并發(fā)癥第六節(jié)肝性腦病主要檢查血氨：正常人空腹靜脈血氨為40－70ug/dl，慢性肝性腦?。ㄩT體分流腦?。r(shí)多升高。腦電圖檢查：節(jié)律變慢為典型改變。簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)：常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)。對(duì)診斷亞臨床和早期肝性腦病最有價(jià)值。輔助檢查第六節(jié)肝性腦病治療

一、消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。

二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

1、飲食：開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，意識(shí)清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)。

治療第六節(jié)肝性腦病治療

2、灌腸或?qū)a：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸。（生理鹽水100-150ml加白醋30ml或乳果糖30ml加水100ml，忌用肥皂水。）也可口服乳果糖，30－60g/d，分三次口服，調(diào)到每日排便2－3次為宜。3、抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，可口服抗生素。治療第六節(jié)肝性腦病治療

三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂。

1、降氨藥物（促進(jìn)尿素合成）：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸。2、糾正氨基酸代謝藥物：支鏈氨基酸（肝醒）3、人工肝治療第六節(jié)肝性腦病治療

四、對(duì)癥治療

1、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡：每日液體總?cè)肓恳圆怀^(guò)2500ml為宜。肝硬化腹水病人一般以尿量加1000ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量。2、保護(hù)腦細(xì)胞功能3、保持呼吸道通暢4、防治腦水腫五、肝移植治療第六節(jié)肝性腦病心理-社會(huì)狀況

嚴(yán)重的肝病基礎(chǔ)。喪失工作和自理能力。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。焦慮、抑郁?；杳院?，家屬出現(xiàn)緊張、恐懼心理。第六節(jié)肝性腦病（一）健康史：病史，誘因（二）身體狀況：[臨床表現(xiàn)](一)局部：神經(jīng)系統(tǒng)檢查如有無(wú)撲擊樣震顫、肌張力及腱反射改變、錐體束征是否陽(yáng)性等，以評(píng)估病情的輕重程序(二)全身：①注意觀察病人語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為；②精神和行為狀況，如性格和行為表現(xiàn)，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力和理解力，有無(wú)幻覺(jué)及意識(shí)障礙；。

[并發(fā)癥][輔助檢查][心理、社會(huì)資料

]護(hù)理評(píng)估第六節(jié)肝性腦病感知改變與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色緊張與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。護(hù)理診斷第六節(jié)肝性腦病病人意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計(jì)劃，保證每日熱量攝入，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。病人能獲得切實(shí)有效的照顧。病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)第六節(jié)肝性腦病護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理：休息和飲食

飲食主要包括：（1）熱量：足夠（2）蛋白質(zhì)：限制，以植物為主（3）碳水化合物（4）脂肪：少用（5）維生素和礦物質(zhì)：不用B6（6）水電解質(zhì)和酸堿平衡（7）選用柔軟的食物纖維協(xié)和第六節(jié)肝性腦病2、密切觀察病情變化（1）密切注意肝性腦病的早期征象（2）觀察病人思維及認(rèn)知的改變（3）判斷意識(shí)障礙程度（4）監(jiān)測(cè)生命體征及瞳孔變化（5）定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。第六節(jié)肝性腦病3、評(píng)估并協(xié)助醫(yī)生迅速去除和避免誘發(fā)因素（1）避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉劑（2）防止大量輸液（3）避免快速利尿和大量放腹水（4）防止感染，準(zhǔn)確地給病人應(yīng)用抗生素（5）保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸（6）上消化道出血停止后，應(yīng)灌腸和導(dǎo)瀉（7）禁食或限食者，防止發(fā)生低血糖第六節(jié)肝性腦病4、用藥護(hù)理（1）注意觀察病人的尿量、腹水、水腫情況，詳細(xì)記錄出入量（2）觀察輸液的速度、輸液量及藥物不良反應(yīng)（3）根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（4）根據(jù)醫(yī)囑靜脈快速滴注高滲葡萄糖、甘露醇以防治腦水腫第六節(jié)肝性腦病休息絕對(duì)臥床休息，專人守護(hù)，保持環(huán)境安靜，謝絕探視。護(hù)理措施一第六節(jié)肝性腦病5、癥狀護(hù)理昏迷的護(hù)理（1）取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防舌后墜（2）保持呼吸暢通（3）口腔護(hù)理（4）眼的護(hù)理（5）尿渚留的護(hù)理（6）大小便失禁的護(hù)理（7）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防血栓和肌肉萎縮第六節(jié)肝性腦病6、心理護(hù)理

對(duì)病人的不文明、不正常行為，應(yīng)采取體諒、寬容的態(tài)度，切忌嘲笑和使病人感到絕望。協(xié)和第六節(jié)肝性腦病

健康教育育1、指導(dǎo)病人及家屬掌握引起本病的基本知識(shí)、防止和減少其的發(fā)生。2、指導(dǎo)病人加強(qiáng)自我保健意識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、要求病人自覺(jué)避免誘因。4、家屬要給予精神支持和生活照顧，指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)觀察病人病情的變化，防止病情惡化第六節(jié)肝性腦病飲食護(hù)理1）供給足夠熱量和維生素：每日主食為糖類為主，可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面條、稀飯等，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解?；杳圆∪艘员秋?5%葡萄糖液供給熱量，當(dāng)胃排空不良時(shí)應(yīng)停止鼻飼，改用靜脈維持營(yíng)養(yǎng)。糖類可促使氨轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝滨０罚欣诮档脱薄?）發(fā)病開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，目的是減少氨的形成。待病人意識(shí)清楚后，可逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食。每日20ｇ，以后每3—5天增加10ｇ，但短期內(nèi)不能超過(guò)40—50ｇ/ｄ，以供給植物蛋白為好。護(hù)理措施二第六節(jié)肝性腦病清除誘因，減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收（1）安排專人護(hù)理，照顧病人的生活起居。對(duì)煩燥病人加強(qiáng)保護(hù)，去除牙齒、發(fā)夾，加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷。（2）保持大便通暢，積極控制上消化道出血，消除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)；禁用肥皂水灌腸；（3）避免麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠及對(duì)肝臟有毒的藥物；（4）保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，避免快速利尿和大量放腹水；（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防治感染。（6）避免大量輸液，稀釋血液、血鈉過(guò)低而加重昏迷。護(hù)理措施三第六節(jié)肝性腦病病情觀察

對(duì)病情有嚴(yán)重肝病的病人，當(dāng)存在發(fā)生肝性腦病的誘因時(shí)，應(yīng)特別注意觀察：1）肝性腦病的早期征象，如注意病人有無(wú)冷漠或欣快，理解力和近期記憶力減退，行為異常（當(dāng)眾便溺、哭泣、叫喊），以及撲擊樣震顫；2）定期觀察病人意識(shí)障礙的程度，采用給病人刺激，定時(shí)喚醒等方法判斷意識(shí)障礙的程度，病人有無(wú)意識(shí)障礙加重、昏迷，瞳孔、血壓、呼吸異常等；護(hù)理措施四第六節(jié)肝性腦病病情觀察3）觀察原發(fā)肝病的癥狀、體征有無(wú)加重及有無(wú)上消化道出血、感染等并發(fā)癥；4）觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況記錄出入量，注意有無(wú)低血鉀、低鈉與堿中毒。5)及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、休克、腦水腫等；第六節(jié)肝性腦病藥物治療的護(hù)理1）降氨藥物：應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí)，應(yīng)注意觀察血清鉀、鈉濃度及病人尿量的變化；根據(jù)醫(yī)囑病人少尿時(shí)減少鉀劑的應(yīng)用，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑；應(yīng)用精氨酸時(shí)，滴注速度不宜過(guò)快，因可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等反應(yīng)。2）乳果糖：在腸內(nèi)產(chǎn)氣較多，可引起腹脹、腹絞痛、惡心、嘔吐及電解質(zhì)紊亂，用藥時(shí)注意觀察，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)劑量。3）補(bǔ)充必需氨基酸：肝腦清護(hù)理措施六第六節(jié)肝性腦病家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。對(duì)清醒的病人提供情感支持。心理護(hù)理第六節(jié)肝性腦病并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1）昏迷病人：按昏迷常規(guī)護(hù)理，特別注意保持呼吸道通暢和防止感染及壓瘡的護(hù)理。2）有抽搐、腦水腫的病人護(hù)理：注意保護(hù)腦細(xì)胞功能，可戴冰帽降低顱內(nèi)溫度；根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，如靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。護(hù)理措施五第六節(jié)肝性腦病用藥護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。第六節(jié)肝性腦病精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過(guò)快。新霉素：長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)聽(tīng)力或腎功能損害。乳果糖：服用時(shí)從小劑量開(kāi)始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。用藥護(hù)理第六節(jié)肝性腦病病人意識(shí)是否恢復(fù)正常，生命體征是否平穩(wěn)。病人是否能遵循飲食計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)改善。照顧者能否主動(dòng)參與制定和實(shí)施照顧計(jì)劃，病人是否獲得切實(shí)有效的照顧。病人能否正確描述預(yù)防肝性腦病的相關(guān)