第四節(jié)-消化性潰瘍課件

第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護理Chapter4NursingofTheMainSymptomsOfDigestiveSystemDisease第四節(jié)-消化性潰瘍學(xué)習(xí)目標1.熟悉消化性潰瘍的概念。2.了解消化性潰瘍的病因與發(fā)病機制。3.熟悉胃、十二指腸潰瘍的腹痛特點。4.熟悉消化性潰瘍的并發(fā)癥。5.了解實驗室檢查及其他檢查的臨床意義。6.了解消化性潰瘍藥物治療要點。7.掌握消化性潰瘍的護理措施和健康指導(dǎo)。第四節(jié)-消化性潰瘍第四節(jié)消化性潰瘍pepticulcer

第四節(jié)-消化性潰瘍患者男，35歲，間歇性上腹不適，約3年，進餐3小時后更明顯，伴飽脹，噯氣，泛酸，服解痙劑能緩解，曾解過黑便。當?shù)豖線鋇餐檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，平時無服藥史。近兩月來上腹疼痛次數(shù)增加，有時大便不成形，次數(shù)稍增多2~3次/天，半月來反復(fù)出現(xiàn)黑便伴頭暈乏力。今晨突嘔咖啡渣樣物，解柏油樣便約150g，伴頭暈，心慌，乏力而急診。PE：T37℃，R20次/分，P100次/分，BP90/60mmHg，神清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)末觸及，Hr100次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，劍突偏右輕壓痛，肝、脾未觸及，下肢無浮腫。輔檢：Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隱血試驗（++）。病例:第四節(jié)-消化性潰瘍病史小結(jié)患者男，35歲。間歇性上腹不適3年，以進餐3小時后更明顯。加重2月，黑便半月。因“嘔咖啡渣樣物、解柏油樣便2小時，伴頭暈，心慌，乏力”收入院。PE：P100次/分，BP90/60mmHg，神清，面色蒼白，心肺（—），腹軟，劍突偏右輕壓痛，肝、脾未觸及，下肢無浮腫。輔檢：Hb85g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隱血試驗（++）。第四節(jié)-消化性潰瘍嘔咖啡樣物解柏油樣便2小時上消化道出血BP90/60mmHgHb85g/LRBC3.0×1012/L

胃腸道、肝硬化、膽胰、全身疾病？大便隱血試驗（++）第四節(jié)-消化性潰瘍胃炎？間歇性上腹不適饑餓痛伴飽脹，噯氣，泛酸劍突偏右輕壓痛有規(guī)律：消化性潰瘍無規(guī)律何謂消化性潰瘍？第四節(jié)-消化性潰瘍

概念消化性潰瘍(pepticulcer)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastriculcer)和十二指腸潰瘍(duodenalulcer),因潰瘍的形成與胃酸－胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。

第四節(jié)-消化性潰瘍

損傷粘膜的侵襲力：胃酸/胃蛋白酶、微生物、膽鹽、胰酶、藥物、乙醇等。

粘膜防衛(wèi)因子：粘膜屏障、粘液－HCO3鹽屏障、粘膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子?！静∫蚝桶l(fā)病機制】侵襲力防衛(wèi)力第四節(jié)-消化性潰瘍一、幽門螺桿菌感染

1.消化性潰瘍患者中Hp感染率高:DU檢出率

90%，GU為70%~80%.

2.根除Hp可促進潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率.

3.Hp感染改變粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡.【病因和發(fā)病機制】第四節(jié)-消化性潰瘍（1）幽門螺桿菌－胃泌素－胃酸學(xué)說

●Hp感染可引起高胃泌素血癥

●胃竇粘膜中D、G、壁細胞，導(dǎo)致胃酸分泌增加

（2）十二指腸胃上皮化生學(xué)說：十二指腸粘膜發(fā)生胃化生，Hp在十二指腸粘膜定植→十二指腸炎→粘膜屏障被破壞→DU

（3）十二指腸分泌碳酸氫鹽明顯減少：根除幽門螺桿菌后碳酸氫鹽分泌可恢復(fù)正常。

（4）胃粘膜的屏障功能削弱第四節(jié)-消化性潰瘍二、非甾體抗炎藥（NSAID）服用NSAID患者50％內(nèi)鏡下見胃粘膜糜爛／出血10％－25％胃或十二指腸潰瘍1％－2％出現(xiàn)出血、穿孔局部作用：NSAID在酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)→透入細胞膜→在細胞內(nèi)離子化而在細胞內(nèi)積聚→產(chǎn)生細胞毒性作用→損害胃粘膜屏障系統(tǒng)作用：抑制胃粘膜生理性前列腺素的合成第四節(jié)-消化性潰瘍?nèi)?、胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致。無酸即無潰瘍DU患者高胃酸的因素有：1.壁細胞總數(shù)增多（遺傳或高胃泌素血癥長期刺激的結(jié)果。2.壁細胞對刺激的敏感性增高。3.胃酸分泌的正常反饋抑制機制發(fā)生缺陷。4.迷走神經(jīng)張力增高。第四節(jié)-消化性潰瘍四、其它因素1.吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；抑制胰腺分泌碳酸鹽；降低幽門括約肌張力；影響前列腺素的合成。2.遺傳因素3.應(yīng)激和心理因素4.胃十二指腸運動異常第四節(jié)-消化性潰瘍【病理】DU多發(fā)生在球部，前壁較常見GU多在胃角和胃竇小彎。組織學(xué)上GU多發(fā)生在幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)。老年患者GU的部位多較高。DU直徑多小于10mm，GU>DU。潰瘍淺者累及粘膜肌層，深者達肌層甚至漿膜層。第四節(jié)-消化性潰瘍【臨床表現(xiàn)】本病的臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無癥狀，部分以出血、穿孔為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍具有：1.慢性反復(fù)發(fā)作過程2.周期性發(fā)作3.發(fā)作呈節(jié)律性第四節(jié)-消化性潰瘍一、癥狀上腹部：鈍痛、灼痛、脹痛、饑餓樣不適感。上腹痛的三大特點：慢性、周期性、節(jié)律性。

DU：進餐后3~４h，疼痛-進餐-緩解空腹痛，午夜痛，頻食GU：進餐后0.5~1h，進餐-疼痛-緩解餐后痛，畏食其他癥狀—消化不良、自主神經(jīng)癥狀潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛，位置多不很確定。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血……第四節(jié)-消化性潰瘍二、體征上腹部固定而局限的壓痛點。胃區(qū)振水音上腹部包塊第四節(jié)-消化性潰瘍?nèi)?、特殊類型的消化性潰瘍一）?fù)合性潰瘍二）幽門管潰瘍?nèi)┣蚝鬂兯模├夏晷韵詽儯何挥谖阁w上部的高位潰瘍較多見。五）無癥狀性潰瘍：老年人多見（約15％）第四節(jié)-消化性潰瘍四、并發(fā)癥出血(bleeding)穿孔(perforation)幽門梗阻(pyloricobstruction)癌變(tumorigenesis)第四節(jié)-消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因。10%~25%病人發(fā)生，常服用NSAID誘發(fā)，部分病人為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)取決于出血的速度和量。

(一)出血(bleeding)第四節(jié)-消化性潰瘍臨床上可分為急性、亞急性、慢性

約見于2%～10%病人，穿孔可引起三種后果:

①潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）；

②潰穿并受阻於毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）

③潰瘍穿入空腔器官形成瘺管。㈡穿孔(perforation)：第四節(jié)-消化性潰瘍1.發(fā)病率2%~4%

2.原因DU或幽門管潰瘍引起

暫時性炎癥水腫和幽門平滑肌痙攣

持久性瘢痕收縮

3.癥狀①胃排空延遲，上腹脹滿，餐后加重

②惡心、嘔吐隔離宿食，吐后緩解

③嚴重嘔吐可失水和低氯低鉀性堿中毒

④營養(yǎng)不良和體重減輕

4.查體蠕動波，空腹檢查胃內(nèi)有震水聲

插胃管抽液量>200ml㈢幽門梗阻(pyloricobstruction)第四節(jié)-消化性潰瘍1.GU1%可癌變

DU否

2.長期，慢性GU病史，年齡在45歲以上，癥狀頑固不愈。㈣癌變(tumorigenesis)第四節(jié)-消化性潰瘍【實驗室及其它檢查】一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查二、X線鋇餐檢查三、幽門螺桿菌檢測四、胃液分析和血清胃泌素測定第四節(jié)-消化性潰瘍正常胃十二指腸粘膜相（一）胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查第四節(jié)-消化性潰瘍

消化性潰瘍相第四節(jié)-消化性潰瘍第四節(jié)-消化性潰瘍第四節(jié)-消化性潰瘍消化性潰瘍第四節(jié)-消化性潰瘍

潰瘍的X線征象有直接和間接兩種。直接征象是龕影，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形。它只是提示有潰瘍，但是不能確定診斷。龕影（二）X線鋇餐檢查第四節(jié)-消化性潰瘍【診斷要點】病史體征輔助檢查：X線鋇餐檢查胃鏡檢查和粘膜活檢實驗室檢查第四節(jié)-消化性潰瘍

原則：消除病因控制癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥【治療要點】第四節(jié)-消化性潰瘍【治療要點】1.抑制胃酸分泌的治療組胺H2受體拮抗劑（H2RA）

質(zhì)子泵（H-K-ATP酶）抑制劑：PPI

2.保護胃粘膜治療硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀3.根除幽門螺桿菌治療阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑

推薦：PPI或膠體鉍+2種抗菌藥物。（7天）

4.手術(shù)治療第四節(jié)-消化性潰瘍參考文獻：姚宏昌.消化性潰瘍研究進展.消化內(nèi)科雜志[J]

2010年5月第31卷第5期表皮生長因子家族是參與黏膜修復(fù)的重要因素，尤其是TGF一0t對胃腸道黏膜修復(fù)和保護作用更為重要。部分抗?jié)兯幬镎峭ㄟ^生長因子的介導(dǎo)而提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)。生長因子已可能成為抗?jié)兯幬锏男掳悬c。第四節(jié)-消化性潰瘍【護理評估】誘因與病因疼痛的特點伴隨癥狀

心理-社會狀態(tài)全身狀況腹部體征血常規(guī)OB試驗HP檢測鋇餐胃鏡及活檢病史身體評估實驗室檢查護理評估第四節(jié)-消化性潰瘍【常用護理診斷措施及依據(jù)】1.疼痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。（1）幫助病人認識和去除病因（2）疼痛護理：了解規(guī)律，緩解疼痛（3）休息與活動（4）用藥護理第四節(jié)-消化性潰瘍

★抗酸藥物：氫氧化鋁凝膠注意：飯后1h和睡前服用，片劑應(yīng)嚼服、乳劑應(yīng)混勻，避免與乳制品、酸性食物飲料同時用。副作用：長期用藥可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、便秘、代謝性堿中毒、鈉潴留甚至腎損害。用藥護理：第四節(jié)-消化性潰瘍

★H2受體拮抗劑：注意：餐中或餐后即刻服用，也可睡前頓服。靜脈給藥注意控制速度，以免引起低血壓和心律失常；注意西米替丁對雄性激素的親和力；對腎功能的影響；少數(shù)病人肝功能的一過性損害和粒細胞缺乏等副作用

★

質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑用藥期間避免開車或注意力高度集中的工作。

★其他藥物硫糖鋁在餐前1h服用，可有便秘、嗜睡。不能與多酶片同用。第四節(jié)-消化性潰瘍2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與畏食、消化吸收不良有關(guān)

改善進餐方式—規(guī)律進餐優(yōu)化食物選擇—營養(yǎng)豐富易于消化營養(yǎng)監(jiān)測【常用護理診斷措施及依據(jù)】第四節(jié)-消化性潰瘍

【保健指導(dǎo)】

1.疾病知識指導(dǎo)向病人家屬指導(dǎo)相關(guān)知識。指導(dǎo)病人保持樂觀情緒、規(guī)律的生活。指導(dǎo)病人建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)。2