《外科護(hù)理》課件-20.4 膽石癥病人的護(hù)理

外科護(hù)理目錄Postoperativenursingplan肝膽疾病病人的護(hù)理第二十章第三節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理—膽石癥肝膽疾病病人的護(hù)理Nursingcareofpatientswithhepatobiliarydiseases二.熟悉膽石癥的輔助檢查和治療原則。三.了解膽石癥的病因、病理。一.掌握膽石癥的癥狀、體征和護(hù)理措施。學(xué)習(xí)目標(biāo)膽道疾病病人的護(hù)理—膽石癥概述概述膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。自然人群發(fā)病率5.6％女性患病較男性高一倍膽囊結(jié)石發(fā)病率>膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石>膽色素結(jié)石與膽道感染常同時發(fā)生，互為因果病因及機(jī)制一、膽道感染主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。膽汁淤滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽道（1）膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶將可溶性結(jié)合膽紅素水解非水溶性游離膽紅素+鈣膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結(jié)石）病因及機(jī)制一、膽道感染主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。（2）細(xì)菌、蟲卵、炎癥壞死組織的碎屑形成結(jié)石。（3）膽道感染導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣，膽道梗阻、膽汁淤積、濃縮、沉淀，形成

結(jié)石。病因及機(jī)制二、代謝異常膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂，按一定比例組成，維持膽固醇溶解狀態(tài)。膽固醇代謝失調(diào)：膽汁內(nèi)膽固醇濃度↑、膽鹽↓、卵磷脂↓，三者比例失調(diào)，膽固醇呈過飽和狀態(tài)，析出形成結(jié)石（致石性膽汁）。主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。結(jié)石分類一、按化學(xué)成分膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合結(jié)石占所有膽石的比例：50%（其中80%發(fā)生在膽囊）。特點(diǎn)：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一。占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管）。特點(diǎn)：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長條狀，質(zhì)軟易碎松軟不成形者稱為泥沙樣結(jié)石剖面呈層狀，可有或無核心X線檢查常不顯影。占所有膽石的比例：6±%（其中60%發(fā)生在膽囊）。

組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等。特點(diǎn)：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀含鈣較多，X線檢查可顯影。結(jié)石分類二、按部位分類膽囊結(jié)石膽內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石病理生理一三二四膽道梗阻繼發(fā)感染膽石嵌頓于壺腹，引起急慢性胰腺炎。膽源性肝膿腫膽汁性肝硬化膽道長期受到結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)刺激發(fā)生癌變。病因及機(jī)制一、膽囊結(jié)石結(jié)石嵌頓時，表現(xiàn)如下：膽絞痛消化道癥狀單純性膽囊結(jié)石、無梗阻和感染時，常無臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)狀。1、癥狀是膽囊結(jié)石的典型癥狀。性質(zhì)部位：突發(fā)性右上腹陣發(fā)性疼痛向右肩背部放射。誘因：飽餐、油膩食物、及睡眠改變體位時。惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹、腹部不適等非特異性癥狀。病因及機(jī)制一、膽囊結(jié)石結(jié)石嵌頓時，表現(xiàn)如下：腹部體征黃疸膽囊積液單純性膽囊結(jié)石、無梗阻和感染時，常無臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。2、體征可在右上腹觸及腫大的膽囊右上腹部壓痛合并感染可有壓痛、肌緊張、反跳痛。多見于Mirizzi綜合征，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和梗阻性黃疸。積液呈無色透明，稱為“白膽汁。身體狀況二、肝外膽管結(jié)石腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸當(dāng)結(jié)石阻塞膽管繼發(fā)感染時可出現(xiàn)典型的夏柯（Charcot）三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。劍突下或上腹部陣發(fā)性、刀割樣絞痛持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇向右肩背部放射。體溫可高達(dá)39-40℃呈弛張熱。膽道梗阻即可出現(xiàn)尿色變深、糞色變淺、皮膚瘙癢、黃疸呈間歇性或波動性。身體狀況三、肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀?；蛴懈螀^(qū)和患側(cè)背部持續(xù)性脹痛不適。合并感染可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征或急性梗阻性化膿性膽管炎?？梢鸶文撃[、肝硬化、肝膽管癌。輔助檢查輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查合并感染W(wǎng)BC升高，中性粒比例上升，肝細(xì)胞損害時，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。血清膽紅素升高，尿膽原降低或消失。2、影像學(xué)檢查B超可示結(jié)石并明確大小，作為首選。CT/MRI有助于診斷。PTC/ERCP酌情選用。處理原則處理原則手術(shù)治療為主，結(jié)石較小時可用藥物排石。1、膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)MC開腹膽囊切除術(shù)OC2、肝外膽管結(jié)石3、肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管切開取石、T管引流等護(hù)理診斷01020304體溫過高。）急性疼痛。營養(yǎng)失調(diào)。05潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染。有皮膚完整性受損的危險。護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、病情觀察若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛加重、黃疸等，應(yīng)考慮急性膽管炎。2、緩解疼痛消炎利膽、解痙止痛、禁用嗎啡。3、降低體溫護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理4、維持營養(yǎng)低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素半流質(zhì)或普食。5、維持皮膚完整性修剪指甲不可抓撓皮膚，保持皮膚清潔，溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲，瘙癢劇烈者，外用爐甘石洗劑止癢。6、心理護(hù)理護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理7、維持營養(yǎng)糾正凝血功能障礙：肝功能損害者肌注Vk。擬行膽腸吻合者：腸道準(zhǔn)備。LC準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備（清洗臍部）；呼吸道準(zhǔn)備（指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練）。護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理1、病情觀察指觀察生命體征、腹部體征、切口、引流；評估有無出血及膽汁滲漏；術(shù)前黃疸病人，觀察記錄大便顏色，監(jiān)測血清膽紅素變化。2、營養(yǎng)支持3、T管引流4、并發(fā)癥護(hù)理5、心理護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理6、LC術(shù)后護(hù)理體位：平臥—半臥，6h后可活動。飲食：術(shù)后禁食6h。24h內(nèi)無脂流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過渡至低脂飲食。高碳酸血癥護(hù)理：術(shù)后常規(guī)低流量吸氧，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽。肩背部酸痛不適的護(hù)理：可自行緩解。護(hù)理措施三、健康指導(dǎo)1、健康飲食低脂、高蛋白、高糖、高維生素易消化飲食。四忌：忌高膽固醇、忌高脂肪食物；忌暴飲暴食、忌煙酒咖啡。2、生活規(guī)律堅(jiān)持治療、按時服藥，中年以上患者，定期復(fù)查或盡早行膽囊切除，以防癌變。3、用藥指導(dǎo)達(dá)標(biāo)測試1、膽石癥的病人出現(xiàn)膽絞痛時禁用：A、阿托品。

B、硫酸鎂。

C、嗎啡。D、654-2。

E．安定。達(dá)標(biāo)測試2、膽固醇結(jié)石形成的最主要的原因是：A、膽汁成分改變。

B、膽道感染。C、膽道梗阻。D、葡萄糖醛酸酶增加。E、膽道內(nèi)蛔蟲殘體留存。達(dá)標(biāo)測試3、患者女性，35歲，診斷為“肝外膽管結(jié)石”，出現(xiàn)重度黃疸及皮膚瘙癢，

對皮膚的護(hù)理措施不恰當(dāng)?shù)氖牵篈、溫水擦洗皮膚。

B、遵醫(yī)囑用藥。C、保持皮膚清潔。

D、防止皮膚損傷。E、可用手抓撓。達(dá)標(biāo)測試4、患者女性，45歲，行膽總管切開取石、T管引流術(shù)后，T管引流液每天均在2000ml左右，提示：A、膽汁量過少。

B、膽汁量正常。C、膽管下端梗阻。

D、膽管上端梗阻。E、膽管中部梗阻。達(dá)標(biāo)測試5、患者女性，45歲。經(jīng)檢查診斷為急性膽囊炎膽石癥并梗阻性化膿性膽管炎?；颊哐獕浩停陝硬话?，最好的處理是：A、立即給鎮(zhèn)靜劑,輸液,給升壓藥及大量抗生素保守治療。B、快速輸液糾正水電解質(zhì)失衡，等待休克恢復(fù)再手術(shù)。C、短時間的術(shù)前準(zhǔn)備加膽總管探查引流術(shù)。D、立即行單純膽囊造口手術(shù)。E、立即行膽囊切除術(shù)及膽總管切開探查術(shù)。達(dá)標(biāo)測試6、患者男性，行膽總管切開取石．T管引流術(shù)。術(shù)后第3天，護(hù)士查房時發(fā)現(xiàn)T管無膽汁流出，患者訴腹部脹痛。首先應(yīng)：A、用無菌生理鹽水沖洗T管。B、檢查T管是否受壓扭曲。C、用注射器抽吸T管。D、準(zhǔn)備T管造影。E、繼續(xù)觀察，暫不處理。課堂小結(jié)癥狀：腹痛是主要的臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重的還會有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。體征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)），可在右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊；如大網(wǎng)膜粘連包裹形成膽囊周圍炎性團(tuán)塊時，則右上腹腫塊界限不清，活動度受限；如膽囊壁發(fā)生壞死、穿孔，則出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的體征。約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。：膽石病是常見病，隨著年齡增長發(fā)病率增高，女性比男性高1倍左右。膽囊結(jié)石發(fā)病率較膽管結(jié)石高。一、膽囊結(jié)石。課堂小結(jié)手術(shù)切除病變的膽囊：手術(shù)時機(jī)最好在急性發(fā)作后緩解期為宜。腹腔鏡膽囊切除術(shù)：是在腹腔鏡窺視下，利用特殊器械，通過腹壁小口在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)：不用剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快且較安全。手術(shù)治療：膽囊結(jié)石的治療原則。非手術(shù)治療對合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可采取溶石或排石療法。課堂小結(jié)腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛。或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。疼痛向右后肩背部放射，伴有惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)、高熱于劇烈腹痛后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。體溫可高達(dá)39～40℃，呈弛張熱。黃疸：黃疸多呈間歇性和波動性變化。單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或有肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)性脹痛.合并感染時除有Charcot三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。病人常伴非特異性消化道癥狀，如上腹部不適、呃逆、噯氣等。當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀：急腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為Charcot三聯(lián)癥。二、膽管結(jié)石課堂小結(jié)急診手術(shù)適用于積極消炎利膽治療1～2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征或出現(xiàn)Reynolds