重癥肌無力患者的麻醉

關于重癥肌無力患者的麻醉重癥肌無力是抗體介導的自身免疫性疾病與胸腺疾病有關胸腺切除術是治療成人重癥肌無力的有效方法之一第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

一、病理生理特點神經(jīng)肌接頭突觸后膜損害

→功能性膽堿能受體減少

神經(jīng)肌肉傳導功能障礙第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天AchR抗體的作用1、作用于運動終板AchRα亞單位，直接阻斷AchR→功能性AchR↓，“安全閾”（safetymargin）顯著下降，電生理研究證實：重癥肌無力病人運動終板初始電位振幅下降，閾下電位比例增大。2、AchR降解增加及補體介導的神經(jīng)肌接頭后膜溶解→運動終板活性AchR減少，鏡下可見神經(jīng)肌接頭后膜稀疏、皺折變淺、呈簡單幾何學圖形。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天AchR抗體的作用3、作用于穩(wěn)定性受體前體（ROTs）耗竭ROTs。大多數(shù)AchR為穩(wěn)定型，其半衰期超過12天，其余20％為迅速變性的受體（ROTs），其半衰期約1天左右。用血漿置換清除AchR抗體，ROTs可迅速合成，這可能正是血漿置換能迅速緩解臨床癥狀的原因所在。4、危及接頭前膜受體神經(jīng)遞質的自身流動，導致在高頻刺激時神經(jīng)肌肉陣發(fā)性反應較低頻刺激時降低，難以維持肌肉的持續(xù)收縮。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

二、麻醉前處理麻醉前評估術前特殊藥物治療第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天麻醉前評估性別年齡發(fā)病時間病程營養(yǎng)狀況肌無力的程度對呼吸的影響等

第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Ossermann分級I級：僅累及眼外肌IIA級：進展緩慢，只有輕度肌無力IIB級：全身中度肌無力和/或球麻痹，病程進展較快，癥狀較重III級：為急性暴發(fā)性肌無力和/或呼吸功能不全，特點是起病急驟并迅速惡化，死亡率高IV級：由I、II級發(fā)展而來的晚期重癥肌無力

第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天高危病人：III級和IV級均屬高危病人II級病人年齡＞60歲，肺活量＜2L，有球麻痹和呼吸肌麻痹，胸腺腫瘤等，為術后易發(fā)生呼吸功能不全的高危病人第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天Leventhal高危因素評分

高危因素評分病程＞5年12合并慢性呼吸疾病史10術前48h吡啶斯的明用量＞750mg/d8術前肺活量＜2.9L4累積評分≥10為高危病人第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術前特殊藥物治療激素膽堿酯酶抑制藥免疫抑制藥血漿置換

第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1、激素有效減輕重癥肌無力病人的癥狀減少膽堿酯酶抑制藥的用量，不增加術后肺部并發(fā)癥術前6~12月中連續(xù)使用激素超過

1個月者，麻醉誘導后應給予補充適量激素第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、膽堿酯酶抑制藥增加神經(jīng)肌肉傳遞，改善臨床癥狀對于輕度和局限性重癥肌無力療效較好對大多數(shù)重癥及進展性的重癥肌無力療效甚微對舌咽、喉肌和呼吸肌受累的病人療效差

第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天術前是否需要

停用AchE抑制藥?第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天不停用AchE抑制藥的缺點是：副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，需用阿托品拮抗抑制血漿膽堿酯酶活性，影響酯類局麻藥和某些肌松藥的降解增加重癥肌無力病人對非去極化肌松藥的耐量

第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天停用AchE抑制藥導致肌肉乏力突發(fā)呼吸衰竭的潛在威脅對術前未行血漿置換的病人術后不具備呼吸支持條件時

AchE抑制藥應用至手術當日晨

第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3、血漿置換是治療嚴重重癥肌無力病人的安全有效的治療方法術前以新鮮冰凍血漿或人體白蛋白替代病人的血漿可使45％病人癥狀明顯改善，并可減少或停用AchE抑制藥而言，一個療程的血漿置換其作用可維持4~12天。

第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、麻醉處理對肌松藥的反應及肌松藥的選用

1.去極化肌松藥

2.非去極化肌松藥麻醉方法

N-M傳遞功能監(jiān)測第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（一）對肌松藥的反應及肌松藥選用1、去極化肌松藥反應具有雙重性誘導期不能有效地使運動終板去極化，而呈現(xiàn)“拮抗”。琥珀膽堿的ED50及ED95分別為正常人的20和26倍。在重癥肌無力病人常需要較大誘導劑量的琥珀膽堿方能實施氣管內插管。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天維持期重復使用去極化肌松藥后出現(xiàn)的“II相阻滯”，其阻滯程度和阻滯時間卻明顯延長。術前用膽堿酯酶抑制藥治療，可明顯降低血漿膽堿酯酶活性，而琥珀膽堿的作用時間與病人血漿膽堿酯酶活性呈線性負相關術畢琥珀膽堿的殘余作用不能用膽堿酯酶抑制藥拮抗。對于術前未停用膽堿酯酶抑制藥，術后仍需要繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制藥的病人而言，這一缺陷尤為突出。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、非去極化肌松藥

重癥肌無力病人對非去極化肌松藥特別敏感，即使是局限于眼部的輕度肌無力，盡管正常受體的數(shù)量尚可維持神經(jīng)-肌肉傳遞，但其“安全閾”減損，猶如注入“預注劑量”的肌松藥。據(jù)報告，很小劑量的肌肉松弛藥（維庫溴銨1-2mg/70Kg，卡肌寧3-5mg/70Kg）就可導致肌肉松弛。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天常用藥物：維庫溴銨、卡肌寧和美維松等。選用藥物應注意不同藥物的代謝途徑以減少藥物的蓄積。常用劑量：誘導：為正常誘導劑量的1/5~1/4，或正常ED95的40~50％，且起效時間較正常人相比無明顯延長維持：在肌松監(jiān)測儀的監(jiān)測下可適量追加肌松藥。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（二）麻醉方法

最常用“平衡麻醉”技術吸入麻醉藥為主誘導和維持麻醉，術中不使用肌肉松弛藥。常用的有氟烷、異氟醚、七氟醚和地氟醚。采用全麻復合胸部硬脊膜外麻醉的麻醉方法，能減少或避免使用肌肉松弛藥，減少術后呼吸機的使用[14

第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（三）神經(jīng)-肌肉傳遞功能監(jiān)測麻醉中使用肌肉松弛藥，應常規(guī)監(jiān)測神經(jīng)-肌肉傳遞功能。鑒于重癥肌無力病人頭面部肌群對肌肉松弛藥的敏感性與外周肌群有差異，使用刺激面神經(jīng)，監(jiān)測眼輪匝肌肌力的方法更有利于重癥肌無力病人。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、麻醉恢復期的處理麻醉恢復期，重癥肌無力病人呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率遠較一般病人為高。呼吸衰竭多發(fā)生于術后早期24h。有報告，胸腺切除術后，50％以上的重癥肌無力病人需要機械通氣支持。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天影響因素：1、病情Leventhal積分≥10分者，術后常需要3h以上的機械通氣。僅有7.4％的病人術后需要長時間的通氣支持；多見于OssermannIII、IV的病人，常有呼吸衰竭史2、殘余麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的作用硫噴妥鈉，消除相半衰期長達18h吸入麻醉時，麻醉期間溶入組織的藥物分子逐漸釋放入血，其作用時間可長達術后數(shù)小時術中大劑量使用芬太尼可有明顯蓄積作用是導致術后呼吸抑制延長的主要因素之一。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3、殘余肌松藥的作用

對中、短效非去極化肌松藥的殘余作用，術畢可以用膽堿酯酶抑制藥拮抗。常用藥物為新斯的明0.02~0.04mg／Kg靜脈注射，同時靜脈注射阿托品0.01~0.02mg/Kg。拮抗時，應注意神經(jīng)肌肉阻滯不宜過深，手術結束后若對神經(jīng)刺激無肌肉收縮反應，不應進行藥物拮抗。拮抗時機以肌顫搐高度（TH）＞25%,四個成串刺激（TOF）出現(xiàn)第四次收縮反應，出現(xiàn)自主呼吸為佳。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天恢復期特點：由于機體各種肌群的神經(jīng)肌肉阻滯恢復速率不同，?？沙霈F(xiàn)在外周神經(jīng)刺激下，神經(jīng)肌肉阻滯恢復良好，而與維特呼吸道通暢直接有關的頸部、舌咽、喉肌仍軟弱無力，這種現(xiàn)象在重癥肌無力病人更為常見術前即有球麻痹及呼吸肌麻痹的病人，甚至可能出現(xiàn)外周肌群肌力完全恢復卻仍不易保持呼吸道通暢及正常的自主呼吸第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天拔管指征：從嚴掌握病人完全清醒持續(xù)抬頭5s潮氣量>15ml/Kg吸氣力≥-25cmH2O呼吸頻率＜30次／minT4/T1＞