連續(xù)性腎臟替代治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理匯報(bào)人：20XX年XX月XX日本文件規(guī)定了連續(xù)性腎臟替代治療護(hù)理的基本要求、操作程序、并發(fā)癥預(yù)防與處理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事血液凈化的注冊(cè)護(hù)士。范圍GB9706.1—2020醫(yī)用電氣設(shè)備基本安全和基本性能通用要求WS/T510—2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T433—2013靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范國(guó)務(wù)院令第650號(hào)醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2021】552號(hào)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函【2021】238號(hào)醫(yī)療廢物分類目錄（2021年版）下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。術(shù)語(yǔ)和定義01基本要求02操作程序03并發(fā)癥預(yù)防與處理原則04CRRT設(shè)備監(jiān)測(cè)系統(tǒng)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理方法附錄目錄content01FORPEPORT術(shù)語(yǔ)和定義連續(xù)性腎臟替代治療一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式體外循環(huán)血液管理血液凈化體外循環(huán)時(shí)輸送血液的管理包括與管路連接的一些支路，如測(cè)壓管、輸液管、肝素管血濾器一種用于連續(xù)性腎臟替代治療清除體內(nèi)溶質(zhì)和水分的血液凈化裝置透析用中心靜脈導(dǎo)管用于透析的人工合成材料的雙腔導(dǎo)管，紅藍(lán)頭分別代表引血端和回血端。02FORPEPORT基本要求應(yīng)根據(jù)患者感染類型及傳播風(fēng)險(xiǎn)的防護(hù)級(jí)別穿戴標(biāo)準(zhǔn)

防護(hù)裝備CRRT治療時(shí)應(yīng)使用透析用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行基本要求應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療CRRT設(shè)備應(yīng)符合WS/T510-2016和GB9706.1-2020的規(guī)定CRRT治療環(huán)境應(yīng)符合WS/T510-2016的規(guī)定置換液配置及使用應(yīng)符合WS/T433-2013的規(guī)定03FORPEPORT操作程序操作前評(píng)估應(yīng)查閱患者知情同意書、家屬委托授權(quán)書，確認(rèn)已簽署應(yīng)評(píng)估：患者意識(shí)狀態(tài)、水腫、皮膚完整性、進(jìn)食情況、出入量、使用抗凝、止血藥物，手術(shù)、外傷及出凝血史操作前評(píng)估應(yīng)測(cè)量患者的生命體征，評(píng)估血液生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)、血源性傳染病標(biāo)志物應(yīng)評(píng)估：透析用中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管位置、使用時(shí)間、置管皮膚、導(dǎo)管固定情況、導(dǎo)管通暢性操作前評(píng)估應(yīng)確認(rèn)CRRT設(shè)備處于備用狀態(tài)實(shí)施應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備相應(yīng)的血濾器、體外循環(huán)血液管路、置換液及藥品并檢查治療用品包裝的密封性、有效消毒或滅菌日期及失效期、產(chǎn)品外觀質(zhì)量。應(yīng)按照CRRT設(shè)備提示的程序進(jìn)行開(kāi)機(jī)、自檢、安裝和連接體外循環(huán)血液管路及血濾器，確保連接緊密，避免接頭暴露。實(shí)施應(yīng)采用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行體外循環(huán)血液管路及血濾器膜內(nèi)、膜外和跨膜排氣和沖洗（又稱預(yù)充）。預(yù)充最低劑量應(yīng)符合血濾器的產(chǎn)品說(shuō)明書要求。應(yīng)遵醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)、選擇抗凝方式，按照三查八對(duì)原則進(jìn)行雙人核對(duì)，使用低分子肝素應(yīng)從靜脈端給藥。實(shí)施應(yīng)依次分別評(píng)估透析用中心靜脈導(dǎo)管的引血端及回血端，回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液，檢查是否有凝血塊及導(dǎo)管通暢性。應(yīng)同時(shí)連接引血端、回血端，以血流速≤100ml/min建立體外循環(huán)，根據(jù)患者的病情遵醫(yī)囑逐步調(diào)整血流速及超濾率至預(yù)設(shè)值。實(shí)施治療過(guò)程中應(yīng)依據(jù)CRRT設(shè)備監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)變化及時(shí)進(jìn)行預(yù)警處理，避免機(jī)器報(bào)警。治療結(jié)束，血流速應(yīng)以≤100ml/min，使用0.9%氯化鈉注射液全程回血。非計(jì)劃結(jié)束治療時(shí)或心功能減退的患者，應(yīng)根據(jù)患者心功能狀態(tài)降低回血速率。實(shí)施治療結(jié)束后，透析用中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)患者出、凝血風(fēng)險(xiǎn)遵醫(yī)囑選擇封管液及封管頻次。治療結(jié)束后應(yīng)評(píng)估體外循環(huán)管路和濾器凝血狀況，并記錄。治療過(guò)程中的觀察與監(jiān)測(cè)應(yīng)每小時(shí)觀察并記錄：患者的生命體征、CRRT治療參數(shù)、體外循環(huán)出入量、統(tǒng)計(jì)體外循環(huán)出入總量。宜給予專人監(jiān)護(hù)。對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)、精神異常的患者，宜進(jìn)行約束。治療過(guò)程中的觀察與監(jiān)測(cè)全身抗凝時(shí)，宜每6~8h監(jiān)測(cè)一次凝血功能使用肝素或阿加曲班抗凝藥物宜監(jiān)測(cè)部分活化凝血活酶時(shí)間和凝血時(shí)間。使用枸櫞酸局部抗凝時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)體內(nèi)及體外血清游離鈣濃度觀察患者有無(wú)口唇麻木、四肢抽搐、惡心嘔吐、心律失常的異常表現(xiàn)、遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝方案。治療過(guò)程中的觀察與監(jiān)測(cè)無(wú)抗凝劑時(shí)，應(yīng)15~30min觀察機(jī)器壓力值及體外循環(huán)血液管路和血濾器凝血情況，如出現(xiàn)壓力值異?；蚬苈贰⒀獮V器凝血情況時(shí)，應(yīng)更換血濾器和/或體外循環(huán)血液管路。應(yīng)觀察患者的尿、便、痰、引流液及傷口滲血情況，每小時(shí)觀察皮膚瘀斑、壓傷及出血點(diǎn)變化并記錄。04FORPEPORT并發(fā)預(yù)防與處理原則容量相關(guān)的并發(fā)癥治療過(guò)程中患者出現(xiàn)惡心、頭暈、多汗、面色改變等癥狀時(shí)，應(yīng)即刻測(cè)量生命體征。收縮壓下降/升高20mmHg平均動(dòng)脈壓下降/升高≥10mmHg應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。容量相關(guān)的并發(fā)癥治療過(guò)程中患者出現(xiàn)低血壓時(shí)，應(yīng)保持頭低位，停止或降低超濾，減慢血流速，補(bǔ)充生理鹽水或膠體。保持停止降低減慢補(bǔ)充容量相關(guān)的并發(fā)癥治療過(guò)程中需要進(jìn)食的患者，應(yīng)在進(jìn)食前測(cè)量生命體征，調(diào)整體位和中心靜脈導(dǎo)管位置，加強(qiáng)導(dǎo)管固定，避免發(fā)生意外。進(jìn)食完畢30min內(nèi)，應(yīng)持續(xù)觀察生命體征。體外循環(huán)血液管路凝血應(yīng)遵醫(yī)囑選擇適宜超濾系數(shù)、篩選系數(shù)的血濾器。治療過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)器報(bào)警時(shí)，應(yīng)第一時(shí)間查找原因并正確處理，見(jiàn)附錄A在各項(xiàng)壓力值達(dá)到報(bào)警上限的90%左右時(shí)，應(yīng)調(diào)整治療參數(shù)，必要時(shí)主動(dòng)回血下機(jī)。透析用中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥如穿刺部位出血，應(yīng)給予壓迫止血，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物、輸注血制品等對(duì)癥治療。透析用中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥應(yīng)做好透析用中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)，宜使用0.9%氯化鈉注射液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管管腔，并按照導(dǎo)管標(biāo)注劑量正壓注入封管液并夾閉導(dǎo)管夾。透析用中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥用于透析用中心靜脈導(dǎo)管的敷料應(yīng)保持干燥，患者出汗多或穿刺點(diǎn)周圍滲液應(yīng)使用紗布敷料，穿刺點(diǎn)無(wú)滲液，應(yīng)選擇透明敷料。透析用中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥紗布敷料應(yīng)每2d更換一次，透明敷料應(yīng)每7天更換一次；有滲液和血跡應(yīng)即刻更換敷料，并增加更換頻次透析用中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥應(yīng)首先2%氯已定乙醇溶液作為外用消毒劑進(jìn)行穿刺部位皮膚消毒。透析用中心靜脈導(dǎo)管接頭部位應(yīng)用無(wú)菌敷料包裹。透析用中心靜脈導(dǎo)管不宜用于輸液、采血、測(cè)量中心靜脈壓等。電解質(zhì)酸堿平衡紊亂應(yīng)遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液生化指標(biāo)，宜每2~4h監(jiān)測(cè)血糖或血?dú)庾兓蛔襻t(yī)囑調(diào)整置換液配方，對(duì)癥糾正電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)酸堿平衡紊亂宜使用成品置換液，避免配置錯(cuò)誤。應(yīng)根據(jù)血生化指標(biāo)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整碳酸氫鈉液體輸入劑量和速度。AFORPEPORTCRRT設(shè)備監(jiān)測(cè)系統(tǒng)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理方法體外循環(huán)血液管路動(dòng)脈端壓力（動(dòng)脈壓）患者透析用中心靜脈導(dǎo)管血流量不足、導(dǎo)管貼壁、血栓形成等；體外循環(huán)血液管路扭曲或受壓、凝血及傳感器監(jiān)測(cè)異常等1.調(diào)整患者體外、中心靜脈導(dǎo)管位置。2.解除管路受壓3.檢查傳感器，如發(fā)現(xiàn)破裂、浸濕等立即更換4.當(dāng)壓力值接近報(bào)警線時(shí)，調(diào)整血流速，等比例調(diào)整治療參數(shù)，或者更換透析用中心靜脈導(dǎo)管。體外循環(huán)血液管路靜脈端壓力（靜脈壓）患者透析用中心靜脈導(dǎo)管不暢；體外循環(huán)血液管路扭曲或受壓、凝血、穿刺針脫出及傳感器異常等。1.調(diào)整管路解除受壓；2.檢查透析用中心靜脈導(dǎo)管的連接及通暢性；3.快速判斷管路凝血情況，如有血濾器顏色改變、靜脈壺凝血應(yīng)結(jié)束治療；4.檢查傳感器，發(fā)現(xiàn)破裂、浸濕等立即應(yīng)更換濾器前壓血泵后至血濾前血管路扭曲或受壓；血濾器凝血及傳感器異常等。1.解除管路受壓2.觀察血濾器凝血情況，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝劑及治療參數(shù)廢液壓（超濾壓）廢液壓過(guò)低。1.增加血流量；2.減少置換液量；3.更換廢液袋跨膜壓濾器有效膜面積減少；濾器/透析通路受壓或扭曲；治療參數(shù)不匹配1.調(diào)整管路，解除受壓；2.調(diào)整治療參數(shù)、抗凝劑量；3.檢查濾器和/或管路是否凝血；4.跨膜壓持續(xù)接近或大于說(shuō)