肺結(jié)核合并心功能不全

關(guān)于肺結(jié)核合并心功能不全查房目的鞏固肺結(jié)核合并合并心功能不全的相關(guān)知識正確制定護理計劃第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天主護理問題護理措施知識鏈接要護理目標(biāo)要效果評價提病歷資料第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病歷資料姓名：馬日福床號：710床性別：男年齡：63歲入院時間:2015.4.29

入院方式：扶入主因：間斷咳嗽、咳痰、氣短3年，加重伴發(fā)熱1月

第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病歷資料患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短，間斷發(fā)作，咳少量白色粘痰，無異味，活動后氣短明顯，間斷于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所消炎治療，癥狀時輕時重反復(fù)出現(xiàn)。曾于2013.4月就診于本院，診斷為“肺結(jié)核、COPD”，口服免費抗癆藥半年，癥狀改善，自行停藥。近1月上述癥狀加重，伴午后低熱，最高體溫達(dá)38℃，再次消炎治療無效，就診于本院。現(xiàn)病史第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病歷資料既往史肺結(jié)核3年過敏史無家族史家族成員無遺傳病及傳染病史家族成員無遺傳病及傳染病史第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理體檢入院時：T：36.4℃P：94次/分R：24次/分BP:94/70mmHg意識清醒，情緒穩(wěn)定，慢性病容，氣短明顯，不能平臥，口唇及四肢末梢紫紺明顯，間斷咳嗽，可自行咳出少量黃色粘痰，自理能力評分：55分，評為高危跌倒/墜床人群（評分：4分）。胸廓視診：胸廓對稱，肋間隙等距第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺部視診：呼吸運動兩側(cè)一致，呼吸節(jié)律規(guī)整觸診：兩側(cè)呼吸度均等，觸覺語顫無明顯增強，未觸及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感叩診：雙肺呈過輕音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第6肋間聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕性啰音及喘鳴音護理體檢第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病情變化第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過氧療：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3-5升/分，持續(xù)心電血氧監(jiān)護，心電示波：竇性心律，律齊，SPO2波動在:82%~89%之間,于5.8停止心電監(jiān)護，血氧飽和度改為2h/日，波動在86%~93%之間；抗感染治療：入院后給予靜脈點滴：克林霉素0.5g，4.30停，改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0g至今，左氧氟沙星0.4g；抗結(jié)核治療：異煙肼0.3g、利福平0.3g、乙胺丁醇0.75g，口服；靜脈點滴：利福平0.3g；第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天止咳平喘治療：二羥丙茶堿0.5g、鹽酸溴己新4mg；復(fù)方甘草片2片，口服。氧化霧化：特布他林5mg、布地奈德1mg，2/日于5.11改1/日。沙，沙美特羅替卡吸入劑100μh對癥治療：患者于4月30日、5月1日、2日體溫增高，給予柴胡、復(fù)方氨林巴比妥各2ml肌注。治療經(jīng)過第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血氣分析PH：7.47↑PO2：42▼↓mmHgPCO2：38mmHgSpo2：78%↓Na：135mmol/L4.295.54.30PH：7.49↑PO2：49↓mmHgPCO2：34↓mmHgSpo2：86%↓Na：131↓mmol/LPH：7.48↑PO2：42▼↓mmHgPCO2：36mmHgSpo2：80%↓Na：136mmol/L血常規(guī)5.34.304.30NEUT%:LYMPH%:16.22%↓C-反應(yīng)蛋：>200↑mg/LNEUT%:71.5%↑LYMPH%:11.64%↓WBC:11.87×109/L↑紅細(xì)胞沉降率ESR：38↑

mm/h

5.13NEUT%:63.8%LYMPH%:23%WBC:9×109/L第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查電解質(zhì)4.30日Na：134.6

↓mmol/L5.3日Na：134.3

↓mmol/L5.6日Na：134.5

↓mmol/L肝功能4.30日白蛋白：28.7

↓g/L5.13日白蛋白：32.9↓g/LB型鈉尿肽4.30日BNP:162.9↑pg/ml

5.3日BNP:24.68pg/ml

CT兩肺結(jié)核伴右肺空洞形成，肺氣腫第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)上述病例介紹，你認(rèn)為此患者可診斷為哪些疾病？第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷：1、雙肺繼發(fā)型肺結(jié)核涂（未）復(fù)治合并肺部感染2、COPD急性加重期、Ⅰ型呼吸衰竭3、肺心病、心功能Ⅳ級4、電解質(zhì)失衡（低鈉血癥）第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)上述疾病診斷，你認(rèn)為觀察要點和存在的護理問題有哪些？第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天觀察要點生命體征、瞳孔、意識、情緒、精神、飲食、睡眠、排泄、自理能力、出入量、用藥療效及不良反應(yīng)、管路通常情況，咳嗽、痰液的色、質(zhì)、量，午后低熱、呼吸困難及口唇、四肢末梢紫紺程度及改善情況，相關(guān)化驗結(jié)果，心功能的分級及恢復(fù)情況第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1、氣體交換受損2、營養(yǎng)失調(diào)、活動無耐力、生活自理缺陷3、知識缺乏4、有皮膚完整性受損的危險5、電解質(zhì)失衡低鈉血癥6、有感染的危險7、有傳播感染的危險8、執(zhí)行方案無效自行調(diào)節(jié)輸液速度9、潛在并發(fā)癥窒息、休克、心律失常存在的護理問題第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理診斷1診斷：氣體交換受損與心功能不全、肺部疾病及感染、不能有效咳嗽、咳痰有關(guān)目標(biāo)：病人呼吸困難及缺氧程度改善或減輕措施：1、定時通風(fēng)換氣（避免對流風(fēng)），保持病房空氣清新，為患者提供舒適、安靜的休息環(huán)境，病房溫度18-22℃，濕度50%-60&。可采取半臥位休息。2、告知病人及家屬預(yù)防肺部感染的方法：如避免受涼、潮濕、戒煙等.3、觀察患者咳嗽情況及痰液的色、質(zhì)、量，以及缺氧的程度及改善情況.4、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并做好用氧安全指導(dǎo)。

第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理診斷1

5、遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎、止喘、化痰、擴張支氣管藥物，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。靜脈輸液速度應(yīng)控制在２０滴／分。6、協(xié)助患者翻身、叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通暢。指導(dǎo)患者正確咳嗽、排痰的方法：盡可能取坐位，緩慢深呼吸5-6次，屏氣3-5s，身體前傾，進(jìn)行2-3次短而有力的咳嗽，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。7、定期檢測動脈血氣評價：患者呼吸困難及缺氧程度較前明顯改善

第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理診斷2診斷：營養(yǎng)失調(diào)、活動無耐力、生活自理缺陷與心輸出量減少、組織缺氧、疾病消耗及限制、四肢乏力有關(guān)目標(biāo)：病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平，生活極大部分可自理。措施：1、臥床休息，部分生活由護士或護士指導(dǎo)其家屬協(xié)助完成，盡可能減少體力消耗。2、疾病恢復(fù)期要逐漸增加活動量，活動量以不引起疲勞、不加重癥狀為度?；顒訒r注意監(jiān)測心率、呼吸、面色等，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生。3、讓病人了解活動無耐力的原因及限制活動的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。

第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

4、長期臥床患者適度進(jìn)行肢體活動，以防并發(fā)癥的發(fā)生。5、給予氧氣吸入。6、加強生活護理、基礎(chǔ)護理及巡視，保持各管道通暢，并妥善固定。7、教會患者使用呼叫器8、做好預(yù)防跌倒/墜床的相關(guān)告知。評價：目前患者下床活動，心慌、氣短不明顯。自理能力輕度依賴。護理診斷2第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理診斷3診斷：知識缺乏與缺乏知識來源及對疾病與治療缺乏了解有關(guān)目標(biāo)：病人對疾病知識有所了解措施：1、飲食指導(dǎo)：鼓勵進(jìn)食高蛋白、低鹽、清淡易消化飲食，適量飲水，水分＜1500ml／d，鈉鹽＜3g／d，少食多餐，避免含糖高的食物，以免引起痰液粘稠。保持大便通暢，防止加重呼吸困難。禁止刺激性食物，禁煙酒。2、活動指導(dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。3、預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動。4、治療方案主管醫(yī)生參與告知評價：患者了解飲食、休息與活動的相關(guān)知識第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理診斷4診斷：有皮膚完整性受損的危險與疾病限制、長期臥床有關(guān)目標(biāo)：病人皮膚完好無破損措施：1、做好六勤,即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換2、加強交接班3、加強營養(yǎng)，提高機體抗病力評價：患者皮膚完好無破損第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理診斷5診斷：電解質(zhì)失衡與疾病消耗、攝入量少有關(guān)目標(biāo)：糾正低鈉血癥措施：1、觀察精神、意識狀況2、準(zhǔn)確記錄出入量3、定期監(jiān)測電解質(zhì)4、遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物評價：低鈉血癥仍未糾正第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理診斷6診斷：有感染的危險與機體免疫力低下有關(guān)目標(biāo)：有效控制感染措施：1、加強基礎(chǔ)護理2、注意個人衛(wèi)生3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4、注意保暖，預(yù)防感冒5、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素評價：護士能夠正確無菌操作，感染得到有效控制第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理診斷7診斷：有傳播感染的危險與肺結(jié)核有關(guān)目標(biāo)：采取防護措施，切斷傳播途徑措施：1、嚴(yán)禁隨地吐痰2、不對他人咳嗽、打噴嚏3、與他人分開餐具4、使用物品定期消毒5、監(jiān)測痰培養(yǎng)結(jié)果6、陪探視人員勤洗手、戴口罩評價：目前未發(fā)現(xiàn)傳播感染的危險第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護理診斷8診斷：執(zhí)行方案無效與知識缺乏自行調(diào)節(jié)輸液速度有關(guān)目標(biāo)：確保護理工作順利進(jìn)行措施：1、進(jìn)行宣教，向患者講解輸液速度過快對疾病恢復(fù)的影響2、加強巡視評價：患者對疾病預(yù)后的相關(guān)知識略有所掌握，目前已不再自行調(diào)節(jié)輸液速度第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷：潛在并發(fā)癥窒息、休克、心律失常目標(biāo)：有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生措施：1、加強宣教2、加強巡視，密切觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，積極配合搶救評價：未發(fā)生并發(fā)癥護理診斷9第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天知識鏈接呼吸衰竭

原因

肺通氣和（或）肺換氣功能障礙缺氧PO2：<60mmHg缺氧PO2：<60mmHg

CO2潴留PCO2>50mmHg分型Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰導(dǎo)致分型第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天心衰的分型：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭一）左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：1．癥狀（1）程度不同的呼吸困難：1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，2）端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定的程度時，患者不能平臥，因平臥時回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉(zhuǎn)。3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。4）急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式（2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點。偶可見痰中帶血絲。長期慢性淤血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)

知識鏈接第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。

（3）乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足所致的主要癥狀。

（4）少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重的左心衰竭血液進(jìn)行再分配時，首先是腎的血流量明顯減少，患者可出現(xiàn)少尿。長期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。體征

（1）肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音。隨著病情的由輕到重，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。（2）心臟體征：慢性左心衰的患者一般均有心臟擴大，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。知識鏈接第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二）右心衰竭

以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主1．癥狀

（1）消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。

（2）勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難已存在。單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。

2．體征

（1）水腫：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝淤血有關(guān)。

（2）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。

知識鏈接第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天