《住院病歷書寫要求》課件

住院病歷書寫要求主講：于學主任中醫(yī)師

1醫(yī)學課件ppt住院病歷書寫要求主講：于學1醫(yī)學課件ppt第一節(jié)住院病歷書寫內容及注意事項第一節(jié)住院病歷書寫內容及注意事項住院病歷：患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院記錄的書寫形式分為：入院記錄再次或多次入院記錄24h內入出院記錄24h內入院死亡記錄2醫(yī)學課件ppt第一節(jié)住院病歷書寫內容及注意事項第一節(jié)住院病歷書寫內容及注意一、一般資料包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職稱、入院日期、記錄時間、病史陳述者。二、主訴主訴：指促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。主訴書寫注意事項1主訴應圍繞主要疾病描述，文字力求簡明扼要，具有高度概括性，一般不超過20個字。2主訴描述要準確，不能含糊其辭。3主訴一般用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查、檢驗結果代替癥狀。4主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，但一般不超過3個。3醫(yī)學課件ppt一、一般資料3醫(yī)學課件ppt三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況、應按時間順序書寫。（一）書寫內容1發(fā)病情況2主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況3伴隨癥狀4診療經過及結果5與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料6一般情況(二)注意事項1內容要求全面、完整、系統(tǒng)。2現(xiàn)病史應與主訴一致。3書寫時要注意邏輯性。4發(fā)現(xiàn)與本次疾病無緊密聯(lián)系其他疾病也應予以記錄。4醫(yī)學課件ppt三、現(xiàn)病史4醫(yī)學課件ppt四、既往史既往史：是指患者在住院以前的健康狀況和疾病情況，一般指與本次發(fā)病無直接關聯(lián)，或有所關聯(lián)但能獨立成病的。（一）書寫內容既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等；完整住院病歷還包括系統(tǒng)回顧，要求按序寫出呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內分泌代謝系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等9個系統(tǒng)有關的癥狀或疾病、診療情況。5醫(yī)學課件ppt四、既往史5醫(yī)學課件ppt系統(tǒng)回顧（1）呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、結合病史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥、下肢水腫、高血壓史及心臟病史。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史、有無黃疸、皮膚瘙癢史。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、排尿不暢、乳糜尿、有無夜尿增多以及顏面浮腫史。（5）血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血點、有無鼻衄、齒齦出血等出血傾向等。6醫(yī)學課件ppt系統(tǒng)回顧6醫(yī)學課件ppt（6）內分泌、代謝系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形，巨人或矮小，性功能改變，第二性征改變，有無閉經，泌乳，肥胖等改變;有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。（7）運動骨骼系統(tǒng)：有無關節(jié)紅、腫、熱、痛、活動障礙和關節(jié)畸形，有無脊柱畸形、運動障礙等。（8）神經系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、暈厥、共濟失調、抽搐，有無肢體痙攣、肌肉萎縮、癱瘓等，有無精神障礙史。（9）免疫系統(tǒng)：有無皮疹、發(fā)熱、關節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、黏膜多發(fā)潰瘍等。7醫(yī)學課件ppt（6）內分泌、代謝系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形，巨人或矮小，性功能改變（二）既往史注意事項1順序不能隨意顛倒，名稱不能自行改動。2預防接種史應記錄其種類及最近一次接種日期。3手術外傷史應寫明因何種疾病做何手術，手術日期及手術結果；外傷日期、部位程度、診療及結果等。4過敏史應寫明致敏原名稱、發(fā)生時間、反應類型及程度、結果。5系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。8醫(yī)學課件ppt（二）既往史注意事項8醫(yī)學課件ppt五、個人史、月經史及婚育史（一）書寫內容1個人史包括出生地、生長史、居住較長的地區(qū)和時間，有無疫區(qū)居留史；工作性質及有無毒物接觸史，煙酒嗜好史（有煙酒嗜好史者應記錄其具體情況）；有無重大精神病史；婚姻家庭關系是否和睦。2月經史包括初潮年齡、經期日數(shù)、周期日數(shù)、閉經年齡。未閉經者記錄末次月經時間，經量多少、色澤及性狀，有無痛經、血經、白帶等。3婚育史包括結婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產、早產、難產、死產、產后出血史，有無產褥熱，節(jié)育情況，配偶健康情況。（二）注意事項以上內容應據(jù)實詳細記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內容。9醫(yī)學課件ppt五、個人史、月經史及婚育史9醫(yī)學課件ppt六、家族史包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情況，有無遺傳傾向的疾患，如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運動障礙及精神病等。有無傳染病或與患者類似疾病的病史；如已死亡，說明死因和日期。必要時追問起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情況。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調查后畫出家系圖。10醫(yī)學課件ppt六、家族史10醫(yī)學課件ppt七、體格檢查體格檢查：時臨床醫(yī)師的基本功之一，應當按照系統(tǒng)循環(huán)書寫。（一）書寫內容體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、身高及體重（據(jù)?？菩枰淖们橐螅?。一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應測身高和體重），體位及姿勢（自動、被動、強迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤、晦暗等），神志（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖曳），語言情況（清晰否、流利否或吟詩樣、失語），精神狀態(tài)，對檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質。11醫(yī)學課件ppt七、體格檢查11醫(yī)學課件ppt皮膚、黏膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），是否有脫水、多汗、皮疹、出血點或斑丘疹，有無瘢痕、皮下結節(jié)或腫塊、瘺管、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確技術其部位、大小及程度。也要記錄毛發(fā)及必要時查皮膚劃痕反應。淺表淋巴結：全身及局部表淺淋巴結有無腫大，如有腫大應注明部位（頸部、頜下、耳后、鎖骨上凹、肘部、腹股溝及腋窩等），數(shù)量、大小、硬度、活動度及有無黏連及壓痛，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、瘺管或瘢痕。12醫(yī)學課件ppt皮膚、黏膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），是否有脫水、多汗頭部及其器官：有無畸形、腫物、壓痛、毛發(fā)（疏密、色澤、分布），有無疥、癬、瘢痕。眼：睫毛（有無脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、下垂），眼球（活動情況、震顫、斜視），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜黃染，角膜（渾濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、兩側是否等大、等圓），對光反應如何及視野有無缺損，鼻淚管是否通暢。耳：耳廓形狀、外二段是否通暢、有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況等。鼻：有無畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通氣，副鼻竇有無壓痛及嗅覺情況等。13醫(yī)學課件ppt頭部及其器官：有無畸形、腫物、壓痛、毛發(fā)（疏密、色澤、分布）口腔：呼氣氣味，口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍）。牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明位置）。齒齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、紅線、萎縮）。舌（形態(tài)、舌質、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有無發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況。扁桃體：大小及有無充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽有無嗆咳。喉：發(fā)音情況。頸部：是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常波動及雜音，頸靜脈有無怒張。氣管是否居中。甲狀腺（大小，如有腫大應描述其形態(tài)、硬度、壓痛、有無結節(jié)、震顫及雜音。）14醫(yī)學課件ppt口腔：呼氣氣味，口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍）。牙齒（齲齒、胸部：是否對稱，有無畸形、凹陷、壓痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有紅腫、橘皮樣外觀、壓痛、結節(jié)、腫塊等）。胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無怒張及回流方向異常。肺臟：望診：呼吸類型、胸式或胸腹式活動（兩側對比是否對稱）、呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。聽診：呼吸音的性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）、強度（減低、增強、消失），有無干濕性啰音、語音傳導異常。有無胸膜摩擦音、哮鳴音。15醫(yī)學課件ppt胸部：是否對稱，有無畸形、凹陷、壓痛、呼吸（深度及是否受限）心臟：望診：心前區(qū)是否有異常搏動及隆起，心尖搏動位置和特點（范圍、強度）。觸診：心尖搏動的性質及位置（最強點），有無震顫或摩擦感（部位、時間和強度）。叩診：心臟左右濁音界，可用左和右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（cm）表示之，并于圖下標明鎖骨中線距正中線的距離。如圖：聽診：心率、心律、心音（）增強、減弱、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）。雜音的部位、性質、心動期間的傳導方向、何處最響、強度。心包摩擦音，心律失常時應比較心率和脈率。

右（cm）肋間左（cm）ⅡⅢⅣⅤ16醫(yī)學課件ppt心臟：右（cm）肋血管：橈動脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），奇脈、左右橈動脈搏動的比較，動脈壁的性質、緊張度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。周圍血管征：毛細血管搏動征，射槍音、水沖脈、動脈異常搏動、杜羅征。血壓：左、右上肢收縮壓、舒張壓、必要時與下肢對比。17醫(yī)學課件ppt血管：17醫(yī)學課件ppt腹部：望診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、瘢痕、體毛、臍疝、對靜脈曲張要注意其血流方向、胃腸蠕動波、腹圍測量（有腹水或腹部包塊時）。觸診：腹部柔軟、緊張有無壓痛、反跳痛（壓痛部位及程度），據(jù)按或喜按，有無移動性濁音，包塊（部位、大小、性狀、軟硬度、壓痛、移動度）。肝臟：大?。ㄓ胰~可在有鎖骨中線下，從肋緣至肝下緣之距離，以cm表示之）、質地（柔軟、中等、硬、堅硬）、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結節(jié)。如有腹水捫診不滿意時，可用沉浮法探知其大小。膽囊：可否觸及其大小、形態(tài)、壓痛。18醫(yī)學課件ppt腹部：18醫(yī)學課件ppt脾臟：可否觸及其大小、形態(tài)、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍與銳，如明顯增大，應以圖標，并記錄以下三條線：第一，AB線時左鎖骨中線與肋下緣之交點至脾下緣之垂直距離；第二，AC線是自鎖骨中線與肋下緣之交點至脾尖（最遠的邊緣）之距離；第三，DE線是脾的最右緣至臍（或正中線）之水平距離。脾右緣過臍者記為正數(shù)，未過臍者記為負數(shù)，尚須注意硬度、表面光滑度及觸痛等。距離測量一律用cm計，誤差不得大于0.5cm。腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動度。19醫(yī)學課件ppt脾臟：可否觸及其大小、形態(tài)、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍與銳，如膀胱：膨脹者記錄上界，輸尿管有無壓痛點。叩診：鼓音、肝脾濁音界（上界以肋間記、下屆以cm記，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛）。聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質等。肛門直腸：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時進行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛，前列腺重大及壓痛），或肛門鏡檢查。20醫(yī)學課件ppt膀胱：膨脹者記錄上界，輸尿管有無壓痛點。20醫(yī)學課件ppt外生殖器：男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形、睪丸有無紅、腫、熱、痛、變硬、腫塊等，包皮、附睪及精索有無異常、有無鞘膜積液。女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物、子宮頸等情況（在檢查女性生殖器的任何部分時，必須有一女醫(yī)護人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應證時由婦產科醫(yī)師進行，未婚女子有適應證時做直腸檢查）。脊柱：有無畸形如側突、前突、后突、有無強直、叩擊痛，運動度是否受限，脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛。四肢：有無畸形，如杵狀指，指、趾畸形，四肢肌力、肌張力如何，有無壓痛，有無外傷、骨折、肌萎縮。關節(jié)有無紅、腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼，活動度如何，有無畸形（強直），下肢有無水腫、靜脈曲張、潰瘍、瘢痕、象皮腿等。21醫(yī)學課件ppt外生殖器：21醫(yī)學課件ppt神經檢查：感覺：淺感覺包括痛覺、溫濕感、觸覺。深感覺包括音叉震動及關節(jié)位置感覺。運動：肌肉有無緊張及萎縮，有無癱瘓（部位和程度、弛緩性和痙攣性），有無不正常的動作，共濟運動和步態(tài)如何。反射：試驗種類很多常規(guī)檢查如下：淺反射：腹壁反射、趾反射、提睪反射及肛門反射。深反射：二、三頭肌腱反射，橈骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。病理反射：在一般情況下檢查彈指反射，趾伸拇反射(Babinski征，具有同樣意義而檢查法不同者有Cordon征、Chaddock征），腦膜刺激征(Kerning),坐骨神經痛時的直腿抬高試驗（Lasaque）。22醫(yī)學課件ppt神經檢查：22醫(yī)學課件ppt（二）體格檢查注意事項1體格檢查應該按照系統(tǒng)循環(huán)書寫、不能遺漏內容。2陽性體征應詳細記錄，對于陰性體征亦應記錄。3表述要準確4體檢中不能用病名或癥狀學名詞來代替體征的描述。5用詞不能模棱兩可。23醫(yī)學課件ppt（二）體格檢查注意事項23醫(yī)學課件ppt八、?？魄闆r除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮憣？茩z查。有關各專科檢查的書寫內容，應按各?？茖W科規(guī)定的（學會組織討論擬定后經報經衛(wèi)生行政部門領導備案批準的）內容要求書寫。九、輔助檢查輔助檢查：指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。檢查日期項目結果檢查醫(yī)院（他院檢查者）24醫(yī)學課件ppt八、?？魄闆r檢查日期項目結果十、病歷摘要

病歷摘要：住院病歷的一部分，主要是對實習醫(yī)師訓練的內容。要求對主訴、現(xiàn)（既往）病史、體格檢查、實驗室或特殊檢查結果進行簡明扼要的綜述。十一、初步診斷初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。十二、醫(yī)師簽名采集病史并對病人做體格檢查的醫(yī)師，在完成病歷記錄后應當簽名。25醫(yī)學課件ppt十、病歷摘要25醫(yī)學課件ppt第二節(jié)住院病歷書寫要求及格式住院病歷（俗稱大病例）由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫。住院病歷應于病人入院后24h內完成。實習醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫(yī)師指導下進行。住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，作必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅色筆，修改者用紅色筆簽名。26醫(yī)學課件ppt第二節(jié)住院病歷書寫要求及格式住院病歷（俗稱大病例）由實習醫(yī)師住院病歷的格式住院病歷姓名：出生地:(詳細至省市縣)性別：職業(yè):(寫明職務及具體工種)年齡：入院時間:(詳細至時分)民族：記錄時間:(詳細至時分)婚姻：病史陳述者:(他人代述時應注明與病人關系)主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經及婚育史：家族史：體格檢查：專科檢查：輔助檢查：病歷摘要：入院（初步）診斷：上級醫(yī)師簽名/實習醫(yī)師簽名：27醫(yī)學課件ppt

三、住院病歷示例姓名：孫XX出生地：XXX省XX市XX縣性別：女職業(yè)：退休護士年齡：60入院時間：2003—11—19，11：00民族：漢記錄日期：2003—11—19，16：30婚姻：已病史陳述者：患者本人主訴：上腹部持續(xù)性疼痛10h，胸骨后悶痛3h?，F(xiàn)病史：病人于昨晚因口渴吃西瓜兩塊，月1小時后突感上腹部疼痛，呈燒灼樣，不放射，伴有惡心，嘔吐3-4次，嘔出物為所進食物和少量黃色苦味液體。自以為是“胃痛”，服“胃達喜”1片，疼痛無緩解。隨又用熱水袋局部熱敷，自覺疼痛稍有減輕。至今晨5點仍感上腹部痛，有便意。排便1次，為少量黃色軟便。便后突感上腹疼痛加重，胸骨后持續(xù)刀割樣劇痛，伴胸悶難忍，并向左肩背部放射，無出汗，心悸和呼吸困難，也無嘔吐及發(fā)熱。又自服“胃舒平”和“止痛片”各一片，均無效。于上午10點送來我院急診室。心電圖示急性前壁心肌梗死。即在急診室靜脈推注利多卡因50mg后收住心血管病房監(jiān)護室。既往史：平素身體健康。無“高血壓”史。無“痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結核”史，無“肝炎、結核”密切接觸史。預防接種史不詳。無外傷手術史。無輸血及藥物過敏史。28醫(yī)學課件ppt三、住院病歷示例姓名：孫XX出生系統(tǒng)回顧：略體格檢查：略輔助檢查：檢查日期項目結果檢查醫(yī)院2003—11—19血常規(guī)血紅蛋白13.6g/L，紅細胞4.8×1012/L白細胞12.1×109/L，中性粒細胞0.82，淋巴細胞0.15，單核細胞0.02。2003—11—19血沉33mm/h2003—11—19尿常規(guī)正常2003—11—19心電圖電軸-30°，低電壓V1-V5呈QS波，S-T抬高0.2-0.4mV病歷摘要:病人孫XX，女60歲，退休護士。因持續(xù)上腹痛10h。胸骨后刀割樣疼痛，并向左肩背部放射和伴胸悶3h，與2003年11月19日上午11點急癥入院。查體：BP150/104mmHg,心率86/min，律整，心尖第一音減低。血沉33mm/h，心電圖示急性前壁心肌梗死。初步診斷:1急性前壁心肌梗死2高血壓病（Ⅲ級）

高XX/史XX2003_11_1929醫(yī)學課件ppt系統(tǒng)回顧：略29醫(yī)學課件ppt第三節(jié)入院記錄書寫要求及格式入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。入院記錄由住院醫(yī)師書寫。在病人入院后24小時內完成。入院記錄的書寫要求及內容同住院病歷。30醫(yī)學課件ppt第三節(jié)入院記錄書寫要求及格式入院記錄是住院病歷的縮影。要求原第四節(jié)再次和多次入院記錄書寫要求及格式再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次收入同一醫(yī)院時書寫的記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次住院病歷和入院記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫?？蓪⑦^去的住院診斷列入既往史中。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴時記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前，歷次有關住院診療經過進行小結，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、家族史的書寫要求同入院記錄（不能寫為“同第一次入院記錄”）。由住院醫(yī)師書寫再次（多次）入院記錄。由實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權的進修醫(yī)師書寫再次（多次）住院病歷。在病人入院后24小時內完成。31醫(yī)學課件ppt第四節(jié)再次和多次入院記錄書寫要求及格式再次或多次入院記錄是指第五節(jié)24h內入院書寫要求及格式一、24h內入院書寫要求及格式患者入院不足24h出院的，可以書寫24h內入出院記錄。在病人出院后24內完成。由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱修改簽名。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。32醫(yī)學課件ppt第五節(jié)24h內入院書寫要求及格式一、24h內入院書寫要求及二、24h入院記錄示例姓名：韓XX職業(yè)：學生性別：男入院時間：2004-06-08，14：00年齡：6歲出院時間：2004-06-09，11：30主訴：右腹股溝部可復性包塊5年余。入院情況：五年前其家長發(fā)現(xiàn)患兒右腹股溝部有一包塊，不痛，捫之質軟，平臥后自行消失。以后在哭鬧、咳嗽和用力時出現(xiàn)，并增至拳頭大小，但無腹痛、嘔吐。也無發(fā)熱，家長用手按摩局部也可消失。未用過其他方法治療。今住院要求手術治療。查體：發(fā)育、營養(yǎng)良好，肺、心、腹無異常發(fā)現(xiàn)。站立時右腹股溝處可見橢圓形包塊，約3cm×3cm×3cm，達陰囊上方，質軟，不透光，在包快處可聽到腸鳴音。病人仰臥，用手法很容易將包快還納，腹股溝外可容2指。入院診斷：右側腹股溝斜疝。診療經過：入院后，給予詢問病史、查體及對癥處理治療。因患兒祖父病危，不能繼續(xù)住院治療，故要求出院。出院診斷：右側腹股溝斜疝出院醫(yī)囑：1避免劇烈運動2擇期手術

醫(yī)師簽名：XXX2004-06-0933醫(yī)學課件ppt二、24h入院記錄示例姓名：韓XX第六節(jié)24h內入院死亡記錄書寫要求及格式一、24h內入院死亡記錄書寫內容及要求患者入院不足24h死亡的，可以書寫24h內入院死亡記錄。在患者死亡后24h內完成。由住院醫(yī)師書寫，內容包括患者姓名、性別、