規(guī)范注射胰島素

關于規(guī)范注射胰島素你會注射胰島素嗎？第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天你的胰島素注射方法符合規(guī)范嗎？第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天糖尿病注射治療的三大關鍵因素第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀

全球范圍內(nèi)，不規(guī)范注射現(xiàn)象普遍存在，而我國糖尿病患者的注射現(xiàn)狀更是不容樂觀，包括注射部位輪換不規(guī)范；注射筆用針頭的重復使用；注射時手法錯誤以及患者教育不充分等。這些問題在一定程度上影響了胰島素治療的效果，最終導致血糖達標率較低。另一方面，在我國，即使是醫(yī)護人員，對于胰島素注射技術(shù)對血糖控制的影響認識也有限；對于如何規(guī)范胰島素注射，中國的醫(yī)生、護士和患者的認知尚存在較多不足之處。中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版

第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天非內(nèi)分泌科護士胰島素注射調(diào)查1正在使用的胰島素存放冰箱2胰島素筆使用后針頭未及時卸下

3胰島素筆標識位置不安全，寫在筆套上4不檢查胰島素劑型、外觀、有效期和質(zhì)量5調(diào)節(jié)劑量未體現(xiàn)2人核對6預混胰島素未充分搖勻或搖手法不正確

7裝針頭前連接處未用酒精消毒（8注射前不評估病人飲食準備情況9注射前未評估注射部位皮膚情況，選擇部位10注射部位定位不正確11未建立規(guī)范的輪換制度12護士握筆手法不正確

13未根據(jù)針頭長度及病人胖瘦情況決定進針角度及是否需要捏皮

14消毒液選擇不正確15注射完畢后針頭滯留時間不符16未交代進餐時間或進行低血糖知識宣教第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀

2009年9月，在雅典召開的第三屆注射技術(shù)研討會（TITAN，theThirdInjectionTechniqueWorkshopinAthens）上，來自全球27個國家的127名醫(yī)生、護士、教育人員及心理學家共同探討制定了“全球糖尿病藥物注射技術(shù)新推薦”《新推薦》指出：注射技術(shù)在糖尿病注射治療中扮演著重要角色，與注射藥物同樣重要。第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀

2011年11月中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定了《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南》，為我們廣大專業(yè)醫(yī)護人員提供了規(guī)范的注射技術(shù)。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范注射內(nèi)容注射部位的選擇注射部位的輪換注射部位的檢查和消毒選擇是否捏皮選擇進針角度拔針時間注射器材的廢棄關于針頭重復使用的建議第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一注射部位選擇的推薦：注射餐時胰島素等短效胰島素，最好選擇腹部[1-7]；A1希望胰島素的吸收速度較緩時，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風險[8,9]；A1給少兒患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿[10]。A1第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部兩側(cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導致肌肉注射。根據(jù)可操作性/神經(jīng)血管距離/皮下組織狀況：

適合注射的部位上臂上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，導致肌肉注射的概率較低。臀部臀部上端外側(cè)部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險性。大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠，針頭導致外傷的概率較低。推薦的注射部位第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天注射部位選擇⊙短效人胰島素理想的注射部位：腹部⊙速效胰島素類似物：可在任何注射部位⊙中長效胰島素（例如睡前注射的中效胰島素）或長效胰島素類似物理想注射部位大腿、臀部（尤其小兒）⊙預混人胰島素或預混胰島素類似物理想注射部位：（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部⊙GLP-1：可在所有常規(guī)注射部位妊娠患者注射部位：可選擇腹部，需捏皮；后三月避免臍周注射；后期可能剖腹產(chǎn)時避免腹部，可在測腹部捏皮注射第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二注射部位輪換的推薦：一種已經(jīng)證實有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個象限（大腿或臀部可等分為兩個等分區(qū)域），每周使用一個象限并始終按順時針方向進行輪換[1,2]；A3在任何一個象限或等分區(qū)域內(nèi)注射時，每次的注射點都應間隔至少1cm，以避免重復的組織損傷；A3從注射治療一開始，就應教會患者掌握一套簡單易行的注射部位輪換方案[3]；A2每次患者就診時，醫(yī)護人員都應檢查患者輪換方案的執(zhí)行情況。A3第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胰島素注射要求固定時間，固定部位每天同一時間，注射同一部位每天不同時間，注射不同部位第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天注射部位的輪換：不同注射部位之間的輪換午餐前晚餐前不同注射部位之間的輪換：“每天同一時間注射同一部位，每天不同時間注射不同部位”早餐前午餐前晚餐前早餐前睡前一天注射三次：一天注射四次：第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天注射部位的輪換：左右輪換注射部位左右輪換：左邊一周，右邊一周，部位對稱輪換左邊一次，右邊一次，部位對稱輪換第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天注射部位的輪換：同一注射部位內(nèi)的輪換同一注射部位內(nèi)的輪換：每次注射時離上次注射點之間距離至少1cm的距離第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三注射部位檢查和消毒的推薦：注射前應檢查注射部位[1,2]；A3一旦發(fā)現(xiàn)注射部位若出現(xiàn)脂肪增生、炎癥或感染，應更換注射部位[3-10]；A2注射時，應保持注射部位的清潔[11]；A2注射前應用75%酒精消毒注射部位并待干DanishNursesOrganization.Evidence-basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus,2ndedition,December2006.第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四捏皮的推薦：所有患者在起始胰島素治療時就應掌握捏皮的正確方法；A3捏皮時力度不得過大導致皮膚發(fā)白或疼痛；A3不能用整只手來提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同捏起；最佳的注射步驟為：捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90°角進針后，緩慢推注胰島素；當活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)停留10秒鐘（采用胰島素筆注射）；拔出針頭；松開皮褶。A3正確的捏皮手法錯誤的捏皮手法第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天五進針角度進針角度根據(jù)皮下脂肪厚度、針頭長短以及有無捏起皮膚決定使用較短（4mm或5mm）的針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并可90°

進針[1-9]；A1使用較長（≥8mm）的針頭時，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射風險[10,11]。A1第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天進針角度90°注射45°注射為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以45°角進行注射，以增加皮下組織的厚度，降低胰島素注射至肌肉層的危險。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天選擇針頭長度的推薦固定時間，固定部位每天同一時間，注射同一部位每天不同時間，注射不同部位第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天六針頭留置時間藥液的流速還與注射筆針頭的內(nèi)徑有關，注射筆針頭的內(nèi)徑越大，其藥液流速更快。目前，臨床上有采用“薄壁”設計的針頭，在同等外徑的情況下內(nèi)徑更大，在降低注射引起不適感的同時保證胰島素的流速，更利于機體對胰島素的吸收*FridA.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.

Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18*A3第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天七注射器材廢棄的推薦醫(yī)護人員和患者必須熟知國家有關醫(yī)療廢棄物處理的相關規(guī)定[1]；A3所有醫(yī)護人員從注射治療的開始，就應教會患者如何正確廢棄注射器材[2]；A3醫(yī)護人員應向患者說明可能發(fā)生于患者家人（如刺傷兒童）和服務人員（如垃圾收運工和清潔工）的不良事件；A3任何情況下都不能將注射器材丟入公共垃圾桶或者垃圾場。A3WorkmanB.Safeinjectiontechniques.NursStand1999;13:47-53.BainA,GrahamA.Howdopatientsdisposeofsyringes?PractDiabetesInt1998;15:19-21.第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天注射器材的規(guī)范廢棄胰島素注射筆針頭的廢棄胰島素專用注射器的廢棄

廢棄針頭或者注射器的最佳方法是，將注射器或注射筆針頭放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。如果沒有專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器。第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天八針頭重復使用的建議注射筆針頭應一次性使用[1-7]。A2第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天重復使用注射筆針頭的常見原因知識缺乏不了解重復使用針頭的危害經(jīng)濟條件太貴了，不能承受個人經(jīng)驗多次重復使用未感到風險風險教育教育者沒有提過其他中華現(xiàn)代護理雜志2010,16(14):1631-1632.358例使用胰島素注射筆的糖尿病患者，年齡19~82歲，以問卷形式進行調(diào)查其胰島素筆用針頭安全使用情況。第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天重復使用注射筆針頭具有多重風險之一：

影響注射劑量的準確性注射漏液藥液流失溫度降低時胰島素體積收縮導致空氣進入筆芯，產(chǎn)生氣泡導致注射時間的延長產(chǎn)生漏液現(xiàn)象溫度升高時胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費胰島素改變混合胰島素的濃度第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天重復使用注射筆針頭具有多重風險之二：

針頭斷裂或針管堵塞第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天重復使用注射筆針頭具有多重風險之三：

疼痛增加新針頭多次使用后的針頭（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀）1.BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.2.ChantelauE,etal.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天重復使用注射筆針頭具有多重風險之四：

導致皮下脂肪增生和硬結(jié)下腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生腹部兩側(cè)皮下脂肪增生Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天胰島素的副作用主要副作用：低血糖反應其他副作用：體重增加、胰島素過敏、胰島素性水腫（使用胰島素4--6周時易出現(xiàn)）、視物模糊（眼屈光不正）、皮下脂肪萎縮、脂肪增生。第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天低血糖識別定義：對于非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為≦2.8mmol/L,糖尿病患者血糖值≦3.9mmol/L就屬于低血糖的范疇。臨床表現(xiàn)（典型）：心跳加快、冒冷汗、發(fā)抖、四肢無力、強烈的饑餓感、頭暈視物模糊、頭痛、眩暈、焦慮不安，嚴重者意識改變甚至昏迷。第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天低血糖的處理：⑴、當懷疑有低血糖時，有應立即監(jiān)測血糖，無條件測量血糖者可直接采取快速升血糖的措施。⑵、立即進食含糖或淀粉的飲料或食物，“吃15等15”，即攝入15g的葡萄糖或其他無脂碳水化合物，等15分鐘后再次監(jiān)測血糖值，正常者1小時后再測血糖。如果血糖值血糖在3.9mmol/L以下，再吃15g的碳水化合物，然后再等15分鐘檢測血糖。如果血糖值在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上或在午夜，還需給予顁粉或蛋白質(zhì)類食物。第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天低血糖的處理：3）意識障礙者，給予50%葡萄糖液20ml靜推，血糖仍≤3.0mmol/L繼續(xù)給予50%葡萄糖液60ml。低血糖未糾正：靜脈滴注5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。4）處理過低血糖后，應積極尋找低血糖的病因。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天含有15g的碳水化合物食物：2-5個葡萄糖片，視不同商品標識而定（這是最好的治療物品）飲一杯糖水，含食糖15-20g飲一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20g飲一杯果汁或可樂吃1-2湯匙蜂蜜吃2-5顆糖或4-6塊餅干（約重30g）第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天低血糖的預防：⑴、去除低血糖的誘因，如規(guī)律生活、按時進餐、正確合理用藥等。⑵、勿空腹運動，運動前后應監(jiān)測血糖，運動前血糖低于5.6mmol/L，應補充食物。⑶、制定合理的血糖控制目標：強化治療者血糖控制在“4、5、6、7、8”,即空腹血糖4-5.6mmol/L，餐后血糖不超過7.8mmol/L。老年人及伴有嚴重并發(fā)癥的病人，血糖控制在“7、8、9、10、11”，即空腹血糖7.8mmol/L，晚餐后血糖9-10mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L。⑷、加強血糖監(jiān)測，定時測試血糖，及早察覺低血糖。⑸、預防夜間低血糖，如果睡前血糖低于5.6mmol/L，表明夜間有發(fā)生低血糖的危險，建議病人睡前加餐，如喝一杯牛奶等。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

不規(guī)范注射實例分析第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)象一：注射部位的紅腫發(fā)炎

患者男，72歲，使用胰島素時間僅為6個月第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天注射部位發(fā)炎的原因之一：沒有仔細消毒皮膚應對策略：用酒精消毒注射部位的皮膚，待完全干后再進行注射注意：是消毒皮膚，而不能消毒針尖！第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天注射部位發(fā)炎的原因之二：重復使用針頭，針尖變鈍形成倒鉤，反復鉤拉挫傷皮膚應對策略：告知患者：注射筆針頭應一次性使用！新針頭多次使用后的針頭（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀）第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)象二：斷針患者男，82歲，糖尿病28年，胰島素注射18年某天注射時不慎將針頭斷于體內(nèi)，經(jīng)CT和B超全身檢查，因為折斷的針尖細小，且在體內(nèi)不斷游走，無法發(fā)現(xiàn)針頭第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天造成斷針的