結(jié)締組織疾病和風(fēng)濕病

關(guān)于結(jié)締組織疾病和風(fēng)濕病2024/4/12風(fēng)濕（rheumatism）是指骨骼肌肉的慢性疼痛。

風(fēng)濕性疾病是泛指累及骨，關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病，而無論其病因是什么（感染性，免疫性，代謝性，內(nèi)分泌性，退行性，地理環(huán)境性，遺傳性，腫瘤性）都包括在內(nèi)，范圍相當(dāng)廣泛，根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)編著的《風(fēng)濕病概要》一書將風(fēng)濕病分為十大類，彌漫性結(jié)締組織?。–TD）只是其中的一類。第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/13

結(jié)締組織是人體的支架，具有保護(hù)重要臟器和機(jī)體行動(dòng)的功能。其包括皮膚，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有臟器的間質(zhì)，均屬于結(jié)締組織，由于結(jié)締組織分布廣，所以結(jié)締組織病大多是一種多系統(tǒng)多器官的病變。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/14一．結(jié)締組織病的共同臨床特點(diǎn)

（一）大多有發(fā)熱和疼痛為主的臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)，肌肉，皮膚或內(nèi)臟疼痛。（二）病程大多呈慢性，甚至終身不愈，?？蓪?dǎo)致肢體殘疾或臟器功能障礙，病情往往有發(fā)作—緩解—發(fā)作的特點(diǎn)。少數(shù)呈急性或暴發(fā)性過程。（三）同一種結(jié)締組織病表現(xiàn)可有很大差異，而不同的結(jié)締組織病又有相似的表現(xiàn)。病變累及多個(gè)系統(tǒng)，以血管和結(jié)締組織慢性炎癥為病理基礎(chǔ)。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/15（四）都是自身免疫性疾病，在內(nèi)在和外來的因素

作用下，機(jī)體喪失了正常的免疫

耐受性，以致淋巴細(xì)胞不能正確的識(shí)別其自身組織，從而引起自身免疫性疾病。1．可檢出多種自身抗體：①抗細(xì)胞核物質(zhì)抗體：對(duì)診斷價(jià)值最高。②抗細(xì)胞漿物質(zhì)抗體：抗核糖體抗體，抗心磷酯抗體。③抗血細(xì)胞膜抗原抗體：淋巴細(xì)胞毒抗體；紅細(xì)胞抗體；抗血小板抗體。第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/16抗核抗體譜：抗核抗體（ANA）是所有抗核成分抗體的綜合試驗(yàn)，其敏感性高而特異性差，作為CTD的篩選試驗(yàn)，其滴度達(dá)到1：80以上需考慮CTD可能，要進(jìn)一步作ANA譜檢查以決定屬哪種CTD。ANA譜分以下四類：（1）

抗DNA抗體：

抗DNA抗體有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA無特異性，臨床價(jià)值不大?？筪sDNA對(duì)診斷SLE有較高的特異性，尤其與SLE的活動(dòng)度有關(guān)，抗dsDNA效價(jià)隨疾病的活動(dòng)或緩解而升降，所以常被作為SLE活動(dòng)期指標(biāo)。（2）

抗組蛋白抗體：

組蛋白是一種堿性蛋白質(zhì)，抗組蛋白抗體無特異性，可在多種CTD，尤其在藥物性LE時(shí)出現(xiàn)。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/17（3）

抗非組蛋白抗體：共同特點(diǎn)是不含組蛋白，效價(jià)與疾病的嚴(yán)重程度及活動(dòng)度無關(guān)。①抗SM抗體：以病人SMITH而命名。來源于脾臟?？筍M被視為SLE的標(biāo)記性抗體，其陽性率為30%左右。對(duì)早期，不典型的SLE或經(jīng)治療后回顧性診斷有極大的幫助。②抗SSA和抗SSB抗體：又分別稱Ro抗體和La抗體，同SS有關(guān)，抗SSA的陽性率為60%，抗SSB為40%，并于口，眼干燥癥狀有關(guān)，抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特異性則優(yōu)于SSA，兩者同時(shí)測定，可提高SS的診斷率。第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/18③抗Scl—70抗體：因該抗體多出現(xiàn)在PSS病人，且分子量為70KD，故得名。其為PSS的標(biāo)記性抗體，陽性率為20—60%，其它疾病極少陽性?？笿o—1抗體：以病人命名，約25%的PM病人陽性，合并肺間質(zhì)病變的PM的陽性率達(dá)60%。DM病人陽性率10%。其他均陰性?？怪z點(diǎn)抗體（ACA）：其抗原為緊附于分裂時(shí)相時(shí)染色體著絲點(diǎn)的DNA蛋白質(zhì)，此抗體多見于PSS的CREST型（軟組織鈣化，雷諾現(xiàn)象，食管功能低下，指端硬化，毛細(xì)血管擴(kuò)張），陽性率達(dá)70—80%，被稱為CREST的標(biāo)記性抗體。（現(xiàn)發(fā)現(xiàn)特發(fā)性雷諾現(xiàn)象的病人25%也有此抗體。）第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/192．CTD是一種免疫復(fù)合物?。篒C激活補(bǔ)體后是CTD導(dǎo)致組織損傷的主要機(jī)理。在SLE病人的腎臟，皮膚，血清，胸水，心包積液和腦脊液中都可檢出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗體構(gòu)成。3．免疫調(diào)節(jié)異常：CTD病人的免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，T細(xì)胞活化并產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，其后果為B淋巴細(xì)胞高度活化增殖，產(chǎn)生大量自身抗體。五。治療上往往都可以用消炎藥，激素，和免疫抑制劑，但個(gè)體差異性很大。

第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/110二.彌漫性結(jié)締組織病分類

（一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：是一組侵及關(guān)節(jié)，以慢性，對(duì)稱性，多關(guān)節(jié)炎為主是臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。1．病因。不明，認(rèn)為感染是其的誘發(fā)或啟動(dòng)因素，而某些遺傳因素和易感因素是發(fā)病的內(nèi)因。2．機(jī)理。自身免疫性疾病，被活化的病原體抗原沉積在關(guān)節(jié)的滑膜等部位，并誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體（IgM？），從而激活補(bǔ)體，在免疫反應(yīng)中導(dǎo)致滑膜炎。第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1113．病理?；靖淖兪腔ぱ?，早期滑膜充血水腫，漿液滲出及以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤，中期滑膜增生，滑膜絨毛變粗大，肉芽組織形成和毛細(xì)血管增生使滑膜高度增生變厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破壞骨質(zhì)，后期關(guān)節(jié)纖維化，骨質(zhì)疏松和破壞，關(guān)節(jié)僵直畸形。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1124．臨床。女性多見，多數(shù)慢性起病，以對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病，受累的關(guān)節(jié)以雙手關(guān)節(jié)，尤其以近端指間關(guān)節(jié)，腕，膝，足關(guān)節(jié)最為多見，典型早期的體征是近端指關(guān)節(jié)的梭形腫脹，關(guān)節(jié)晨僵現(xiàn)象持續(xù)一小時(shí)，到晚期掌指關(guān)節(jié)半脫位和尺側(cè)偏斜，若合并腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)偏斜，使手成“之”字畸形式，以及指間關(guān)節(jié)呈“天鵝頸”或“鈕扣孔”樣畸形。部分病人尚有關(guān)節(jié)外癥狀如皮下結(jié)節(jié)，血管炎，心臟損害等。第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1135．特殊類型：（1）Felty綜合癥：類風(fēng)，脾腫大，中性粒減少三聯(lián)癥，并多佯淋巴結(jié)腫大，貧血，血小板減少，發(fā)熱。（2）成人起病的Still?。喊l(fā)熱和關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，伴皮疹和白細(xì)胞增加（亞?。?。6．診斷：ARA標(biāo)準(zhǔn)（4/7）：（1）晨僵至少1小時(shí)并≥6周；（2）3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫≥6周；（3）腕，指掌，指間關(guān)節(jié)腫≥6周；（4）關(guān)節(jié)腫對(duì)稱性（5）皮下結(jié)節(jié)；（6）RF陽性-IgM抗體；（7）手X線：骨侵蝕及脫鈣。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/114(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

(三)系統(tǒng)性硬化癥（硬皮?。≒SS）

是一種結(jié)締組織異常纖維化的系統(tǒng)性病變，病變常侵犯皮膚，血管，滑膜及骨骼肌，還可侵犯食道，胃腸道，肺，心，腎等器官。表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象，皮膚病變分水腫期，硬化期，萎縮期?？砂槌拷?，皮膚變硬如皮革，不易捏起，不起皺紋，手呈屈曲畸形為爪形手，面呈蠟樣光澤，假面具形，張口困難，吞咽困難，肺纖維化和腎衰。第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/115(四)多肌炎和皮肌炎（PM/DM）

是橫紋肌的彌漫性病變，引起進(jìn)行性肢帶肌，頸肌，和咽部肌肉軟弱無力和萎縮。伴典型皮疹者稱皮肌炎。對(duì)稱性近側(cè)肌群軟弱為特征，臥位和坐位起身困難，上樓困難，步態(tài)不穩(wěn)，梳頭和兩臂抬舉不能，咽下和發(fā)音困難，早期肌肉疼痛，晚期萎縮。特征性皮疹（Gottron皮疹）為微隆起的暗紅色斑塊，略脫屑，多見于肘和手足的背側(cè)，及膝和踝。40%病人上眼瞼有一種均勻淡紫色腫脹稱向陽性皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查中血肌酸增高、尿肌酸增多、血清CPK明顯增高。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/116(五)系統(tǒng)性壞死性血管炎

血管炎是指一組病理上有動(dòng)靜脈管壁或周圍有炎癥性改變的疾病綜合癥。但作為CTD中一種自身免疫性疾病主要是指結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。是一組侵犯中小動(dòng)脈的炎癥，可引起動(dòng)脈瘤，血栓形成和梗塞。表現(xiàn)為發(fā)熱，皮膚網(wǎng)狀青斑，壞死潰瘍，皮下出血，少數(shù)皮下結(jié)節(jié)。蛋白尿腎損害和腹痛。血清中?？蓹z出抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）。第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/117(六)干燥綜合征（SS）

是一種以侵犯唾液腺，淚腺為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。表現(xiàn)為①口干燥癥：口干、牙齒變黑，猖獗齲齒—剩留殘根，腮腺腫大壓痛，復(fù)發(fā)性口瘡；②眼干和結(jié)膜炎，干澀異物感，怕光淚少，視力下降。③可伴有皮疹，雷諾現(xiàn)象；④關(guān)節(jié)肌肉，心腎等系統(tǒng)癥狀。

第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/118(七)混合性結(jié)締組織?。∕CTD)

指具有SLE、PSS、PM、RA、SS的某些臨床特點(diǎn)而又不足以診斷這些病的一組患者。

第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/119

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（SYSTEMICLUPUSERYTHEMATOSUSSLE）

第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/120[病因]SLE的病因尚不甚清楚?，F(xiàn)在越來越多的學(xué)者認(rèn)為SLE不是一個(gè)單一的疾病，而是由不同的致病因素引起的一組不同體征與癥狀的綜合征。研究認(rèn)為其病因可能是宿主，致病原及環(huán)境三者之間復(fù)雜的相互作用所致，其中包括病毒感染，遺傳，環(huán)境因素及激素的影響，而不是由一個(gè)獨(dú)立因素引起。

第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/121一．遺傳

部分SLE具有家族史，近親發(fā)病率高達(dá)13%，同卵孿生高達(dá)40%，而異卵雙胞僅3%。中國人發(fā)病率高于西方人，海外華裔仍高于當(dāng)?shù)厝?，目前認(rèn)為HLA-II類分子（DR，DQ）與SLE的易感性和自身抗體的形成有關(guān)。二．雌激素。

大多數(shù)SLE發(fā)生于育齡期婦女，且無論女性或男性患者體內(nèi)雌酮羥基化產(chǎn)物都增高。妊娠可誘發(fā)本病也提示性激素的作用。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/122三．環(huán)境。（一）感染：

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)某些病毒與SLE的發(fā)病有關(guān)，但在人類尚缺乏充分有依據(jù)。（二）日光：日光過敏見于40%的SLE患者。紫外線的照射使皮膚的DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，提高了免疫原性，并使皮膚產(chǎn)生IL-I，增強(qiáng)了免疫反應(yīng)。（三）藥物：某些藥物如肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺和苯妥因鈉可引起所謂藥物性LE，臨床表現(xiàn)與SLE相似，但停藥后癥狀和自身抗體都可以消失。尚無依據(jù)說明兩者之間有必然聯(lián)系。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/123[臨床表現(xiàn)]

起病大多為慢性隱匿性，少數(shù)可急性或暴發(fā)性起病，常先累及一個(gè)

臟器，但也可能同時(shí)影響多個(gè)臟器。一．全身癥狀（1）發(fā)熱70%的SLE出現(xiàn)發(fā)熱，43%為首發(fā)癥狀，是活動(dòng)期表現(xiàn)（2）淋巴結(jié)腫大：22%有LN輕度腫大，常伴發(fā)熱。

（3）乏力：80%。（4）體重減輕：70%。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/124二.皮膚粘膜80%SLE有皮膚粘膜損害，常發(fā)生在陽光照射部位。（一）面部

（1）蝶形紅斑：40%面頰，鼻梁和眉弓處呈現(xiàn)水腫性紅斑，表面光

滑，毛細(xì)血管擴(kuò)張。緩解期紅腫消退，留下色素沉著。（2）盤狀紅斑：常發(fā)生于頭面部，胸部和上臂，為不規(guī)則環(huán)形紅斑，邊緣隆起，中央有較多鱗屑，角質(zhì)栓和毛囊口擴(kuò)大，逐漸形成萎縮的凹陷疤痕，色素減退。以盤狀紅斑為主要表現(xiàn)而無系統(tǒng)癥狀者稱盤狀

狼瘡，SLE病人僅10%出現(xiàn)盤狀紅斑。（3）光敏性皮炎：曝曬后出疹率為40%，紅腫為主，但可出現(xiàn)嚴(yán)重的蕁麻疹及大皰性皮疹。光敏皮炎也是活動(dòng)期指標(biāo)之一。

第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/125（二）四肢（1）手腳掌的魚際，指趾端出現(xiàn)紅斑，斑丘疹，紫斑.（2）雷諾氏征：手足受冷后疼痛，皮膚發(fā)白，繼而紅腫。（二）口腔，鼻腔粘膜潰瘍：反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)久不愈。(三)脫發(fā)：毛囊破壞。

第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/126三

關(guān)節(jié)肌肉：85%患者伴關(guān)節(jié)炎，常見部位為手足，膝，腕，踝等，可伴晨僵但很少發(fā)生畸形和骨質(zhì)異常。另1/3的病人有肌痛。四漿膜炎：1/3以上的病人有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，出現(xiàn)少或中等量滲出性胸水1/4有心包積液，少數(shù)有腹腔積液。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/127五．腎臟：從病理角度來講SLE必有腎臟累及，病理類型可以是系膜型；膜型；局灶型和彌漫增殖型。但臨床上僅75%病人有尿檢異常如蛋白尿，血尿，管型或腎功能異常。若癥狀明顯可稱狼瘡性腎炎，狼瘡腎炎表現(xiàn)多樣，可以是腎病綜合癥；慢性腎炎；尿毒癥；急性腎炎；遠(yuǎn)端腎小管酸中毒等。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/128六．心臟：10%的病人累及心肌或心內(nèi)膜，可表現(xiàn)為心動(dòng)過速和二尖辦雜音。七．肺：10%狼瘡性肺炎，兩肺斑片狀陰影，游走性。八．消化道：可表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，嘔吐，吞咽困難，少數(shù)發(fā)生腹膜炎，腸壞死穿孔。10%出現(xiàn)肝臟腫大和肝功能異常。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/129九．神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率約20%。（1）癲癇；發(fā)生率15%，原因常為腦梗塞，顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）偏癱：2-5%，多與腦血管炎有關(guān)?？蔀槭装l(fā)表現(xiàn)。（3）精神異常：10%不等，多表現(xiàn)

為精分癥，以躁狂癥為主，少數(shù)為抑郁癥，幻覺，偏執(zhí)等。（4）周圍神經(jīng)損害：3-18%。主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端麻木，痛覺減退，足下垂第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/130[實(shí)驗(yàn)室檢查]一．血液檢查：大多數(shù)病人在活動(dòng)期有輕度貧血，10%有AIHA，重度貧血且Coombs試驗(yàn)陽性。50%病人在活動(dòng)期有粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞有減少。20%有血小板減少，同時(shí)可檢出抗血小板抗體。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/131二.免疫學(xué)檢查：1．ANA：陽性率達(dá)95%以上，特異性不高，其它CTD都可陽性，可作為篩選試驗(yàn)。若陰性則SLE的可能性較小。2．抗dsDNA抗體：陽性率為70%，特異性相當(dāng)高95%，尤其與SLE的活動(dòng)有關(guān)，其效價(jià)隨疾病的活動(dòng)或緩解而升降，故?？勺鳛镾LE活動(dòng)期的指標(biāo)。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1323．抗SM抗體：陽性率僅為25%，但特異性很高99%，幾乎僅見于SLE，被認(rèn)為是SLE的標(biāo)記抗體。且不隨病情緩解而馬上轉(zhuǎn)陰，對(duì)早期，不典型的病人經(jīng)過治療后回顧性診斷有很大幫助。4．其它自身抗體：抗RNP抗體、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體等對(duì)SLE的診斷也有重要的輔助價(jià)值。5．血清補(bǔ)體，CIC和血沉的變化與病情的活動(dòng)和緩解有關(guān)。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/133三．病理活組織檢查1．腎穿刺活檢：判斷狼瘡性腎炎的病理類型。2．皮膚狼瘡帶試驗(yàn)：皮膚活檢—冰冷切片+熒光素—抗人球蛋白（孵育）——抗原—抗體—抗人球蛋白—熒光素—熒光顯微鏡。陽性率為50-70%。第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/134[診斷]1982年ARA修訂了SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4/11）：（1)蝶形紅斑；（2)盤狀紅斑；（3）光過敏；（4）口腔潰瘍（5）關(guān)節(jié)炎（6）漿膜炎；（7）腎臟病變：蛋白尿>0.5g/d或細(xì)胞管型；（8）神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神異常；（9）血液學(xué)異常：溶血性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少；（10）免疫學(xué)異常：LE細(xì)胞陽性，dsDNA抗體陽性或抗SM抗體陽性；(11)ANA陽性第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/135

疾病活動(dòng)度的判斷：（1）有無活動(dòng)性炎癥：皮疹，漿膜炎，AIHA，血小板減少

持續(xù)尿檢異常；（2）有無全身癥狀：發(fā)熱，乏力，消瘦（3）化驗(yàn)dsDNA效價(jià)增高，CH50，C3下降。一般說明病情惡化。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2024/4/136[治療]一．一般治療（一）注意休息，活動(dòng)期臥床休息，緩解期可恢復(fù)輕工作。（二）光敏感或日光強(qiáng)時(shí)應(yīng)避光。（三）并發(fā)感染時(shí)應(yīng)積極抗感染治療。（四）避免應(yīng)用可誘發(fā)藥物性狼瘡和損害腎臟的藥物。(五)活動(dòng)期嚴(yán)格避孕