膠質(zhì)瘤的治療原則

膠質(zhì)瘤的治療原則膠質(zhì)瘤是最為常見(jiàn)的腦腫瘤，約占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的半數(shù)以上，依據(jù)細(xì)胞起源主要分為室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合型膠質(zhì)瘤，依據(jù)惡性程度分為低級(jí)別膠質(zhì)瘤(WHO分類I-II級(jí))和高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO分類III-IV級(jí)）。由于膠質(zhì)瘤具有侵襲性生長(zhǎng)的特性，因此膠質(zhì)瘤強(qiáng)調(diào)以手術(shù)切除、放射治療和化學(xué)治療為主的個(gè)體化綜合治療。復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可應(yīng)用分子靶向藥物治療。目前膠質(zhì)瘤的首選治療策略為最大范圍安全切除腫瘤，不能實(shí)施最大范圍安全切除腫瘤者，可酌情采用腫瘤部分切除術(shù)、開(kāi)顱活檢術(shù)或立體定向（或神經(jīng)導(dǎo)航下）穿刺活檢術(shù)，以明確組織病理學(xué)診斷。術(shù)后輔以常規(guī)分割的X線外照射放射治療及同步或輔助性化學(xué)治療。【藥物治療原則】1．患者為經(jīng)過(guò)病理組織學(xué)確診的膠質(zhì)瘤，一般狀況能夠耐受藥物治療。2．低級(jí)別膠質(zhì)瘤，WHO分類I級(jí)膠質(zhì)瘤不采用化療，復(fù)發(fā)后I級(jí)膠質(zhì)瘤采用化療。WHO分類II級(jí)膠質(zhì)瘤如果手術(shù)切除瘤細(xì)胞總數(shù)達(dá)到98%，年齡小于40歲，腫瘤限于一個(gè)腦葉，可以暫不施行術(shù)后化療，待腫瘤進(jìn)展后再考慮化療。反之，腫瘤切除小于98%，年齡大于40歲，腫瘤跨腦葉生長(zhǎng)，術(shù)后需要化療。高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后盡早施行同步放化療，再行輔助化療。3．多采用以烷化劑類抗腫瘤藥物為主的聯(lián)合方案，也可以考慮替莫唑胺單藥化療?；熯^(guò)程中定期（3-6個(gè)月）行頭顱MRI檢查評(píng)估療效，注意觀察藥品不良反應(yīng)，及時(shí)處治。4．根據(jù)化療藥物敏感試驗(yàn)或分子病理試驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)化療藥物的選擇。如MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)可以預(yù)測(cè)烷化劑類藥物的敏感性、染色體1p/19q雜合性缺失可以預(yù)測(cè)少突膠質(zhì)細(xì)胞來(lái)源腫瘤化療敏感性等?！具m用范圍和治療目標(biāo)】1．彌漫性生長(zhǎng)的膠質(zhì)瘤：星形細(xì)胞來(lái)源腫瘤，如星形細(xì)胞瘤、肥大星形細(xì)胞瘤、間變性星形細(xì)胞瘤、多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、大腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤病、腦干膠質(zhì)瘤等；少突膠質(zhì)細(xì)胞來(lái)源腫瘤，如少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤等。2．反復(fù)發(fā)作的膠質(zhì)瘤患者或兩次以上手術(shù)的復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤患者。3．對(duì)放射治療不敏感或絕對(duì)手術(shù)禁忌患者；手術(shù)后腫瘤殘余，放射治療效果不明顯或腫瘤進(jìn)展；患者一般狀況較差，不能耐受手術(shù)。4．不能完全手術(shù)切除的膠質(zhì)瘤患者，如腫瘤位于重要功能區(qū)或內(nèi)生性腦干膠質(zhì)瘤等。【藥物臨床應(yīng)用】1．低級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療。可選擇藥物：亞硝脲類、鉑類、長(zhǎng)春堿類、替莫唑胺、丙卡巴肼等。給藥方法：不主張采用動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管給藥，低級(jí)別膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后其惡性程度有升高趨勢(shì)，因此對(duì)于不能全切、且有可能復(fù)發(fā)的低級(jí)別膠質(zhì)瘤也應(yīng)行化療，推薦以亞硝脲類為主的聯(lián)合化療方案，或替莫唑胺單藥方案。2．高級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療?？蛇x擇藥物：替莫唑胺、亞硝脲類、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、鉑類、甲氨蝶呤等。給藥方法：手術(shù)后盡快放射治療，可以在放射治療期間加用替莫唑胺類藥物治療，放射治療休息一個(gè)月后進(jìn)行化學(xué)治療，推薦替莫唑胺同步放化療、亞硝脲類為主的聯(lián)合化療方案，單用亞硝脲類藥物無(wú)效。建議檢測(cè)MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)。3．高級(jí)別膠質(zhì)瘤的分子靶向治療。可選擇藥物：貝伐單抗、吉非替尼、厄洛替尼、伊馬替尼、尼妥珠單抗等。給藥方法：目前尚處于臨床研究階段，其前景良好，分子靶向藥物與化療藥物聯(lián)合、多靶點(diǎn)藥物的聯(lián)合是近期研究的熱點(diǎn)。4．少突膠質(zhì)細(xì)胞來(lái)源腫瘤的化療?？蛇x擇藥物：亞硝脲類、丙卡巴肼、長(zhǎng)春新堿、替莫唑胺等。給藥方法：推薦PCV方案（丙卡巴肼＋洛莫司?。L(zhǎng)春新堿）或替莫唑胺單藥方案；建議檢測(cè)染色體1p/19q雜合性缺失狀態(tài)。5．大腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤病的化療?？蛇x擇藥物：替莫唑胺、亞硝脲類、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、鉑類等。給藥方法：推薦替莫唑胺單藥方案或以亞硝脲類為主的聯(lián)合化療方案，活檢有助于明確診斷及腫瘤細(xì)胞來(lái)源。6．室管膜瘤。室管膜瘤來(lái)源于腦室和脊髓中央管內(nèi)襯的室管膜細(xì)胞，可發(fā)生于神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位。約占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的5%-6％，69％發(fā)生于兒童，占兒童腦腫瘤的9％。約占脊髓膠質(zhì)瘤的60％，96％發(fā)生于成人，尤其是終絲腫瘤。室管膜瘤可通過(guò)腦脊液在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)播散，稱為“種植”，腫瘤的級(jí)別越高發(fā)生率也越高。病理學(xué)（WHO）分類：①非間變性（Ⅰ、Ⅱ級(jí)）包括乳頭狀室管膜瘤，粘液乳頭狀室管膜瘤，室管膜下瘤；②間變性（Ⅲ級(jí)）。在不引起神經(jīng)功能缺陷的情況下，最大程度地切除腫瘤，術(shù)后進(jìn)行腰椎穿刺/脊髓造影或MRI檢查，尋找“脫落轉(zhuǎn)移灶”。室管膜瘤的放射敏感性僅次于髓母細(xì)胞瘤，手術(shù)切除后采用放射治療，可以改善生存率。有脫落轉(zhuǎn)移