護理表格書寫規(guī)范課件

黑龍江省護理表格書寫規(guī)范中德骨科醫(yī)院張艷姝護理表格書寫規(guī)范醫(yī)療與護理文件記錄意義適應《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件的要求，進一步規(guī)范醫(yī)院護理文件書寫及管理，客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人病情的動態(tài)變化，促進臨床護理質量的提高，維護醫(yī)患雙方合法權益。

護理表格書寫規(guī)范醫(yī)療與護理文件記錄函概主要內容：醫(yī)療護理文件一般包括入院告知書、入院病人護理評估、三測單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、手術護理記錄、一般病人護理記錄、危重病人護理記錄、?？谱o理記錄、病室護理交班志、相關管理制度、護理文書質量評價標準等。

護理表格書寫規(guī)范醫(yī)療與護理文件記錄護理文書概念：是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。包括入院告知書、入院病人護理評估、三測單、護理記錄、手術護理記錄、長期醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時醫(yī)囑單等。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例規(guī)定》，三測單、醫(yī)囑單、護理記錄屬于病人可以復印或復制資料的范圍。

護理表格書寫規(guī)范醫(yī)療與護理文件記錄護理文書書寫基本要求：Company

Logo護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，簽全名，蓋章無效。護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。每種表格的眉欄內容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼，頁碼設置于各表格底部居中。護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正并簽全名，并保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。1342護理表格書寫規(guī)范醫(yī)療與護理文件記錄護理文書書寫基本要求：護理文書應當使用中文或醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護理文書應當按照規(guī)定的內容書寫。實習護士、試用期護士書寫的內容，應當經過本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽全名因搶救危重病人未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。576日期用公歷年、北京時間、24小進制記錄，文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。保持醫(yī)療護理記錄的一致性。98護理表格書寫規(guī)范衛(wèi)生部規(guī)定護理文書類別1.入院病人護理評估單2.三測單3.醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）4.病室護理交班志5.病重（病危）患者護理記錄入院告知書護理表格書寫規(guī)范入院告知書尊敬的病友及家屬：感謝您對本院的信任！為了讓您盡快得到有效的治療和護理，早日康復出院，請您仔細閱讀以下內容：一、病室及人員介紹您住在

科室

號床?？剖业闹魅问?/p>

，主管醫(yī)師是

，護士長是

，負責護士是

，您有什么身體上的不適和生活上的要求，請隨時向您的負責醫(yī)生和護士反映，我們會盡力幫您解決。二、環(huán)境及制度介紹1、為了您的安全和治療護理措施的落實，請自覺遵守病房管理制度和作息時間，住院期間請勿外出、外宿。特殊情況需請假外出者，必須簽署《住院病人要求外出申請書》并征得主管醫(yī)師和護士長的同意，擅自外出所產生的各種不良后果均由患者自己及家屬承擔責任。2、為保證環(huán)境安靜、整潔、安全，請您保持床單整潔，一般情況下病房不留家屬及陪護，特殊情況下自帶陪護需征得護士長同意并登記備案。訪視人員不得睡在病床上，請勿互串病房。請在指定地點晾曬毛巾和衣服。請正確使用和愛護病房內的設施，如有損壞，須照價賠償。3、未經醫(yī)院辦公室批準，謝絕任何人在病房拍照或錄像。4、親友探訪時間：每天16：00—20：00。5、請不要在病房內使用電爐、電熱杯、電暖器等、酒精爐及易燃、易爆物品；氧氣及煤氣管道10米范圍內禁止明火；嚴禁高空擲物，請注意乘電梯時的安全；謹防滑倒、燙傷等；禁止攀爬窗戶和陽臺，后果自負。6、請您尊重醫(yī)護人員的勞動、人格權、人身權，維持醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)院正常就醫(yī)秩序。如果您對醫(yī)務人員提供的服務不滿意，您可向有關醫(yī)務人員或科室負責人反映，如仍不能滿意，可向醫(yī)院接待投訴部門反映，根據(jù)有關管理規(guī)定妥善解決。三、患者知情權及隱私權1、您享有醫(yī)療救治、預防保健服務的權利。2、您享有知情同意權、隱私權、選擇權，可向病室醫(yī)護人員了解有關您的病情、診斷、治療、護理等情況。3、如果您對醫(yī)療費用有疑問，請及時與病室醫(yī)護人員聯(lián)系。4、醫(yī)院嚴禁醫(yī)護人員收受紅包、禮品。您對我們工作的理解和支持，就是對我們最好的鼓勵。四、注意事項1、請配合治療（包括飲食、生活、康復指導）。2、請妥善保管好您的貴重物品和現(xiàn)金，不要隨便委托他人看管，以免丟失。3、為了保證診治安全，請您不要自行邀請和接受醫(yī)院外的醫(yī)師診治，不要擅自使用外購的藥品。4、當醫(yī)生通知您明日出院，請您第二天上午到“住院結算中心”辦理結賬手續(xù)（請帶上所有的交費收據(jù)）。辦理好結賬手續(xù)后，清點好自己的物品，到護士工作站辦理相關出院手續(xù)。5、投訴電話：0731—25223277科室聯(lián)系電話：

謝謝您的信任、理解、支持與配合，祝您早日康復！如果您已知曉以上告知內容，請您簽名：

，與患者的關系：

聯(lián)系人電話、地址：

告知人簽名：

告知時間：

年

月

日

時

分護理表格書寫規(guī)范入院病人護理評估單姓名------------科室--------------床號-------------住院病歷號-------------

一、一般資料性別：口男口女年齡：-----------職業(yè)：-----------民族：-----------籍貫：----------宗教---------文化程度：口小學口初中口高中口中?？诖髮？诖髮W及以上婚姻狀態(tài)：口未婚口已婚口離婚口再婚口喪偶醫(yī)療費用：口省醫(yī)?？谑嗅t(yī)?？谧再M口其他：-----------------------家庭地址：--------------------------------------------聯(lián)系人：----------------------與患者關系：---------------------聯(lián)系電話：------------------------入院時間：-------------------------------通知醫(yī)師時間：-------------------------------------------------入院方式：口步行口扶助口輪椅口平車口背送口抱送口其他：入院陪送：口家人口朋友口其他：----------------------------------------------------------------入院診斷：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------主訴：------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

二、健康評估既往病史：口無口有--------------------------------------------------------------------過敏史：口無口有過敏藥物：---------------------過敏食物：---------------------其他：-----------飲食：口正?？诋惓＃?-----------------------口嗜好：-----------------------------------睡眠：口正常口入睡困難口藥物：----------------------------------大便：口正?？诒忝乜诟篂a口造口口其他：----------------------小便：口正常口尿失禁口尿潴留口留置導尿管口其他：---------------自理能力：口自理口部分依賴口完全依賴肢體活動：口自如口障礙：--------------口癱瘓：口偏癱口單癱口截癱口交叉癱帶管情況：口無口有：---------------------------------生命體征：體溫-------------℃脈搏-------------次／min呼吸-------------次／min血壓------------------mmHg意識狀態(tài)：口清醒口嗜睡口意識模糊口昏睡口淺昏迷口深昏迷_皮膚完整性：口完整口破損：-----------------------口壓瘡：-----------------------------視力：左眼口正?？谡系K：----------------右眼口正常口障礙：---------------------聽力：左耳口正?？谡系K：-----------------右耳口正常口障礙：------------------情緒：口正?？诒瘋诮箲]口孤獨口恐懼口興奮口其他：-----------------職業(yè)狀態(tài)：口在崗口下崗口務農口無業(yè)口個體經營口喪失勞動能力家屬狀態(tài)：口關心口過于關心口欠關心口無人照顧備注（?？谱o理情況或特殊需求等）：-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------評估護士（簽名）：-----------------------評估時間：年月日時分護理表格書寫規(guī)范體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況內容包括:患者姓名年齡性別科別床號入院日期住院病歷號（或病案號）日期住院天數(shù)手術后天數(shù)脈搏體溫呼吸血壓出入量大便次數(shù)體重身高頁碼等。護理表格書寫規(guī)范三測單繪制文字用藍黑鋼筆書寫繪圖用紅、藍鉛筆繪制體溫單大致分為以下部分眉欄40-42℃欄體溫、脈搏曲線欄底欄護理表格書寫規(guī)范眉欄、40-42℃欄40-42℃欄記錄內容：入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等時間，時間采用24小時制護理表格書寫規(guī)范HowdoIincorporatemylogotoaslidethatwillapplytoalltheotherslides?Onthe[View]menu,pointto[Master],andthenclick[SlideMaster]or[NotesMaster].Changeimagestotheoneyoulike,thenitwillapplytoalltheotherslides.

40-42℃欄以手術分娩次日為第1日，依次填寫到14；若手術后14天內再次手術，則第二次手術當天寫“Ⅱ-0”，后面依次寫1、2護理表格書寫規(guī)范體溫、脈搏曲線欄體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○”；每一小格代表0.2℃相鄰兩次體溫用藍鉛筆線相連護理表格書寫規(guī)范體溫的異常情況物理降溫體溫未測：不畫不連，在護理記錄單上反映體溫不升：不畫不連，在護理記錄單上反映護理表格書寫規(guī)范體溫、脈搏曲線欄脈搏用紅色筆繪，以“●”表示；每一小格代表4次/分相鄰脈搏用紅鉛筆相連，中斷時不連線護理表格書寫規(guī)范脈搏短促(需脈搏心率同測、同劃)心率以“○”表示，用紅線相連，相應脈搏和心率兩曲線間用紅直線連接。護理表格書寫規(guī)范當體溫遇上脈搏先劃T符號，再用紅鉛筆在其外劃一圓圈護理表格書寫規(guī)范底欄底欄以藍黑筆記錄阿拉伯數(shù)字，不寫計量單位。呼吸：直接用藍黑鋼筆將R填寫在呼吸欄中：阿拉伯數(shù)字,上下交錯記錄，從下開始血壓:上午/下午,術前/術后護理表格書寫規(guī)范底欄大便次數(shù)---24h記錄一次，入院第二天記前一日，寫在前一天---未解大便及大便失禁以“0”,“※”表示---灌腸符號以“E”表示：1/E：灌腸后大便一次，0/E：灌腸后無大便排出

11/E：自行排便一次，灌腸后又排便一次護理表格書寫規(guī)范底欄出入量:前一日24h的出入總量，以分數(shù)表示：尿量:從入院第2天開始記前一日24h的總尿量小便失禁:“※”導尿：“C”;“2500/C”：導尿后24h內留置尿量共2500ml頁碼：阿拉伯數(shù)字依次填寫：第1頁護理表格書寫規(guī)范體溫單護理表格書寫規(guī)范體溫單護理表格書寫規(guī)范長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內容包括：患者姓名、性別、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、執(zhí)行時間、核對者簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。臨時醫(yī)囑單內容包括：患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、核對者簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。護理表格書寫規(guī)范長期醫(yī)囑單護理表格書寫規(guī)范臨時醫(yī)囑單護理表格書寫規(guī)范病重（病危）患者護理記錄

（統(tǒng)一修訂為護理記錄單）病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則護理表格書寫規(guī)范護理記錄單適用范圍病重病危患者v病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者（血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、腹痛等）。病人墜床？輸血、壓瘡、手術后（6小時內？）的患者等情況。護理表格書寫規(guī)范護理記錄填寫內容意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。(可統(tǒng)一填寫代碼）體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。護理表格書寫規(guī)范護理記錄填寫內容吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。出入量：入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要