《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》模塊六章高血壓高血脂糖尿病用藥指導(dǎo)

模塊六用藥指導(dǎo)

任務(wù)一高血壓的用藥指導(dǎo)

任務(wù)二高脂血癥的用藥指導(dǎo)任務(wù)三

糖尿病的用藥指導(dǎo)目錄模塊六用藥指導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo)模塊六用藥指導(dǎo)掌握

高血壓、高脂血癥、糖尿病、消化性潰瘍、甲狀腺功能

亢進(jìn)癥、骨質(zhì)疏松癥、良性前列腺增生癥的概念、分類、

治療原則、治療藥物選用和用藥注意事項(xiàng)。

熟悉

常見疾病的病因和臨床表現(xiàn)。了解

常見疾病的的非藥物治療。模塊六用藥指導(dǎo)導(dǎo)學(xué)情景情景描述：某患者，男，58歲，退休工人。患有高血壓、糖尿病、高血脂等多種疾病，今就診醫(yī)師給開了卡托普利，因第一次使用該藥，取藥后就藥物的療效、使用方法、不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)等問(wèn)題向藥師咨詢。學(xué)前導(dǎo)語(yǔ)：本次課我們將學(xué)習(xí)高血壓、高脂血癥、糖尿病等常見疾病的病因和臨床表現(xiàn)、藥物治療原則、治療藥物選用以及用藥注意事項(xiàng)，以便能夠?yàn)榛颊咛峁I(yè)的用藥指導(dǎo)服務(wù)，保證用藥安全。任務(wù)一高血壓的用藥指導(dǎo)高血壓的用藥指導(dǎo)任務(wù)一任務(wù)一高血壓的用藥指導(dǎo)

高血壓是以體循環(huán)收縮壓和（或）舒張壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。一、高血壓簡(jiǎn)介血壓水平分類與定義分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120～139和（或）80～89高血壓≥140和（或）≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159和（或）90～992級(jí)高血壓（中度）160～179和（或）100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90第一節(jié)高血壓的用藥指導(dǎo)二、藥物治療原則（一）治療目標(biāo)

血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。高血壓人群目標(biāo)血壓值血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間老年人收縮壓＜150mmHg1～2級(jí)高血壓爭(zhēng)取在用藥4～12周逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。耐受性差或老年人的血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)一般成年人＜140/90mmHg高危者（伴糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎臟病者）＜130/80mmHg能耐受的高血壓患者＜120/80mmHg藥物治療目標(biāo)

任務(wù)一高血壓的用藥指導(dǎo)二、藥物治療原則初始小劑量單一藥物或小劑量?jī)煞N藥物聯(lián)合治療。常用降壓藥鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）利尿藥β受體拮抗藥最好選擇長(zhǎng)效藥物降壓，平穩(wěn)降壓二氫吡啶類鈣拮抗劑＋ACEI/ARBACEI/ARB＋小劑量利尿藥鈣拮抗劑＋小劑量利尿藥等實(shí)施個(gè)體化治療，規(guī)律用藥，終身服藥，不可突然停藥。（二）治療原則1.小劑量開始2.優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑3.聯(lián)合用藥4.用藥個(gè)體化任務(wù)一

高血壓的用藥指導(dǎo)三、治療藥物選用（一）一線降壓藥第一節(jié)高血壓的用藥指導(dǎo)三、治療藥物選用利尿藥氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。降壓作用溫和、持久。主要通過(guò)排鈉利尿、降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na＋含量等機(jī)制降壓。常作為基礎(chǔ)降壓藥與其他降壓藥合用治療中、重度高血壓。鈣拮抗劑硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。①二氫吡啶類CCB沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用②以二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；尤其適用于老年高血壓，單純收縮期高血壓，伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管疾病患者。③急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

卡托普利、依那普利、賴諾普利等。中等降壓強(qiáng)度，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，一定程度改善心功能。適用于腎素活性較高的高血壓及腎性高血壓，也可用于充血性心力衰竭。護(hù)心護(hù)腎護(hù)血糖；防止猝死大貢獻(xiàn)，逆轉(zhuǎn)重構(gòu)延壽命；能用都用盡量用；除非實(shí)在不能用；合用噻嗪防高鉀；咳嗽太狠換沙坦；用藥監(jiān)測(cè)腎功能，肌酐輕升可繼續(xù)；禁止使用有兩條腎A雙側(cè)都狹窄；重度腎衰才禁用，輕/中腎衰還可用?。ㄒ唬┮痪€降壓藥任務(wù)一高血壓的用藥指導(dǎo)三、治療藥物選用血管緊張素Ⅱ受體（AT1受體）拮抗藥

氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。選擇性阻斷AT1受體產(chǎn)生降壓作用。用于各型高血壓。不能耐受ACEI的患者。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者、高鉀血癥者、妊娠期婦女禁用。β受體拮抗藥

如普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。降壓作用中等強(qiáng)度，治療高血壓、心律失常、心絞痛、不能突然停用。。三條禁忌記心間，哮喘、心衰、心動(dòng)緩；β1-長(zhǎng)在心臟上，阻斷效果是四降；降率降傳降耗氧，降低輸出降血壓；β2-長(zhǎng)在氣管上，還有冠脈和腿上阻斷無(wú)益反不良，哮喘急冠和肢涼。（一）一線降壓藥任務(wù)一高血壓的用藥指導(dǎo)三、治療藥物選用中樞性降壓藥可樂(lè)定降壓作用較強(qiáng)。同時(shí)抑制胃腸道分泌和運(yùn)動(dòng)，也有鎮(zhèn)靜作用。適用于伴有消化道潰瘍的高血壓患者。甲基多巴降壓作用與可樂(lè)定相似。適用于腎功能不全的高血壓患者。去甲腎上腺能神經(jīng)末梢抑制藥如利血平，常作為復(fù)方降壓藥成分之一。有精神抑郁、消化性潰瘍病史者禁用。α受體拮抗藥

如哌唑嗪等。選擇性阻斷α1受體。降壓作用快而強(qiáng)，還能改善脂質(zhì)代謝。適用于伴高脂血癥的高血壓患者和難治性心功能不全患者。血管擴(kuò)張藥主要有肼屈嗪、二氮嗪等。（二）其他降壓藥任務(wù)一高血壓的用藥指導(dǎo)四、用藥注意事項(xiàng)1.耐心向患者解釋高血壓治療的必要性

2.抗高血壓藥物的選擇：合理，安全用藥合并病癥可選擇的降壓藥不宜選擇的降壓藥冠心病氨氯地平、β受體拮抗藥短效硝苯地平慢性心功能不全ACEI/ARB、利尿藥（氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯）、β受體拮抗藥糖尿病ACEI/ARB、利尿藥（吲達(dá)帕胺）、鈣拮抗劑β受體拮抗藥、氫氯噻嗪腎功能不全ACEI/ARB、吲達(dá)帕胺、鈣拮抗劑、甲基多巴胍乙啶急性腦卒中ACEI/ARB、利尿藥（氫氯噻嗪）上消化道潰瘍ACEI/ARB、利尿藥、鈣拮抗劑、β受體拮抗藥、可樂(lè)定利血平任務(wù)一高血壓的用藥指導(dǎo)四、用藥注意事項(xiàng)3.向患者明示用藥方法，做好藥學(xué)服務(wù)工作。4.降壓應(yīng)逐步進(jìn)行：防止不良反應(yīng)發(fā)生。提高患者生活質(zhì)量5.長(zhǎng)期用藥6.注意結(jié)合非藥物治療（改善生活方式）小結(jié)任務(wù)一

高血壓的用藥指導(dǎo)1.高血壓是以體循環(huán)收縮壓和（或）舒張壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，

診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。2.根據(jù)病因，高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩類。3.鈣拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、利尿藥和β

受體拮抗藥為一線降壓藥，其中利尿藥為基礎(chǔ)降壓藥。4.在藥物治療的同時(shí)要結(jié)合非藥物治療，如控制體重，減少鈉鹽、脂肪攝入，增強(qiáng)

體育活動(dòng)，減輕精神壓力，戒煙限酒等。任務(wù)二

高脂血癥的用藥指導(dǎo)任務(wù)二高脂血癥的用藥指導(dǎo)任務(wù)二高脂血癥的用藥指導(dǎo)一、高脂血癥簡(jiǎn)介高脂血癥指血清總膽固醇（TC）升高、甘油三酯（TG）升高、低密度脂蛋白（LDL）升高、高密度脂蛋白（HDL）降低，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為血脂異常。

血脂異常的臨床分類TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥增高Ⅱa高TG血癥增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低HDL-C血癥降低高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管病的高危因素。！任務(wù)二

高脂血癥的用藥指導(dǎo)二、藥物治療原則1.降脂達(dá)標(biāo)不同ASCVD危險(xiǎn)人群降LDL-C/非HDL-C治療的達(dá)標(biāo)值2.飲食控制是基礎(chǔ)危險(xiǎn)等級(jí)LDL-C非HDL-C低、中危<3.4mmol/L（130mg/dl）<4.1mmol/L（160mg/dl）高危<2.6mmol/L（100mg/dl）<3.4mmol/L（130mg/dl）極高危<1.8mmol/L（70mg/dl）<2.6mmol/L（100mg/dl）以降低LDL-C水平為治療的首要目標(biāo)，以降低非HDL-C水平為次要目標(biāo)。非藥物性降脂治療尤其重要。其中飲食治療是高脂血癥治療的基礎(chǔ)，血漿凈化和外科手術(shù)治療很少采用，基因治療僅適用于極少數(shù)嚴(yán)重高脂血癥。常采用2～3種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用。3.聯(lián)合用藥任務(wù)二

高脂血癥的用藥指導(dǎo)三、治療藥物選用他汀類洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。抑制膽固醇合成早期階段的限速酶HMG-CoA還原酶。主要用于高膽固醇血癥為主的高脂血癥。不良反應(yīng)少，嚴(yán)重不良反應(yīng)為橫紋肌溶解癥。貝特類吉非羅齊、苯扎貝特、非諾貝特等。能增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性，并能抑制肝臟中極低密度脂蛋白的合成和分泌。主要用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。不良反應(yīng)主要為輕度腹脹等胃腸道反應(yīng)。煙酸類包括煙酸、阿昔莫司等。能降低血甘油三酯、極低密度脂蛋白，也能降低膽固醇，并使高密度脂蛋白輕度至中度升高。適用范圍廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及Ⅰ型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂血癥。任務(wù)二

高脂血癥的用藥指導(dǎo)三、治療藥物選用膽酸螯合劑考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊等。在腸道內(nèi)阻礙膽酸經(jīng)腸肝循環(huán)的重吸收，促進(jìn)膽酸排出。能顯著降低血漿總膽固醇和LDL。適用于高膽固醇血癥為主的高脂血癥。膽固醇吸收抑制劑依折麥布。作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇吸收。用于高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合型高脂血癥。其他藥物普羅布考強(qiáng)力抗氧化劑，主要用于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。泛硫乙胺主要用于高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。多烯脂肪酸類主要用于高甘油三酯血癥。彈性酶單用僅適于輕度高膽固醇血癥。第二節(jié)高脂血癥的用藥指導(dǎo)四、用藥注意事項(xiàng)1.降脂藥物的選擇分型首選藥次選藥高膽固醇血癥他汀類依折麥布、膽酸螯合劑、煙酸、貝特類高甘油三酯血癥貝特類煙酸、魚油、亞油酸混合型高膽固醇為主他汀類煙酸、貝特類高甘油三酯為主貝特類煙酸膽固醇、甘油三酯均高他汀類或貝特類煙酸類、依折麥布、膽酸螯合劑、魚油低高密度脂蛋白血癥煙酸類他汀類、貝特類、魚油、亞油酸2.長(zhǎng)期治療，定期隨診

：

做到科學(xué)用藥，以維持患者身心健康。

3.聯(lián)合用藥方案通過(guò)合理聯(lián)合用藥，能減少不良反應(yīng)，提高治療效果4.生活方式改變小結(jié)任務(wù)二

高脂血癥的用藥指導(dǎo)1.高脂血癥指血清總膽固醇（TC）升高、甘油三酯（TG）升高、低密度脂蛋白-膽固

醇（LDL）升高、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL）降低，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為血脂異常。2.高脂血癥是環(huán)境因素、基因缺陷相互作用所致的代謝異常。3.治療藥物包括：①

他汀類，如洛伐他汀、普伐他汀等；②

貝特類，如吉非羅齊、苯扎貝特等；③

煙酸類，如煙酸、阿昔莫司等；④

膽酸螯合劑，如考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊等；⑤

膽固醇吸收抑制劑，如依折麥布；⑥其他藥物，如普羅布考、泛硫乙胺等。4.在藥物治療的同時(shí)，非藥物性降脂治療尤其重要。要指導(dǎo)患者從飲食中少攝入飽和脂肪酸和膽固醇，多攝入可溶性纖維，減輕體重，增加體力活動(dòng)。飲食治療是高脂血癥治療的基礎(chǔ)。任務(wù)三

糖尿病的用藥指導(dǎo)任務(wù)三糖尿病的用藥指導(dǎo)任務(wù)三

糖尿病的用藥指導(dǎo)一、糖尿病簡(jiǎn)介

1.糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一種因胰島素分泌缺陷或作用缺陷而引

起的，以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病。

2.典型癥狀為多尿、多飲、多食、體重減輕（三多一少）。★1型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型，IDDM）胰島B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏★2型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型，NIDDM）約占患者總數(shù)的90%，分為肥胖和非肥胖兩種類型任務(wù)三

糖尿病的用藥指導(dǎo)二、藥物治療原則1.糖尿病血糖控制目標(biāo)成人（非妊娠）為總糖化血紅蛋白（GHbA1）＜7%；在避免低血糖的情況下，血糖控制目標(biāo)盡可能接近正常。2.治療原則早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療及個(gè)性化治療，以使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。

綜合性措施健康教育與心理治療飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療病情監(jiān)測(cè)第三節(jié)糖尿病的用藥指導(dǎo)三、治療藥物選用（一）口服降血糖藥磺酰脲類

甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等。刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。對(duì)40歲以下、病程不到5年、空腹血糖低于10mmol/L的患者療效好，對(duì)胰島功能完全喪失者效果不佳。格列奈類

瑞格列奈、那格列奈等。刺激胰島B細(xì)胞分泌內(nèi)源性胰島素。起效較快，作用維持時(shí)間較短，主要用于控制餐后血糖。雙胍類

二甲雙胍。抑制肝糖原的分解，增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的利用。是治療2型糖尿病的一線藥物。任務(wù)三

糖尿病的用藥指導(dǎo)三、治療藥物選用（一）口服降血糖藥α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）

阿卡波糖、伏格列波糖。抑制多種葡萄糖苷酶，宜在進(jìn)餐時(shí)與第一口食物同時(shí)嚼服，降低餐后高血糖。胰島素增敏劑

羅格列酮、吡格列酮。減輕胰島素抵抗，保護(hù)B細(xì)胞功能。用于治療其他降糖藥療效不佳的2型糖尿病患者，尤其存在明顯胰島素抵抗者。任務(wù)三

糖尿病的用藥指導(dǎo)三、治療藥物選用（二）胰島素胰島素能加速葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)變，促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，加速葡萄糖氧化分解，增加糖原合成和貯存，抑制糖原分解和異生，使血糖來(lái)源減少、去路增加，從而降低血糖。適用于①1型糖尿病。②經(jīng)飲食控制和口服降血糖藥治療無(wú)效的2型糖尿病。③糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒。④糖尿病合并嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、腦血管意外以及手術(shù)、妊娠、分娩時(shí)。不良反應(yīng)主要為低血糖反應(yīng)，少數(shù)人有過(guò)敏反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用有耐受性。制劑適宜冷藏，不宜冷凍。糖尿病的用藥注意事項(xiàng)糖尿病教育飲食運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)藥物糖尿病的用藥注意事項(xiàng)目錄選擇適宜服藥時(shí)間警惕藥物不良反應(yīng)定期檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)采用綜合治療方案糖尿病的用藥注意事項(xiàng)選擇適宜用藥時(shí)間糖尿病的用藥注意事項(xiàng)——選擇適宜服藥時(shí)間餐前餐中餐后胰島素制劑甲苯磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列喹酮瑞格列奈那格列奈伏格列波糖二甲雙胍阿卡波糖格列美脲羅格列酮二甲雙胍胃腸不適也可選擇餐后服用糖尿病的用藥注意事項(xiàng)警惕藥物不良反應(yīng)糖尿病的用藥注意事項(xiàng)——警惕藥物不良反應(yīng)糖尿病用藥不良反應(yīng)：

低血糖

休克

嚴(yán)重者可致死

年老體弱患者易發(fā)生低血糖癥狀饑餓發(fā)抖出虛汗心跳加速四肢無(wú)力視覺(jué)模糊頭暈想睡頭痛糖尿病的用藥注意事項(xiàng)——警惕藥物不良反應(yīng)一旦發(fā)生低血糖：1.口服糖塊、巧克力、甜點(diǎn)等。2.口服糖水，葡萄糖水最佳。3.靜脈滴注葡萄糖注射液。糖尿病的用藥注意事項(xiàng)——警惕藥物不良反應(yīng)建議糖尿病患者，使用降糖藥期間：

定時(shí)、規(guī)律進(jìn)餐，防止低血糖發(fā)生。身邊常備高糖食品，以備不時(shí)之需。糖尿病的用藥注意事項(xiàng)定期檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)糖尿病的用藥注意事項(xiàng)——定期檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)肝腎功能血糖血脂血壓體重心電圖定期檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)糖