內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任高級(jí)職稱（老年患者心衰合并肺部感染病例分析專題報(bào)告）

內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任高級(jí)職稱（老年患者心衰合并肺部感染病例分析專題報(bào)告）【一般資料】女性，95歲，農(nóng)民【主訴】間斷活動(dòng)時(shí)氣短14年，加重伴發(fā)熱，咳嗽，咳痰四天?！粳F(xiàn)病史】患者近14年來，行走快時(shí)感覺氣短，休息可緩解，長期口服螺內(nèi)酯，每次一片，每日一次；異山梨酯，每次一片，每日三次，維持治療。于2005年因氣短加重在我院住院治療，診斷為心功能不全，好轉(zhuǎn)出院。半年來患者氣短逐漸加重，長期口服***治療。4天前患者感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，氣短加重，影響睡眠，自覺全身發(fā)熱，未測體溫。自行口服復(fù)方氨酚那敏顆粒，復(fù)方甘草片，阿莫西林，效果較差。第2天在家中女兒給予輸入頭孢呋辛治療，因體溫高，給予**5毫克靜推，體溫下降，氣短無明顯改善。昨天下午癥狀加重，喘鳴明顯，聽診雙肺滿布濕啰音及喘鳴音。于下午5點(diǎn)靜推**20毫克，氣短明顯緩解，喘鳴明顯減少。于晚上12點(diǎn)患者再次出現(xiàn)氣促加重。再次靜推**20毫克，癥狀有所好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治于今天入我院治療?！炯韧贰筷P(guān)節(jié)炎病史10余年，未行正規(guī)治療。上消化道出血史6年，在我院住院治療，給予輸血治療，病情好轉(zhuǎn)。對(duì)索米丁片過敏。無食物過敏史。否認(rèn)高血壓，糖尿病史。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病病史。預(yù)防接種史不詳?！緜€(gè)人史】生于原籍，未去過疫區(qū)，無疫水，疫物接觸史，無有害物質(zhì)接觸史，無特殊不良嗜好?！静轶w】T:37.3℃,P:80次/分，R:20次/分，BP:150/80/mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，言語無力，查體欠合作。皮膚色澤正常，彈性差，無皮疹及皮下結(jié)節(jié)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官正常，聽力差，鼻翼無煽動(dòng)，口唇無發(fā)紺。頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，散在干鳴，雙下肺可聞及濕性啰音。心律80次/分。律齊，心尖部可聞及3級(jí)收縮期雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢輕度浮腫。**外生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射存在，病理征未引出?！据o助檢查】胸部DR片報(bào)告：雙肺紋理重，呈輕度肺淤血征象，左肺及右下肺可見片狀模糊影，心外形增大，心影內(nèi)可見密度減低區(qū)及液氣平。診斷：心功能不全，肺部感染，膈疝？建議進(jìn)一步檢查。心電圖顯示：竇性心律，ST-T改變。血常規(guī)：白細(xì)胞9.59*109/L，中性系跑比率88.8%。淋巴細(xì)胞比率4.8%。紅細(xì)胞4.65*1012/L血小板156*109/L。隨機(jī)血糖5.6mmol/L。尿素氮17.19mmol/L，肌酐86mmol/L。血電解質(zhì)正常。C反應(yīng)蛋白116.6mg/L【初步診斷】心功能4級(jí)。肺部感染。膈疝？【診斷依據(jù)】1.患者近14年來，行走快時(shí)感覺氣短，休息可緩解，長期口服螺內(nèi)酯，每次一片，每日一次；異山梨酯，每次一片，每日三次，維持治療。于2005年因氣短加重在我院住院治療，診斷為心功能不全，好轉(zhuǎn)出院。半年來患者氣短逐漸加重，長期口服***治療。4天前患者感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，氣短加重，影響睡眠，自覺全身發(fā)熱，未測體溫。自行口服復(fù)方氨酚那敏顆粒，復(fù)方甘草片，阿莫西林，效果較差。在家中自行輸注抗生素后，氣短癥狀加重，喘鳴明顯，聽診雙肺滿布濕啰音及喘鳴音。靜推**后，氣短癥狀可以明顯緩解，聽診喘鳴明顯減少。2.胸部DR片報(bào)告：雙肺紋理重，呈輕度肺淤血征象，左肺及右下肺可見片狀模糊影，心外形增大，心影內(nèi)可見密度減低區(qū)及液氣平。心電圖顯示：竇性心律，ST-T改變。3.血常規(guī)：白細(xì)胞9.59*109/L，中性系跑比率88.8%。淋巴細(xì)胞比率4.8%。紅細(xì)胞4.65*1012/L血小板156*109/L。隨機(jī)血糖5.6mmol/L。尿素氮17.19mmol/L，肌酐86mmol/L。血電解質(zhì)正常。C反應(yīng)蛋白116.6mg/L【鑒別診斷】1.支氣管哮喘：多在兒童或青少年起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)雙肺滿布哮鳴音，緩解后癥狀消失常有家族史或者個(gè)人史。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，可以鑒別。2.慢性阻塞性肺疾?。河新钥人钥忍挡∈罚嘤诙炯案忻皶r(shí)發(fā)病，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短檢查有桶狀胸，肋間隙增寬，聽診雙肺可聞及喘鳴，心電圖檢查有電軸右偏，肺性P波等可協(xié)助診斷?！驹\治經(jīng)過】入院后給予留取痰標(biāo)本，行痰培養(yǎng)，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，靜脈泵入單硝酸異山梨酯片，口服異山梨酯；抗感染靜點(diǎn)美洛西林舒巴坦2.5g，十二小時(shí)一次；利尿減輕心臟負(fù)荷，口服**，螺內(nèi)酯以及托拉塞米片靜脈治療?；颊呷朐汉螽?dāng)天晚上，體溫最高達(dá)39.5，給予肌注柴胡，阿尼利定注射液效果不佳，給予靜推**5mg后體溫逐漸恢復(fù)正常。其后幾天體溫最高達(dá)37.8℃，治療4天后患者體溫完全正常，氣短緩解，精神好轉(zhuǎn)，進(jìn)食改善，復(fù)查血常規(guī)正常，繼續(xù)鞏固治療一周患者病情好轉(zhuǎn)出院?！九R床診斷】冠狀動(dòng)脈性心臟病心功能4級(jí)肺部感染【分析總結(jié)】本患者系老年患者，原有心功能不全，平時(shí)間段口服***及利尿劑治療，可以在家中可以正?；顒?dòng)。此次因感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱，其女兒是本院護(hù)士，在家中給予抗生素治療，隨之出現(xiàn)氣短加重