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二級醫(yī)院評審有關(guān)問題解讀二級醫(yī)院評審有關(guān)問題解讀二級醫(yī)院評審有關(guān)問題解讀第一輪醫(yī)院評審共評審出1.7萬余所醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),其中三級醫(yī)院500余所,三級甲等占三級醫(yī)院67%;二級醫(yī)院3000余所,二級甲等占57%,一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)13000余所,一級甲等占55%。二級醫(yī)院評審有關(guān)問題解讀二級醫(yī)院評審有關(guān)問題解讀二級醫(yī)院評審1第一輪醫(yī)院評審共評審出1.7萬余所醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),其中三級醫(yī)院500余所,三級甲等占三級醫(yī)院67%;二級醫(yī)院3000余所,二級甲等占57%,一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)13000余所,一級甲等占55%。第一輪醫(yī)院評審共評審出1.7萬余所醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),其中22、第一輪醫(yī)院評審取得的成績第一、增強了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理意識;第二、促進醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理;第三、促進了醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、基礎(chǔ)建設(shè)和質(zhì)量管理;第四、促進了醫(yī)院的精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè);第五、促進了醫(yī)院的??平ㄔO(shè)、醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)能力建設(shè);2、第一輪醫(yī)院評審取得的成績第一、增強了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理意3第六、加速醫(yī)院硬件設(shè)施更新、促進了房屋和設(shè)備條件的改善;第七、通過醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審,也引起了各級政府、有關(guān)部門及社會各界對醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審的普遍關(guān)注,當(dāng)?shù)攸h委政府給予醫(yī)院等級評審大力支持。第六、加速醫(yī)院硬件設(shè)施更新、促進了房屋和設(shè)備條件的改善;43、第一階段醫(yī)院評審存在的問題一是評審把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備擴張作為硬指標(biāo),致使醫(yī)院盲目基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和高精尖設(shè)備的引進;二是對評審標(biāo)準(zhǔn)、評審方法執(zhí)行上缺乏規(guī)范化培訓(xùn),其主觀性和隨意性使評審結(jié)果缺乏公平性;三是將評審作為一場晉級運動,對評審所發(fā)現(xiàn)的問題缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管;3、第一階段醫(yī)院評審存在的問題一是評審把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備擴5四是未能實現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計劃(周期性復(fù)審)。從以上看出通過醫(yī)院等級評審取得了明顯成績,對加強我國醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院管理起了巨大的作用,另一方面存在醫(yī)院通過弄虛作假、形式主義、重硬件輕軟件、盲目擴大規(guī)模上設(shè)備、評審標(biāo)準(zhǔn)方法欠規(guī)范欠科學(xué)、沒有形成醫(yī)院長效監(jiān)管機制等問題。因此1996年11月衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》、四是未能實現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計劃(周期性復(fù)審)。61998年8月衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》,要求“實事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗、肯定成績、找準(zhǔn)問題、切實糾正”,第一階段的醫(yī)院評審正式告一段落。1998年8月衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》,要求“實事求7二、第二階段醫(yī)院評審(1998-2007年)全國大部分的省市區(qū)醫(yī)院評審工作基本暫停,只有少數(shù)省市區(qū)啟動個別醫(yī)院的等級評審工作。我市的市人民醫(yī)院2004年創(chuàng)建三甲成功、2007年潁上縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院、2008年成功。二、第二階段醫(yī)院評審(1998-2007年)全國大部分的省市8三、第三輪醫(yī)院評審在基本暫停醫(yī)院評審十年,衛(wèi)生主管部門響應(yīng)新醫(yī)改政策號召,要求把三級、二級醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量和改善醫(yī)療服務(wù),真正實現(xiàn)“以病人為中心”。同時總結(jié)過去經(jīng)驗教訓(xùn),吸取國內(nèi)外先進經(jīng)驗和做法。2009年9月衛(wèi)生部正式啟動《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》起草工作,2009年11月9日發(fā)布了《關(guān)于征求<綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)>(修訂稿)》和《綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(征求意見稿)》。三、第三輪醫(yī)院評審在基本暫停醫(yī)院評審十年,衛(wèi)生主管部門響應(yīng)新9并在2011年3月對北京地區(qū)18家三級醫(yī)院進行評審試點工作,標(biāo)志著新一輪醫(yī)院評審正式拉開序幕。2011年9月21日,衛(wèi)生部制定了《醫(yī)院評審暫行辦法》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號),依據(jù)此辦法,衛(wèi)生部隨后陸續(xù)頒布一系列三級、二級綜合醫(yī)院和??漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(三級心血管、精神病等)啟動第三輪醫(yī)院評審工作。并在2011年3月對北京地區(qū)18家三級醫(yī)院進行評審試點工作,101、評審原則:政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正。2、評審方針:以評促建、以評促改、評建并舉內(nèi)涵,圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”,體現(xiàn)“以病人為中心”。3、評審目的:通過開展醫(yī)療機構(gòu)評審,構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系,對不同等級的醫(yī)療機構(gòu)實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。1、評審原則:政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正。114、標(biāo)準(zhǔn)掌握:省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際、結(jié)合本地特點,遵循“內(nèi)容只增不減”、“標(biāo)準(zhǔn)只升不減”的原則。省衛(wèi)生廳對三級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進行細(xì)化,市衛(wèi)生局也將組織專家對衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)進行細(xì)化并報省衛(wèi)生廳備案。5、評審周期:4年。新建醫(yī)療機構(gòu)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)滿3年后方可4、標(biāo)準(zhǔn)掌握:省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、12首次申請評審,醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的,應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。6、評審結(jié)論:分為甲、乙等、不合格三個結(jié)果,對評審結(jié)論不合格的醫(yī)院,給予3-6個月整改期,再次評審結(jié)論為乙等、不合格。在整改期滿后未在規(guī)定的時間內(nèi)提出再次評審申請的,衛(wèi)生行政部門直接判定再次評審結(jié)論為不合格。首次申請評審,醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的,應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方137、評審特點:兩個轉(zhuǎn)換、三個轉(zhuǎn)向。由強調(diào)各專業(yè)技術(shù)評價向“以病人為中心”轉(zhuǎn)換、由強調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達(dá)標(biāo)向醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)評價轉(zhuǎn)換。由過去重結(jié)果轉(zhuǎn)向現(xiàn)在重過程、由關(guān)注規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益、由行政化粗放管理轉(zhuǎn)向信息化精細(xì)管理。7、評審特點:兩個轉(zhuǎn)換、三個轉(zhuǎn)向。由強調(diào)各專業(yè)技術(shù)評價向“以14特點一:門檻設(shè)定。進入評審程序前被衛(wèi)生部門批準(zhǔn)為二級醫(yī)院(必須符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃),執(zhí)業(yè)滿3年,不再注重規(guī)模。特點二:不再量化打分,由原來的千分制改為6章63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。其中33條為核心條款,有一項不合格,評審到此結(jié)束。考評結(jié)果以來判斷。特點一:門檻設(shè)定。進入評審程序前被衛(wèi)生部門批準(zhǔn)為二級醫(yī)院(必15各章節(jié)條款分布名稱節(jié)條款核心條款第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333各章節(jié)條款分布名稱節(jié)條款核心條款第一章醫(yī)院功能任務(wù)627216特點三:評審表述方式,采用五檔表達(dá)方式。優(yōu)秀、良好、合格、D不合格、不適用(是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目,或不同意設(shè)置的項目)。判定原則是要達(dá)到良好檔者,必須向符合合格檔的要求,要達(dá)到優(yōu)秀,必須先符合B檔-良好。特點三:評審表述方式,采用五檔表達(dá)方式。優(yōu)秀、良好、合格、D17第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≧90%≧60%≧20%100%≧70%≧20%乙等≧80%≧50%≧10%100%≧60%10%第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款18特點四:體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向。1、強調(diào)醫(yī)院公益性;2、強調(diào)醫(yī)院安全;3、強調(diào)服務(wù)意識;重視病人就醫(yī)感受;4、強調(diào)了綜合評價:政府、病人、社會、醫(yī)院;現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。抓住5個體系:質(zhì)量管理體系、安全管理體系、服務(wù)管理體系、績效考核體系、改革與創(chuàng)新。特點四:體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向。1、強調(diào)醫(yī)院公益性;2、強19特點五:突出了持續(xù)改進的理念。有計劃、有制度、有規(guī)范;有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)、有授權(quán);有措施、有落實、有成效;有檢查、有分析、有反饋;有整改、有提高、有再修訂。評分說明的制定遵循循環(huán)原理。P即即即即,對總結(jié)檢查的結(jié)果進行分析處理,成功的經(jīng)驗加以推廣、標(biāo)準(zhǔn)化,失敗的教訓(xùn)加以總結(jié),未解決的問題改進到下一個循環(huán)中解決,持續(xù)地改進。特點五:突出了持續(xù)改進的理念。有計劃、有制度、有規(guī)范;有學(xué)習(xí)20特點六:增加衛(wèi)生主管部門要求。如預(yù)約診療、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、臨床路徑、處方點評與合理用藥、不良事件報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治、危急值報告等。特點七:內(nèi)容多、要求高。583款標(biāo)準(zhǔn),C級通常為3-4條要求,B級通常有2-3條標(biāo)準(zhǔn),A級通常有1-2條標(biāo)準(zhǔn),合計每項有6-9條標(biāo)準(zhǔn),整個標(biāo)準(zhǔn)合計超過3000條以上。特點六:增加衛(wèi)生主管部門要求。如預(yù)約診療、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、臨床21特點八:為進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平,以附件形式增加了二級醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)與醫(yī)技科室基本技術(shù)項目有關(guān)內(nèi)容。臨床科室設(shè)置:共24個2、3級??疲渲锌蛇x4個:腫瘤、血液、心胸、燒傷整形;醫(yī)技科室5個。特點八:為進一步明確二級綜合醫(yī)院的服務(wù)能力和水平,以附件形式22特點九:必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置:臨床科室202項,其中可選項目14項,可選科室的項目30項,必須達(dá)到的158項;醫(yī)技科室21項,分布于5個醫(yī)技科室,主要以客觀資料證實能達(dá)到的技術(shù)水平??蛇x科室可選項目:若是本地區(qū)非常見病,縣域內(nèi)已有三級醫(yī)院/??漆t(yī)院、100公里范圍內(nèi)二級醫(yī)院中有該專業(yè)者或區(qū)域人口少于20萬者,可為可選項目,非必備。如血液內(nèi)科、燒傷整形科。特點九:必備技術(shù)指標(biāo)設(shè)置:臨床科室202項,其中可選項目1423特點十:追蹤檢查法:包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤。個案追蹤重點:門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學(xué)科協(xié)作、住院病人流程、抗菌藥物應(yīng)用;系統(tǒng)追蹤:管理制度落實、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)院感染控制。特點十:追蹤檢查法:包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤。個案追蹤重點:門24門診或急診入院(詢問救護車出車、急診流程、群體事件應(yīng)急處置流程)病區(qū)(患者身份識別、患者評估、健康宣教、醫(yī)療安全、三級查房、病歷質(zhì)量、醫(yī)囑、交接班、抗生素應(yīng)用)醫(yī)技(危急值、患者評估、部門溝通、急救應(yīng)急)藥劑科(高危藥品管理、藥物不良反應(yīng)報告、臨床用藥指導(dǎo))、(患者評估、監(jiān)護儀設(shè)備管理、應(yīng)急處置、醫(yī)療文書、感染控制)手術(shù)室(身份識別、手術(shù)部位門診或急診入院(詢問救護車出車、急診流程、群體事件應(yīng)急處置流25識別、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)護)麻醉科(蘇醒)識別、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)護)麻醉科(26特點十一:注重軟件管理;三看兩問一考試??船F(xiàn)場、看流程、看材料;問病人及家屬、問工作人員;考三基及法律知識。強調(diào)信息化管理。特點十一:注重軟件管理;三看兩問一考試??船F(xiàn)場、看流程、看材27四、檢查程序1、成立組織:市衛(wèi)生局已成立評審領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組,研究制定我市二級醫(yī)院評審專家手冊。專家手冊制定后再組織全市二級醫(yī)院進行解讀培訓(xùn)。2、檢查人員分組及組成。5大組:管理組(院務(wù)系統(tǒng)、黨務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)價格、科教信息裝備、后勤保障總務(wù));醫(yī)療組(內(nèi)科、外科、有關(guān)重點科室、職能科室);護理組、院感組、醫(yī)技組(影像、檢驗、藥事、輸血、病理)共20人左右。四、檢查程序1、成立組織:市衛(wèi)生局已成立評審領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組283、時間安排:共需2-3天時間,先集中聽取醫(yī)院匯報,然后開始分組進行(包括抽考院領(lǐng)導(dǎo)法律知識、醫(yī)護人員三基水平),每組又細(xì)化各小組,醫(yī)院相應(yīng)地安排人員陪同檢查。4、檢查原則:按照衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則(2012版),內(nèi)容只增不減,要求只高不低,追蹤檢查各組檢查各組的指標(biāo)。3、時間安排:共需2-3天時間,先集中聽取醫(yī)院匯報,然后開始29例如追蹤檢查手術(shù)安全管理:在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病歷,檢查查對制度的落實,手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師麻醉醫(yī)師資格術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病歷討論知情同意和告知情況手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及應(yīng)對預(yù)案醫(yī)院有無相應(yīng)的培訓(xùn)和制度。例如追蹤檢查手術(shù)安全管理:在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病歷,檢查查對30五、醫(yī)院迎檢準(zhǔn)備1、成立組織。人員組成:院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人、各科室主任,院長任組長。職責(zé):制定評審計劃和落實措施,協(xié)調(diào)全院工作,部署院內(nèi)自查自糾,創(chuàng)造必要的保障條件,設(shè)立評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。辦公室人員3-5名,其中脫產(chǎn)2-3人,可從醫(yī)務(wù)、護理、后勤、院辦中抽取,職責(zé):分解指標(biāo)、督促檢查、落實各項措施,組織協(xié)調(diào),準(zhǔn)備資料(申報書、資料盒、匯報材料、幻燈等)五、醫(yī)院迎檢準(zhǔn)備1、成立組織。人員組成:院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)312、成立五個工作組。醫(yī)院管理、臨床、護理、院感、醫(yī)技,每組由分管院長或職能科室負(fù)責(zé)人任組長,相應(yīng)部門科室負(fù)責(zé)人組成,設(shè)秘書1人。五個工作組職責(zé):熟悉并落實本組指標(biāo),協(xié)調(diào)本組與其他組之間有交叉的工作,組織并參與全院的檢查??剖乙惨幚砉ぷ餍〗M??剖抑魅?、護士長任組長,組織本科人員學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)指標(biāo);科室自查,找出不足和應(yīng)當(dāng)由院方出面解決的問題,落實科室指標(biāo)。2、成立五個工作組。醫(yī)院管理

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