兒童反復(fù)呼吸道感染的診治

兒童反復(fù)呼吸道感染的診治兒童反復(fù)呼吸道感染的診治兒童反復(fù)呼吸道感染的診治反復(fù)呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍反復(fù)呼吸道感染判斷條件中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008,46(2):108-1102一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義反復(fù)呼吸道感染不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是一個(gè)臨床現(xiàn)象。兒童反復(fù)呼吸道感染的診治兒童反復(fù)呼吸道感染的診治兒童反復(fù)呼吸1

反復(fù)呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍年齡（歲）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年）反復(fù)氣管支氣管炎反復(fù)肺炎0～2732～5622～14522反復(fù)呼吸道感染判斷條件中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008,

46(2):108-1102一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義

反復(fù)呼吸道感染不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是一個(gè)臨床現(xiàn)象。反復(fù)呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，2關(guān)于定義的注意事項(xiàng)1、反復(fù)上呼吸道感染兩次感染間隔時(shí)間至少7d以上；2、若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上下呼吸感染次數(shù)相加，反之則不能；但若反復(fù)感染是以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染；3、確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年；4、反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部征和影像學(xué)證實(shí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。3一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義關(guān)于定義的注意事項(xiàng)1、反復(fù)上呼吸道感染兩次感染間隔時(shí)間至少3二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)

在發(fā)展中國(guó)家，因急性呼吸道感染就診占到所有就診原因30%，兒童住院患者中25%的病因?yàn)榧毙院粑栏腥?衛(wèi)生部2011年《中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》：肺炎是中國(guó)5以下兒童主要死因的第二位22012年，中國(guó)5歲以下兒童死亡總數(shù)25.8萬(wàn)，致死的首位病因是早產(chǎn)并發(fā)癥（4.1萬(wàn)，15.8%），新生兒窒息及產(chǎn)傷（3.9萬(wàn)，15.3%），其次是肺炎（3.5萬(wàn)，占13.5%）1..SeminRespirInfect,2000,15(3):184-94.2.《中國(guó)婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告》,2011.41、發(fā)病率、死亡率高：二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)在發(fā)展中國(guó)家，因急性呼吸42、抗生素處方量大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大1.NICEclinicalguideline69.Respiratorytractinfections-antibioticprescribing.2008.英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60%每年因急性咳嗽處方的抗生素超過(guò)了1500萬(wàn)英鎊濫用（例如不必要或無(wú)指征時(shí)使用）和/或誤用（例如不正確的抗生素；劑量和/或療程不當(dāng)）抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（曠課，花費(fèi)）5二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負(fù)擔(dān)2、抗生素處方量大，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大1.NICEclini56FightPneumonia,SaveaChild.November12th.66FightPneumonia,SaveaChild6三、兒童呼吸道的生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)由肺外呼吸道和肺兩大部分組成：呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管上、下呼吸道(環(huán)狀軟骨)：鼻、咽、喉稱為上呼吸道氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級(jí)支氣管合稱下呼吸道功能特點(diǎn)吐故納新工作多防御先鋒壓力大下呼吸道氣管左右支氣管

肺上呼吸道

鼻腔

咽喉7三、兒童呼吸道的生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)由肺外呼吸道和肺兩大部分組成7呼吸道感染機(jī)制引起呼吸道感染病原體大多為自然界中廣泛存在的多種類(lèi)型細(xì)菌、病毒，同時(shí)健康人群亦可攜帶主要通過(guò)噴嚏和飛沫傳播，或經(jīng)污染手和用具傳播是否發(fā)??？決定于正邪博弈的實(shí)力8四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因呼吸道感染機(jī)制引起呼吸道感染病原體大多為自然界中廣泛存在的多8呼吸道感染的主要病原體--病毒和細(xì)菌≥80%的呼吸道感染由病毒引起1常見(jiàn)的引起呼吸道感染的病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染經(jīng)常合并/繼發(fā)細(xì)菌感染多種細(xì)菌都與呼吸道感染有關(guān)肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌化膿性鏈球菌金`黃色葡萄球菌支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌1.HaraM,etal.PediatrInfectDisJ.2014.33(7):687-92.9四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因呼吸道感染的主要病原體--病毒和細(xì)菌≥80%的呼吸道感染由病9對(duì)入侵的病原體的免疫應(yīng)答病原體中性粒細(xì)胞自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生NO吞噬作用細(xì)胞因子分泌吞噬作用吞噬作用樹(shù)突狀細(xì)胞APCAPC漿細(xì)胞活化成熟活化分化細(xì)胞因子分泌

(IFN-γ)細(xì)胞因子分泌(IL-4)抗體分泌PAMPs成熟B細(xì)胞固有適應(yīng)性APC成熟巨噬細(xì)胞PRRT細(xì)胞TH0T細(xì)胞TH2TH1Treg細(xì)胞因子分泌(IL-10)10四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因?qū)θ肭值牟≡w的免疫應(yīng)答病原體中性粒細(xì)胞自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生吞噬10兒童對(duì)感染的易感性增加新生兒和幼兒的T細(xì)胞應(yīng)答偏向于Th2應(yīng)答1,2對(duì)細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌和病毒的適應(yīng)性應(yīng)答由Th1細(xì)胞驅(qū)動(dòng)Th2細(xì)胞由細(xì)胞外病原體誘導(dǎo)，包括蠕蟲(chóng)和寄生蟲(chóng)，而且與過(guò)敏的形成密切相關(guān)在5～6歲以前，體液免疫和細(xì)胞免疫未完全成熟3免疫記憶需要暴露在病原體/免疫作用下才能正常發(fā)育T輔助細(xì)胞可調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，Th1和Th2細(xì)胞的平衡對(duì)獲得最佳免疫功能至關(guān)重要1.WegmannTGetal.ImmunolToday.1993,14(7):353-6.2.McGeadySJ.Pediatrics.2004,113(4Suppl):1107-13.3.WheelerJG.PediatrInfectDisJ.1992,11(4):304-10.11四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因兒童對(duì)感染的易感性增加新生兒和幼兒的T細(xì)胞應(yīng)答偏向于Th2應(yīng)11兒童出現(xiàn)呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)較大：社會(huì)和環(huán)境因素：對(duì)呼吸系統(tǒng)病原體的暴露增加（家庭，日間托兒所，其他人口密集地區(qū)）和環(huán)境因素（吸煙、污染）免疫系統(tǒng)不成熟或缺陷1

：如IgA和/或IgG亞型缺陷、尚無(wú)免疫記憶生理和遺傳因素

例如家族史，過(guò)敏/特應(yīng)性反復(fù)下呼吸道感染患兒多數(shù)有基礎(chǔ)性疾病。

1.SlyPD,etal.CurrOpinAllergyImmunol.2011,11(2):127-131.四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因12兒童出現(xiàn)呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)較大：1.SlyPD,et12母乳喂養(yǎng)缺乏/減少日托家庭人口多，過(guò)度擁擠父母吸煙/室內(nèi)/戶外污染早熟、低體重、營(yíng)養(yǎng)不良過(guò)敏/特應(yīng)性上/下氣道的解剖/功能改變危險(xiǎn)因素：13四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因母乳喂養(yǎng)缺乏/減少危險(xiǎn)因素：13四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因13危險(xiǎn)因素–缺乏母乳喂養(yǎng)DuffyLC,etal.Pediatrics.1997,100(4):E7.OM=中耳炎OM事件的累計(jì)發(fā)生率月完全母乳喂養(yǎng)6個(gè)月完全配方奶粉喂養(yǎng)6個(gè)月哺乳和配方奶粉結(jié)合喂養(yǎng)6個(gè)月母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的0～24個(gè)月大嬰兒首次出現(xiàn)中耳炎（OM）的累積百分比14四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因危險(xiǎn)因素–缺乏母乳喂養(yǎng)DuffyLC,etal.P141、反復(fù)上呼吸道感染病因護(hù)理不當(dāng)人托幼機(jī)構(gòu)起始階段缺乏鍛煉遷移住地被動(dòng)吸入煙霧環(huán)境污染微量元素缺乏或其他營(yíng)養(yǎng)成分搭配不合理等因素有關(guān)部分與鼻咽部慢性病灶有關(guān)，如鼻炎、鼻竇炎，扁桃體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等151、反復(fù)上呼吸道感染病因護(hù)理不當(dāng)15151、反復(fù)上呼吸道感染病因16營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏1）營(yíng)養(yǎng)不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細(xì)胞免疫功能異常，易導(dǎo)致感染；反復(fù)感染又可引起營(yíng)養(yǎng)吸收障礙而加重營(yíng)養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。2）鈣能增強(qiáng)氣管、支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，同時(shí)又可提高非巨噬細(xì)胞的吞噬能力，加強(qiáng)呼吸道防御。3）鋅參與體內(nèi)40種酶的合成，缺鋅可導(dǎo)致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝障礙，同時(shí)可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使T細(xì)胞功能下降，體液免疫功能受損。1、反復(fù)上呼吸道感染病因16營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏161、反復(fù)上呼吸道感染病因17營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏4）鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發(fā)育和對(duì)感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故易患反復(fù)呼吸道感染。5）鉛：除了對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，還能抑制某些免疫細(xì)胞的生長(zhǎng)或分化，削弱機(jī)體抵抗力。6）維生素A缺乏時(shí)呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)和組織修復(fù)發(fā)生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細(xì)胞的纖毛消失，上皮細(xì)胞出現(xiàn)角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。1、反復(fù)上呼吸道感染病因17營(yíng)養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏172、反復(fù)氣管-支氣管炎病因反復(fù)上呼吸道感染治療不當(dāng)向下蔓延所致慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形（少數(shù)）182、反復(fù)氣管-支氣管炎病因反復(fù)上呼吸道感染治療不當(dāng)向下蔓延所183、反復(fù)肺炎病因原發(fā)性免疫缺陷?。喊ㄔl(fā)性抗體缺陷病、細(xì)胞免疫缺陷病、聯(lián)合免疫缺陷病、補(bǔ)體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等先天性肺實(shí)質(zhì)、肺血管發(fā)育異常：先天性肺實(shí)質(zhì)發(fā)育異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復(fù)肺炎或慢性肺炎；肺血管發(fā)育異常導(dǎo)致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復(fù)肺炎。先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎193、反復(fù)肺炎病因原發(fā)性免疫缺陷?。喊ㄔl(fā)性抗體缺陷病、細(xì)胞193、反復(fù)肺炎病因先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎先天性心臟畸形:各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復(fù)肺炎。原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙:纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙時(shí)，由于呼吸道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導(dǎo)致反復(fù)肺炎或慢性肺炎。203、反復(fù)肺炎病因2020五、兒童反復(fù)呼吸道感染診治對(duì)癥治療是關(guān)鍵1充分的液體攝入退熱藥按需吸氧不用物理療法–危重CAP患兒定期更換體位仍是有益的抗感染治療：很少有使用抗菌藥物治療的指征2鏈球菌性扁桃體炎急性中耳炎（特別是<6個(gè)月）鼻竇炎可疑/確診的細(xì)菌性下呼吸道感染（肺炎，氣管炎）1.WorldHealthOrganization.Themanagementofacuterespiratoryinfectionsinchildren.Practicalguidelinesforoutpatientcare.19952.HershALetal.Pediatrics2013.132(6):1146-54.21五、兒童反復(fù)呼吸道感染診治對(duì)癥治療是關(guān)鍵11.World21國(guó)內(nèi)外對(duì)呼吸道感染的治療/管理指南1.陸權(quán),等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2013;28(9):680-686.2.WaldER,etal.Pediatrics.2013;132(1):e262-80.3.ShulmanST,etal.ClinInfectDis.2012;55(10):1279-82.4.WoodheadM,etal.EurRespirJ2005;26:1138–11805.BradleyJS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,等.中華兒科雜志(2013).51(10):745-52.7.陳愛(ài)歡,等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009,,24(6):442-446.22國(guó)內(nèi)外對(duì)呼吸道感染的治療/管理指南1.陸權(quán),等.中國(guó)實(shí)用221、反復(fù)上呼吸道感染處理原則尋找致病因素并給予相應(yīng)處理；對(duì)鼻咽部慢性病灶，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻咽喉科協(xié)助診斷；由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應(yīng)濫用抗菌藥物注意營(yíng)養(yǎng)和飲食習(xí)慣以及增強(qiáng)體質(zhì)方面的指導(dǎo)護(hù)理恰當(dāng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染必要時(shí)給予針對(duì)性的免疫調(diào)節(jié)劑

231、反復(fù)上呼吸道感染處理原則尋找致病因素并給予相應(yīng)處理；對(duì)鼻232、反復(fù)氣管-支氣管炎處理原則尋找致病因素并給予相應(yīng)處理注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復(fù)發(fā)性痙攣性喉炎等鑒別抗感染藥物治療需根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果和機(jī)體的免疫狀態(tài)而定，合理應(yīng)用抗生素對(duì)癥治療同反復(fù)肺炎242、反復(fù)氣管-支氣管炎處理原則尋找致病因素并給予相應(yīng)處理2424

3、反復(fù)肺炎病因分析思路253、反復(fù)肺炎病因分析思路2525輔助檢查耳鼻咽喉科檢查:可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染灶病原微生物檢測(cè):應(yīng)進(jìn)行多病原聯(lián)合檢測(cè)，以了解致病微生物肺部CT和氣道、血管重建顯影:可提示支氣管擴(kuò)張、

氣道狹窄(腔內(nèi)阻塞和管外壓迫)、氣道發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等26輔助檢查耳鼻咽喉科檢查:可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染26免疫功能測(cè)定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。包括體液免疫、細(xì)胞免疫、補(bǔ)體、吞噬功能等檢查，也應(yīng)注意有無(wú)頑固濕疹、血小板減少、共濟(jì)失調(diào)、毛細(xì)血管擴(kuò)張等異常支氣管鏡(包括硬質(zhì)、纖維和電子支氣管鏡)檢查:可診斷異物、支氣管擴(kuò)張、氣道腔內(nèi)阻塞和管外壓迫、氣道發(fā)育畸形等肺功能測(cè)定:通氣功能測(cè)定和必要時(shí)進(jìn)行的支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，有助于鑒別變態(tài)反應(yīng)性下呼吸道疾病;換氣功能和彌散功能測(cè)定可利于鑒別某些間質(zhì)性肺疾患27免疫功能測(cè)定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。包括體液免疫27特殊檢查:懷疑患有原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，可行呼吸道(鼻、支氣管)黏膜活檢觀察纖毛結(jié)構(gòu)、功能疑有囊性纖維性變時(shí)，可進(jìn)行汗液氯化鈉測(cè)定和CFRT基因檢查疑有反復(fù)吸人時(shí)，可進(jìn)行環(huán)咽肌功能檢查或24小時(shí)pH測(cè)定28特殊檢查:28284、反復(fù)肺炎處理原則尋找病因、針對(duì)基礎(chǔ)病處理:如清除異物、手術(shù)切除氣管支氣管肺畸形、選用針對(duì)的免疫調(diào)節(jié)劑治療原發(fā)性免疫缺陷病抗感染治療:主張基于循證基礎(chǔ)上的經(jīng)驗(yàn)性選擇抗感染藥物和針對(duì)病原體檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果的目標(biāo)性用藥。強(qiáng)調(diào)高度疑似病毒感染者不濫用抗生素對(duì)癥處理:根據(jù)不同年齡和病情，正確地選擇應(yīng)用祛痰藥物，平喘、鎮(zhèn)咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等合理進(jìn)行疫苗接種29中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008,

46(2):108-1104、反復(fù)肺炎處理原則尋找病因、針對(duì)基礎(chǔ)病處理:如清除異物、手29六、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防措施父母的教育1衛(wèi)生是防止感染的最好方法，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染健康均衡的飲食主動(dòng)免疫2

非特異性免疫調(diào)節(jié)3

SchaadUB,etal.EurInfectDis.2012.6：111–5.WorldHealthOrganisation.WHOrecommendationforroutineimmunization.2013.http///immunization/policy/immunization_tables/en/.SchaadUB,etal.EuropInfectDis.2012.6(2):111-115.30六、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防措施父母的教育1SchaadUB,301、防控措施患兒管理：如為流感病毒感染，需在家或住院隔離密切接觸者管理：注意防護(hù)，口罩，洗手等消毒及處置：

室內(nèi)采用紫外線照射或用乳酸、食醋、中藥蒼術(shù)等熏蒸消毒

起居室定期通風(fēng)，每天開(kāi)窗通風(fēng)不少于3次，每次半小時(shí)311、防控措施患兒管理：如為流感病毒感染，需在家或住院隔離31313232322、特異性免疫有效的主動(dòng)免疫