腹腔鏡下腎上腺切除

關(guān)于腹腔鏡下腎上腺切除一腎上腺的應(yīng)用解剖第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎上腺是一對重要的內(nèi)分泌器官，位于腎臟上內(nèi)方。右側(cè)腎上腺呈三角形，位于右腎上極的頂部，前面有肝臟，前內(nèi)側(cè)有下腔靜脈，后面是膈。左側(cè)腎上腺呈新月形，位于左腎上極的內(nèi)上方，前面有胃，胰腺及脾動，靜脈，內(nèi)側(cè)有腹主動脈，后面為膈。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎上腺主要由三條動脈供應(yīng)，腎上腺上動脈來源于膈下動脈，腎上腺中動脈來源于主動脈，腎上腺下動脈起自腎動脈。靜脈通常只有一條：腎上腺中央靜脈第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腎上腺分為兩層，外層為皮質(zhì)，內(nèi)層為髓質(zhì)。腎上腺皮質(zhì)呈一種特有的金黃色，此特點(diǎn)常為腹腔鏡術(shù)中辨認(rèn)腎上腺的重要依據(jù)。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二適應(yīng)征原發(fā)性醛固酮增多癥皮質(zhì)醇癥腎上腺性征異常癥腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及髓質(zhì)增生癥無內(nèi)分泌功能的腎上腺腫瘤第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三麻醉

氣管內(nèi)插管全身麻醉第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天四體位第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

患側(cè)擺成30度側(cè)臥位，后髂嵴在腎區(qū)之上，手臂彎曲，用托手板支撐同側(cè)手臂，腰部下方適當(dāng)抬高以便患側(cè)充分伸展。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天五器械與敷料器械：LC器械泌外鏡頭泌尿科腹腔鏡特殊器械超聲刀敷料：敷料包、甲狀腺拉鉤、保溫杯、手術(shù)衣。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天六其他用物手套（多打一雙8號手套做球囊擴(kuò)張器）、11號刀片、吸引管2個(gè)、4號慕絲線、7號慕絲線、闌尾針、關(guān)節(jié)鏡套4個(gè)、50ml注射器、電刀、超聲刀、取物袋、LT300鈦夾、He-mo-lock鈦夾（紫色黃色）、熱鹽水、26號引流管、引流袋。

第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天七手術(shù)途徑進(jìn)鏡途徑主要有經(jīng)腹腔內(nèi)和經(jīng)腹膜后間隙兩種。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎上腺手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：氣腹空間大，解剖標(biāo)志清楚，視野清晰，操作方便，可以同時(shí)處理雙側(cè)病變。缺點(diǎn)：對腹腔干擾大，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢，有損傷腹腔內(nèi)臟器，引起腹膜炎的潛在危險(xiǎn)，而且由于腎上腺位置較深，手術(shù)需4~5個(gè)通道，后腹腔暴露需用器械牽拉周圍臟器，尋找腎上腺困難，有腹腔內(nèi)手術(shù)及感染病史者不能采用此途徑。由于歷史原因，以前開展的手術(shù)多采用這種途徑。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡腎上腺手術(shù)經(jīng)腹膜后途徑雖然解剖標(biāo)志不如經(jīng)腹清楚，操作空間也小，技術(shù)難度大，但對腎上腺的觀察，操作更為方便，對腹腔臟器干擾小，一般僅需3個(gè)通道，而且醫(yī)生能更好地借助開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。近來開展的手術(shù)更多地采用此途徑。第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天八手術(shù)準(zhǔn)備第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天消毒：碘消毒兩塊，酒精三塊。鋪巾：患者身體兩側(cè)先鋪兩塊小手巾四塊小手巾常規(guī)鋪切口下方遠(yuǎn)側(cè)上方近側(cè)鋪腹單第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天腔鏡準(zhǔn)備：巡回護(hù)士連接，檢查，安裝及調(diào)節(jié)腔鏡設(shè)備。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天九手術(shù)步驟先用準(zhǔn)備好的尿管，手套做一個(gè)水囊。

第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟三點(diǎn)法置入Trocar。

1）沿腋后線12肋下1cm橫行切開皮膚1.5cm。用彎鉗垂直于體表經(jīng)切口插入，穿過腰背筋膜（有突破感），撐開至食指可以通過。食指在腎周筋膜外向上略加擴(kuò)張。2）將預(yù)先做好的氣囊向上置入腎周筋膜外，注入生理鹽水400~600ml擴(kuò)張，將后腹腔撐開（同時(shí)有壓迫止血的作用），維持3~5min后取出水囊。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟

3）沿髂前上棘前上3cm橫行切開皮膚1cm，食指經(jīng)第一切口在腔內(nèi)引導(dǎo)，置入第一個(gè)10mmTrocar。4）從第一個(gè)Trocar內(nèi)置入鏡頭，充氣后觀察，一手在體表壓迫，一手食指在腔內(nèi)盡量向前推開腹膜。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟

5）沿腋前線肋弓下2cm橫行切開皮膚0.5cm，直視下沿腹膜邊緣置入第二個(gè)5mmTrocar。6）退出食指，角針7號線縫扎第一切口內(nèi)腰背肌肉，置入第三個(gè)10mmTrocar，收緊切口，打結(jié)固定至不漏氣。（注意三孔的位置在腔內(nèi)不能太近）第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟充分切開腎周筋膜，將腎周筋膜前葉內(nèi)與腎周脂肪間充分游離，建立手術(shù)的大空間，暴露腎上腺前面及外側(cè)緣。

1）沿腎周筋膜的后緣，用吸引器鈍性撕開腎周筋膜，下至腎臟下極下方，上至膈肌角。撕開腎周筋膜上極時(shí)注意勿將腹膜損傷。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟

2）緊貼腎周筋膜前葉內(nèi)與腎周脂肪間鈍性游離，下至腎臟下極下方，上至腎周脂肪消失。建立這樣一個(gè)大的手術(shù)空間是手術(shù)順利進(jìn)行的第一步。3）右側(cè)注意勿損傷十二指腸及肝臟，左側(cè)注意勿損傷脾血管及胰尾。至腎臟前內(nèi)側(cè)時(shí)，腎上腺前面自然會暴露，找到腎上腺。（因?yàn)椴徽摬∪擞卸嗯?，腎上腺前面與腎周筋膜間的腎周脂肪極薄。根據(jù)腎上腺皮質(zhì)腫瘤特有的金黃色及質(zhì)地的區(qū)別找到腎上腺）第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟游離腎上腺后面，處理左側(cè)中央靜脈。

1）沿腎上腺外側(cè)緣與腎臟間脂肪用吸引器鈍性游離成束狀，用超聲刀將束狀組織逐一切開。2）游離腎上腺下極，處理腎上腺下動脈。3）在游離腎上腺后面的中下部分接近內(nèi)側(cè)緣時(shí)，左側(cè)腎上腺中央靜脈可以清楚暴露，直徑約3mm，較長，自上向下注入腎靜脈，仔細(xì)游離清楚后，三個(gè)鈦夾夾閉并切斷。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟游離腎上腺下極，處理腎上腺下動脈。

1）腎上腺下動脈不粗，但常常有多支，特別是靠近腎上腺表面時(shí)，鈍性分離成束后可用超聲刀直接切斷或用鈦夾處理。2）左側(cè)腎上腺下極常常接近腎門，小心腎血管的損傷，特別是瘤體較大或瘤體在腎上腺的下極時(shí)。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟游離腎上腺內(nèi)側(cè)緣，處理腎上腺中動脈及右側(cè)中央靜脈。（右側(cè)腎上腺中央靜脈直接匯合入下腔靜脈，此血管的處理至關(guān)重要。）

1）右側(cè)中央靜脈僅有10mm長左右，往往需將腎上腺下極提起后沿腎上腺內(nèi)側(cè)緣與下腔靜脈間游離暴露后三個(gè)鈦夾夾閉后切斷。2）腎上腺中動脈這時(shí)在術(shù)中已被切斷，不需特殊處理。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟

處理腎上腺上動脈，離斷標(biāo)本。

1）腎上腺上動脈的處理常常放在最后，因?yàn)樗善鸬綘恳淖饔?，手術(shù)中使腎上腺與腎臟間的距離逐步增大，另外不至于因?yàn)槟I上腺上極的過早處理，腎上腺下垂，影響操作。2）腫瘤位于腎上腺上極，準(zhǔn)備做腎上腺部分切除者，可以提前處理腎上腺上動脈。3）上動脈的分支較多，多數(shù)適于用鈦夾處理。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟移開標(biāo)本，檢查有無活動性出血。

1）標(biāo)本一般向下挪到腎臟的中下極與腰肌間，便于裝袋取出。2）對于局部少量的滲血，明顯的動脈出血需仔細(xì)檢查處理。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)步驟術(shù)中經(jīng)常沖洗吸凈手術(shù)野內(nèi)的滲血，保持清晰的手術(shù)視野。切除的標(biāo)本裝入預(yù)先準(zhǔn)備的標(biāo)本袋內(nèi)取出。沖洗吸凈腎上腺窩，確認(rèn)止血滿意，無副損傷可不放引流管。如有少量滲血又不易徹底止血時(shí)，可在腎上腺窩處放置引流管從第一個(gè)Trocar口引出。固定引流管，縫合切口。清點(diǎn)手術(shù)所有用物。第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天十注意事項(xiàng)病人體位的安全與穩(wěn)妥，注意