腦卒中的全面康復(fù)

關(guān)于腦卒中的全面康復(fù)腦卒中（stroke）

又稱腦血管意外(cerebrovascularaccident)，是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，以起病急驟，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征。一.腦卒中第2頁,共118頁，2024年2月25日，星期天概述診斷以及鑒別診斷康復(fù)評定康復(fù)治療并發(fā)癥的康復(fù)預(yù)后和社會回歸第3頁,共118頁，2024年2月25日，星期天分類1.缺血性卒中（腦梗死）（Ischemicstroke）腦血栓（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）腔隙性（Lacunarinfarction）2.出血性卒中(Hemorrhagicstroke)腦出血（CrerbralHemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）3.混合性卒中第4頁,共118頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率為(100~300)/10萬患病率為(500~740)/10萬死亡率為(50~100)/10萬約占所有疾病死亡人數(shù)的10％存活者致殘率約80%，復(fù)發(fā)率41%流行病學(xué)第5頁,共118頁，2024年2月25日，星期天常見病因血管壁病變心臟病和血流動力學(xué)改變血液成分和血液流變學(xué)改變其他病因其病因可是一種，也可是數(shù)種第6頁,共118頁，2024年2月25日，星期天常見預(yù)兆研究發(fā)現(xiàn)腦卒中常見預(yù)兆依次為：（1）頭暈，特別是突然感到眩暈。（2）肢體麻木，突然感到一側(cè)面部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。（3）暫時性吐字不清或講話不靈。（4）肢體無力或活動不靈。（5）與平時不同的頭痛。（6）不明原因突然跌倒或暈倒。（7）短暫意識喪失或個性和智力的突然變化。（8）全身明顯乏力，肢體軟弱無力。（9）惡心嘔吐或血壓波動。（10）整天昏昏欲睡，處于嗜睡狀態(tài)。（11）一側(cè)或某一側(cè)肢體不自主地抽動。（12）雙眼突感一時看不清眼前出現(xiàn)的事第7頁,共118頁，2024年2月25日，星期天臨床特征肢體失去正常功能（高級中樞神經(jīng)受損，下運動神經(jīng)元失去控制，反射活動活躍，患肢不能在一定體位下單個關(guān)節(jié)的分離運動和協(xié)調(diào)運動，而是多種形式的運動障礙）反射亢進肌張力異常協(xié)調(diào)運動障礙平衡功能異常感覺，認知，語言功能障礙第8頁,共118頁，2024年2月25日，星期天腦出血的診斷一、定因診斷：（一）外傷性腦出血腦挫裂后（二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血1.高血壓性腦出血（占80％）“高血壓易偏癱，常量血壓保平安”2.動脈瘤、血管畸形出血（青年）淀粉樣變腦血管病（老年）3.腦瘤卒中4.血液病、動脈炎及溶栓抗凝藥物第9頁,共118頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）

（SubarachnoidHemorrhage）

主要是動脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起。診斷要點：

1.發(fā)病急驟。

2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。

3.一般意識清楚或意識障礙，可伴有精神癥狀。

4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征。

5.腰穿腦脊液呈血性。

6.CT應(yīng)作為首選檢查。

7.全腦血管造影可幫助明確病因。第10頁,共118頁，2024年2月25日，星期天腦梗死診斷腦梗死（CerebralInfarction）是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的75％）臨床常見的有：腦血栓形成（Thrombosis）腦栓塞（Embolism）分水嶺梗死（CerebralWatershedinfarction）腔隙性腦梗死（LacunalInfarction）出血性梗死（HemorrhagicCerebralinfarction）無癥狀腦梗死第11頁,共118頁，2024年2月25日，星期天1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。（2）大多數(shù)發(fā)病時無明顯頭痛和嘔吐。（3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動脈炎、血液病等。（4）一般發(fā)病后1－2d內(nèi)意識清楚或輕度障礙。（5）有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征。（6）應(yīng)作CT或MRI檢查。（7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。第12頁,共118頁，2024年2月25日，星期天2.腦栓塞（1）多為急驟發(fā)病。（2）多數(shù)無前驅(qū)癥狀。（3）一般意識清楚或有短暫性意識障礙。（4）有頸動脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征。（5）腰穿腦脊液一般不含血，若有紅細胞可考慮出血性腦梗死。（6）栓子的來源可為心源性或非心源性，也可同時伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。第13頁,共118頁，2024年2月25日，星期天3.腔隙性腦梗死（1）發(fā)病多由于高血壓動脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。（2）多無意識障礙。（3）應(yīng)進行CT或MRI檢查，以明確診斷。（4）臨床表現(xiàn)都不嚴重，較常見的為純感覺性卒中、純運動性輕偏癱、共濟失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音不全－手笨拙綜合癥或感覺運動性卒中等。（5）腰穿腦脊液無紅細胞。4.無癥狀性腦梗死

為無任何腦及視網(wǎng)膜癥狀的血管疾病，僅為影像血所證實，可視具體情況決定是否作為臨床診斷。第14頁,共118頁，2024年2月25日，星期天腦卒中的鑒別診斷總結(jié)續(xù)下表第15頁,共118頁，2024年2月25日，星期天腦血管病鑒別診斷要點腦出血年齡大，血壓高白天二動病急發(fā)昏迷癱瘓高顱壓面紅多汗四增加主側(cè)出血成啞巴腰穿血性為繼發(fā)

腦梗死腦梗死，起病緩發(fā)病經(jīng)常在夜晚神志清楚伴偏癱舌歪口斜唇溝淺腰穿無血CT暗老年A硬化最常見第16頁,共118頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血癥中年驟發(fā)頭痛重腦膜刺激頸項硬腰穿壓高均血性腦栓塞腦栓塞，病最急風(fēng)心房顫為前提癱瘓抽搐伴昏迷發(fā)病多件青年人第17頁,共118頁，2024年2月25日，星期天三腦卒中的評定急性期：昏迷和腦損傷嚴重程度的評定

1.格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）

GCS用以確定病人有無昏迷及昏迷嚴重程度第18頁,共118頁，2024年2月25日，星期天腦卒中的功能評定腦卒中的主要功能障礙：偏癱、失語、感覺障礙、認知障礙、心理障礙腦卒中的功能評定:

運動功能評定、日常生活能力評定、語言評定、認知功能評定、心理評定第19頁,共118頁，2024年2月25日，星期天腦卒中的功能評定1.運動功能的評定肌力的評價-運動模式為標準-符合偏癱恢復(fù)過程，客觀地反映偏癱程度，對康復(fù)治療起指導(dǎo)作用第20頁,共118頁，2024年2月25日，星期天運動功能評定的方法BrunnstromBobath上田敏評價法Fug-Meyer（平衡量表）運動評定量表（Motorassessmentscale,MAS)第21頁,共118頁，2024年2月25日，星期天Brunnstom腦損傷發(fā)病急性期，患側(cè)上下肢呈弛緩性癱瘓，無隨意運動?；謴?fù)開始，患肢出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，并開始出現(xiàn)協(xié)同運動和痙攣；痙攣開始出現(xiàn)，無隨意運動，而是以基本的聯(lián)帶運動，聯(lián)合反應(yīng)為主要的運動。肢體可以完成隨意運動，但痙攣進一步加重達到高峰，不能在關(guān)節(jié)的全范圍內(nèi)進行活動，由始至終貫穿著聯(lián)帶運動的特點并達到高峰，稱為聯(lián)

帶運動階段。出現(xiàn)部分分離運動，協(xié)同運動模式逐漸減弱，痙攣減輕，多種運動組合變得容易。進一步脫離協(xié)調(diào)運動模式，分離運動更充分，痙攣繼續(xù)減少，可較好完成難度更大的運動組合。肢體運動主要表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性運動，痙攣消失，可完成每個關(guān)節(jié)運動，恢復(fù)至接近正常。第22頁,共118頁，2024年2月25日，星期天Brunnstrom運動功能評定表上肢

弛緩，無隨意運動開始出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，但不一定引起關(guān)節(jié)運動，開始出現(xiàn)協(xié)同運動成分，痙攣出現(xiàn)痙攣加劇，可隨意引起屈肌協(xié)同運動（肩伸展過度，外展外旋，肘屈曲，前臂旋后）和伸肌協(xié)同運動（肩內(nèi)收內(nèi)旋使伸展，前臂旋前）痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離協(xié)同運動模式的運動肩前屈90度，肘伸展肩后伸，肘屈曲，手能置于腰骶部肩0度肘屈90度時前臂可旋前旋后痙攣減弱，基本脫離協(xié)同運動，出現(xiàn)分離運動肘伸展位，前臂中立位，上肢可上舉過頭肘伸直時可外展90度肘伸直肩前屈30-90度時，前臂可旋前旋后痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動正?；蚪咏?；手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢第23頁,共118頁，2024年2月25日，星期天手指弛緩，無隨意運動稍出現(xiàn)指的聯(lián)合屈曲能充分聯(lián)合屈曲，但不能聯(lián)合伸展全部手指能部分隨意，小范圍的伸展能側(cè)捏及拇指帶動松用手掌抓握，能抓握圓柱狀及球形狀物，但不熟練手指能同時伸展達全部范圍，但不能單指伸展能進行各種抓握全范圍的伸展可進行單個手指活動

第24頁,共118頁，2024年2月25日，星期天下肢弛緩，無隨意運動出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，開始出現(xiàn)協(xié)同運動或其成分，能輕微隨意運動，痙攣出現(xiàn)隨意引起協(xié)同運動或其成分，坐位或立位時髖膝踝可屈曲開始脫離協(xié)同運動模式，出現(xiàn)部分分離運動坐位，足跟著地，踝能背曲坐位，足可向后滑動，使屈膝>90度分離運動比較充分立位，髖伸展位能屈膝立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背曲協(xié)調(diào)運動更充分表現(xiàn)立位髖能伸展坐位髖可交替內(nèi)外旋踝可內(nèi)外翻

第25頁,共118頁，2024年2月25日，星期天肌力評定

0級~~~未觸及肌肉的收縮。

1級~~~可觸及肌肉有輕微收縮，但無關(guān)節(jié)運動。

1＋級~~~可觸及肌肉有強力收縮，但無關(guān)節(jié)運動。

2－級~~~解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)活動到最大范圍的50%以上，但不能達到最大活動范圍。

2級~~~解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍。

2＋級~~~解除肢體重力的影響，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍，如抗重力可活動到最大活動范圍的50%以下。

3－級~~~抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍的50%以上，但不能達最大活動范圍。

3級~~~抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍。

3＋級~~~抗肢體本身重力，關(guān)節(jié)能活動到最大活動范圍，且在運動終末可對抗輕微阻力。

4－級~~~能對抗比輕度稍大的阻力活動到最大活動范圍。

4級~~~能對抗中等度阻力活動到最大活動范圍。

4＋級~~~能對抗比中等稍大的阻力活動到最大活動范圍。

5－級~~~能對抗較充分阻力稍小的阻力活動到最大活動范圍。

5級~~~能對抗充分阻力活動到最大活動范圍。第26頁,共118頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)活動度的評定關(guān)節(jié)活動度（Rangeofmotion,ROM），又稱關(guān)節(jié)活動范圍，是指關(guān)節(jié)的遠端向著或離開近端運動，遠端骨所達到的新位置于近端骨之間的夾角其主要分為主動關(guān)節(jié)活動度和被動關(guān)節(jié)活動度第27頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

第28頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共118頁，2024年2月25日，星期天肌張力的評定肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)，并表現(xiàn)為多種形式。第37頁,共118頁，2024年2月25日，星期天被動活動(PROM)肌張力分級標準Ⅰ輕度：在PROM的后1/4時候，即肌肉處于最長位置時出現(xiàn)阻力。Ⅱ中度：在PROM的1/2是出現(xiàn)阻力。Ⅲ重度：在PROM的后1/4即肌肉處于最短位置時出現(xiàn)阻力。第38頁,共118頁，2024年2月25日，星期天痙攣的評定上運動神經(jīng)元（UMN）損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進而導(dǎo)致的肌張力異常增高狀態(tài)。?經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)?屬于上運動神經(jīng)元綜合征的運動障礙表現(xiàn)之一?是一種因牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反射的亢進(Lance,1980)第39頁,共118頁，2024年2月25日，星期天典型的痙攣模式:上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式或稱屈肌優(yōu)勢下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式或稱伸肌優(yōu)勢腦血管病偏癱的痙攣模式頭部:頭部旋轉(zhuǎn),向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢:肩胛骨回縮,肩帶下降,肩關(guān)節(jié)內(nèi)收,內(nèi)旋,肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后某些病例前臂旋前腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲,內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收軀干:向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢:患側(cè)骨盆旋后,上提髖關(guān)節(jié)伸展,內(nèi)收,內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈,內(nèi)翻足跖屈曲,內(nèi)收偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的第40頁,共118頁，2024年2月25日，星期天改良的Ashworth分級標準0級：正常肌張力1級：肌張力略微增加受累部分被動屈伸時在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放1+級:肌張力輕度增加在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力2級：肌張力較明顯地增加通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。3級：肌張力嚴重增加被動活動困難。4級：僵直受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動第41頁,共118頁，2024年2月25日，星期天協(xié)調(diào)功能的評定協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑，準確，有控制的運動的能力（適當(dāng)?shù)乃俣?，距離，方向，節(jié)奏和肌力）協(xié)調(diào)運動是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，與特定運動或動作相關(guān)的肌群以一定的時空關(guān)系共同體作用，從而產(chǎn)生平穩(wěn)，準確，有控制的運動（適當(dāng)?shù)乃俣?，距離，方向，節(jié)奏和力量）第42頁,共118頁，2024年2月25日，星期天協(xié)調(diào)功能分級正常完成輕度殘損，能完成活動，但較正常速度和技巧有差異中度殘損，能完成活動，但動作慢，笨拙，明顯不穩(wěn)定。在增加運動速度時，完成活動的節(jié)律更差重度殘損，僅能發(fā)活動，但是不能完成。動作無節(jié)律性，明顯不穩(wěn)定，擺動，可見無關(guān)的活動不能完成活動第43頁,共118頁，2024年2月25日，星期天指鼻試驗指他人試驗指指試驗交替指鼻和對指試驗對指試驗大把抓握試驗輪替動作試驗反彈試驗足趾觸檢查者的手指試驗跟膝脛試驗第44頁,共118頁，2024年2月25日，星期天平衡功能評定平衡是指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢的能力。平衡是人體保持各種體位，完成各種日常生活活動的基本保障靜態(tài)平衡（一級平衡）人體或人體某一部位處于某種特定姿勢并保持穩(wěn)定狀態(tài)的能力如；靜坐，靜站自動態(tài)平衡（二級平衡）人體在進行各種自主運動或各種姿勢轉(zhuǎn)換重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力如坐到站他動態(tài)平衡（三級平衡）人體對抗外界干擾以恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力如受到推，拉等外力第45頁,共118頁，2024年2月25日，星期天認識和知覺功能評定一般根據(jù)臨床的要求和針對腦卒中認知缺陷的特點來選擇，常用的標準化評定方法有簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和中國版韋氏記憶量表（WMS）等。也可選擇一些專項的測驗方法，如積木測驗、連線測驗和拼圖測驗等返回第46頁,共118頁，2024年2月25日，星期天日常生活活動能力測評使用ADL能力分級和評定量表來度量腦卒中患者的獨立生活能力以及對其功能殘疾狀況進行定性或定量分析。常用的有巴塞爾指數(shù)（BarthelIndex）和功能獨立性測量（FIM）返回第47頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共118頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)治療原則A盡早進行早期康復(fù)B主動參與積極訓(xùn)練C促進患者全面康復(fù)D持之以恒堅持不懈神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48小時后即可進行康復(fù)治療。康復(fù)實質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”。調(diào)動剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復(fù)成效?？祻?fù)與治療并進，綜合應(yīng)用各種治療方法，注重運動、感覺、言語、認知、心理、職業(yè)與社會康復(fù)等的全面康復(fù)?？祻?fù)是一個持續(xù)的過程，需要長期堅持不懈的訓(xùn)練康復(fù)第50頁,共118頁，2024年2月25日，星期天確定康復(fù)目標遠期目標康復(fù)治療三個月后應(yīng)達到的康復(fù)目標近期目標康復(fù)治療一個月要求達到的康復(fù)目標康復(fù)目標如獨立生活、部分獨立部分介助、回歸社會、回歸家庭等等?？祻?fù)目標必須根據(jù)病人情況作修正，對每個病人每月舉行一次評定會議，評定是否達到目標，如果達到則制定新的目標及計劃，如果沒有達到，要分析其原因，變更目標，修正訓(xùn)練內(nèi)容。第51頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

急性期1．康復(fù)目標腦卒中急性期持續(xù)時間一般為2～4周，待病情穩(wěn)定48～72小時后康復(fù)治療即可與臨床診治同時進行?？祻?fù)開始標準為：生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀無進展48h后，意識在GCS＞8分。對多次發(fā)病、或病情嚴重的病人應(yīng)根據(jù)具體情況安排個體化的康復(fù)醫(yī)療方案?？祻?fù)目的是預(yù)防壓瘡、呼吸道和泌尿道感染、深部靜脈炎及關(guān)節(jié)攣縮和變形，同時為恢復(fù)期功能訓(xùn)練作準備。第52頁,共118頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)措施

床上正確體位的擺放偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，如上肢屈曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關(guān)節(jié)外旋。因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位第53頁,共118頁，2024年2月25日，星期天①患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣第54頁,共118頁，2024年2月25日，星期天②健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；第55頁,共118頁，2024年2月25日，星期天③仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時，患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式。第56頁,共118頁，2024年2月25日，星期天良肢位擺放第57頁,共118頁，2024年2月25日，星期天良肢位擺放返回第58頁,共118頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)屈曲，外展，內(nèi)外旋達到正常關(guān)節(jié)活動范圍的1/2即可第59頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

被動活動關(guān)節(jié)對昏迷或完全偏癱的病人，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動活動，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形?；顒禹樞驊?yīng)從近端關(guān)節(jié)至遠端關(guān)節(jié)，活動幅度應(yīng)由小逐漸至全范圍，每日二次，直至主動運動恢復(fù)。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。第60頁,共118頁，2024年2月25日，星期天前臂旋前，旋后第61頁,共118頁，2024年2月25日，星期天腕關(guān)節(jié)伸展第62頁,共118頁，2024年2月25日，星期天手指伸展第63頁,共118頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)伸展第64頁,共118頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收外展第65頁,共118頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋第66頁,共118頁，2024年2月25日，星期天踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練第67頁,共118頁，2024年2月25日，星期天肩胛骨的活動第68頁,共118頁，2024年2月25日，星期天

早期床上活動是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一。要使患者盡快從被動活動開始，通過自助的活動過渡到主動的康復(fù)訓(xùn)練程序上來。急性期主動型訓(xùn)練都是在床上進行的目的是使患者獨立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達到獨立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換第69頁,共118頁，2024年2月25日，星期天床上運動上肢自助被動運動第70頁,共118頁，2024年2月25日，星期天床上運動

Bobath握手（肘關(guān)節(jié)充分伸展，肩關(guān)節(jié)前屈）第71頁,共118頁，2024年2月25日，星期天橋式運動：仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖并將臀部抬離床面。該運動可以抑制下肢伸肌痙攣模式，并有利于提高骨盆對下肢的控制和協(xié)調(diào)能力，是成功的站立和步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)。

第72頁,共118頁，2024年2月25日，星期天橋式運動單橋當(dāng)患者完成雙橋運動之后，可令患者伸展健腿或?qū)⑵渲糜诨枷ド?，患?cè)下肢將臀部抬離床面第73頁,共118頁，2024年2月25日，星期天翻身訓(xùn)練定時翻身是預(yù)防壓瘡的重要措施，可促進全身反應(yīng)和肢體活動第74頁,共118頁，2024年2月25日，星期天恢復(fù)期(1~3月、3～6月、6月～2年)康復(fù)目標：(遠期目標)包括改善步態(tài)，恢復(fù)步行能力；增強肢體協(xié)調(diào)性和精細運動；提高和恢復(fù)日常生活活動能力；適時應(yīng)用輔助器具，以補償患肢的功能；重視心理、社會及家庭環(huán)境改造，使患者重返社會。第75頁,共118頁，2024年2月25日，星期天運動訓(xùn)練應(yīng)按照發(fā)育的順序和不同姿勢反射水平進行：從翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行來進行第76頁,共118頁，2024年2月25日，星期天翻身訓(xùn)練第77頁,共118頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移訓(xùn)練床上側(cè)方轉(zhuǎn)移治療師協(xié)助向患側(cè)翻身向患側(cè)翻身從床上坐起第78頁,共118頁，2024年2月25日，星期天坐位訓(xùn)練正確坐姿不良坐姿調(diào)整椅子輪椅板的使用在輪椅板上前臂保持中立位返回第79頁,共118頁，2024年2月25日，星期天①坐位平衡訓(xùn)練：應(yīng)盡早進行坐起訓(xùn)練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無支撐坐在椅子上達到一級坐位平衡，到讓患肢能做軀干各方向不同擺輻的擺動活動的“自動態(tài)”的二級平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他動態(tài)”的三級平衡第80頁,共118頁，2024年2月25日，星期天②站立的平衡訓(xùn)練：先站起立床：然后逐步進入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患者的持重能力，能徒手站立后，再實施站立平衡訓(xùn)練，最后達到站立位的三級平衡第81頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第82頁,共118頁，2024年2月25日，星期天從椅子移到床鋪第83頁,共118頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

第84頁,共118頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

第85頁,共118頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

返回第86頁,共118頁，2024年2月25日，星期天③步行訓(xùn)練：恢復(fù)步行是康復(fù)治療的基本目標之一。先進行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點是糾正劃圈步態(tài)。對患者要實施針對性的訓(xùn)練，如站立相時，患腿負重能力差，在體重轉(zhuǎn)換的過程中，患腿缺乏平衡反應(yīng)的能力，應(yīng)重點訓(xùn)練患腿的負重能力，如擺動相時，患腿不能很好的屈曲，應(yīng)練習(xí)幅度較小的屈伸交替進行的患側(cè)膝關(guān)節(jié)的獨立運動，在擺動相時患膝能完成屈曲而向前邁步。第87頁,共118頁，2024年2月25日，星期天步行訓(xùn)練：爭取生活自理重要環(huán)節(jié)步行前準備-扶持立位患腿前后擺動，踏步屈膝，伸髖練習(xí)雙腿交替前后邁步和重心轉(zhuǎn)移扶持步行或平行杠內(nèi)步行改善步態(tài)訓(xùn)練，重點糾正劃圈步態(tài)上下臺階訓(xùn)練，開始“健腿先上，病腿先下”-任其自然第88頁,共118頁，2024年2月25日，星期天步行的訓(xùn)練第89頁,共118頁，2024年2月25日，星期天步行的訓(xùn)練返回第90頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第91頁,共118頁，2024年2月25日，星期天第92頁,共118頁，2024年2月25日，星期天上、下臺階訓(xùn)練第93頁,共118頁，2024年2月25日，星期天上、下臺階訓(xùn)練返回第94頁,共118頁，2024年2月25日，星期天功能性作業(yè)治療

BrunnstromⅠ-Ⅲ期BrunnstromⅢ-Ⅳ期

BrunnstromⅤ-Ⅵ期主要在于抑制痙攣和軀干的異常姿勢，以及訓(xùn)練粗大的動作。如利用患側(cè)肢體伸肘支撐于體側(cè)來抑制痙攣；雙手進行轉(zhuǎn)移木釘、推球、推斜板等訓(xùn)練患側(cè)肩肘的屈伸。著重于精細動作和協(xié)調(diào)性、靈巧性訓(xùn)練。包括伸腕、握拳、放開、對指捏、側(cè)捏等動作，并與日常生活活動結(jié)合起來。主要在于促進分離動作的產(chǎn)生，多采用單手進行的作業(yè)活動。如手只有輕微抓握功能時，進行九柱戲活動；手有抓握功能時進行前臂旋前旋后的練習(xí)；上肢的控制訓(xùn)練等等。返回第95頁,共118頁，2024年2月25日，星期天恢復(fù)中后期的康復(fù)治療學(xué)習(xí)和使用代償性技術(shù)手杖步行器輪椅支具爭取最大限度的功能獨立第96頁,共118頁，2024年2月25日，星期天恢復(fù)中后期的康復(fù)治療上肢和手的治療性活動降低上肢及手的屈肌張力反射性抑制模式仰臥，被動使其肩關(guān)節(jié)外展，伸展，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展肩胛骨前伸運動其他患手冰療，前臂功能性電刺激，肌電反饋增加上肢和手的運動控制能力訓(xùn)練某一肢體的維持，拾木釘由遠到近，由粗到細第97頁,共118頁，2024年2月25日，星期天下肢的治療性活動抑制異常肌張力腰椎旋轉(zhuǎn)患側(cè)軀干肌持續(xù)牽伸跟腱，膕繩肌持續(xù)牽伸下肢的運動控制能力屈髖屈膝，屈髖伸膝，伸髖屈膝位進行練習(xí)不同屈髖位的主動伸膝主動屈膝和踝背屈跟膝脛踝運動第98頁,共118頁，2024年2月25日，星期天步行訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈加強患側(cè)下肢負重和平衡功能訓(xùn)練平衡板，體重計向后方邁步訓(xùn)練（屈膝而不是上提骨盆，髖關(guān)節(jié)充分伸展，踝關(guān)節(jié)充分背屈）骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（帶動上肢擺動和抑制下肢痙攣）上下樓梯訓(xùn)練減重步行訓(xùn)練第99頁,共118頁，2024年2月25日，星期天后遺癥期(1年后)康復(fù)評定繼續(xù)恢復(fù)期的評定回歸生活和家庭后評定日常生活活動能力功能獨立能力第100頁,共118頁，2024年2月25日，星期天痙攣、肌力減退、攣縮畸形繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，改善環(huán)境以適應(yīng)殘疾，爭取最大限度生活自理維持性康復(fù)訓(xùn)練患側(cè)不可恢復(fù)，充分發(fā)揮健側(cè)代償作用，環(huán)境改造重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)第101頁,共118頁，2024年2月25日，星期天1、助行器：助行架；手杖等。2、自助具：彈性筷子；多功能叉，匙等。3、矯形器：上肢矯形器；下肢矯形器。義肢矯形下一張第102頁,共118頁，2024年2月25日，星期天助行器

返回第103頁,共118頁，2024年2月25日，星期天自助具返回第104頁,共118頁，2024年2月25日，星期天合并癥的預(yù)防與處理廢用綜合征誤用綜合征合并癥痙攣、疼痛

肩關(guān)節(jié)功能障礙吞咽障礙返回第105頁,共118頁，2024年2月25日，星期天廢用綜合征局部表現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松廢用性肌無力肌肉萎縮關(guān)節(jié)攣縮壓瘡全身表現(xiàn)位置性低血壓內(nèi)分泌改變代謝及營養(yǎng)改變皮膚改變深靜脈血栓

返回第106頁,共118頁，2024年2月25日，星期天失用性肌無力及肌萎縮每天進行幾秒鐘的最大肌力的20%~30%鍛煉神經(jīng)肌肉電刺激也可預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮定時變換體位保持良好的肢位被動關(guān)節(jié)活動自助被動活動機械矯正訓(xùn)練抑制痙攣治療（Bobath,PNF)第107頁,共118頁，2024年2月25日，星期天肩關(guān)節(jié)半脫位病因：以岡上肌三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能下降肩關(guān)節(jié)及韌帶松弛，破壞，長期牽拉所致的延長肩胛骨周圍肌肉癱瘓，痙攣及脊柱直立肌的影響導(dǎo)致肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)第108頁,共118頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)和診斷肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1--2橫指。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋轉(zhuǎn)，可見關(guān)節(jié)盂向下傾斜。隨著肌張力增高，可見肩胛骨后縮，內(nèi)緣隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角內(nèi)收，低于對側(cè)下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牽拉，可使半脫位改善第109頁,共118頁，2024年2月25日，星期天診斷方法（1）臨床方法①觸診法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)表示脫位的程度。②人體測量學(xué)方法：用帶有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側(cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。（2）放射學(xué)方法：患者取坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，以45度角傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片，測量肱骨頭中心的水平延長線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延長線間的垂直距離，或肩峰與肱骨頭間隙的距離超過14mm或兩側(cè)間隙之差大于10mm。（3）其他：分級的Smith法及Vanlangenberghe法、Poppen法、測量肱骨頭的下降率、肩胛骨下旋角等方法。第110頁,共118頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)方法良肢位擺放降低神經(jīng)系統(tǒng)張力（坐位，可以逐漸增加頸側(cè)屈的程度，使引起肩胛帶過度上提的神經(jīng)結(jié)構(gòu)恢復(fù)其伸展性。治療師在用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的同時，必須用另一只手臂防止同時發(fā)生任何代償運動）第111頁,