連續(xù)性腎臟替代治療

關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療CRRT的發(fā)展史CRRT原理CRRT技術(shù)CRRT在腎臟疾病的應(yīng)用CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)的清除CRRT在非腎臟疾病的應(yīng)用CRRT新技術(shù)結(jié)語(yǔ)第2頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的發(fā)展史1960年Scribner提出CRRT的概念1977年Kramer開(kāi)始將CAVH應(yīng)用于臨床1979年Bischoff和Doehr將CVVH應(yīng)用于臨床1983年Lauer系統(tǒng)論述CRRT理論1984年Geronemus臨床應(yīng)用CAVHD1988年Tam、Ronco臨床應(yīng)用CVVHD、CVVHDF1995年第一屆國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議統(tǒng)一命名為CRRT目前統(tǒng)稱為連續(xù)性血液凈化(CBP)CRRT技術(shù)發(fā)展史無(wú)輔助循環(huán)泵的CRRT：尿素氮清除率<20L/d，GFR<15ml/min輔助循環(huán)泵CRRT：尿素氮清除可達(dá)60L/d以上，GFR可高達(dá)50ml/min模式第3頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療模式濾器血流量ml/min透析液ml/min置換液CAVHD低通量50~10010~50無(wú)CVVHD低通量100~30010~50無(wú)CAVH高通量50~100無(wú)低CVVH高通量100~300無(wú)低CAVHDF高通量50~10010~30低CVVHDF高通量100~30010~30低HVHF 高通量 200~300 無(wú)>100ml/kg/h,>75L/dHVHF 高通量 100~300 50~100無(wú)SCUF 高通量 50~200 無(wú)無(wú)CPF 血漿分離器 50~150 無(wú)膠體液CPFA 血漿分離器 50~150 無(wú)無(wú)或少量連續(xù)性血液凈化治療模式第4頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT技術(shù)模式動(dòng)力泵無(wú)輔助循環(huán)泵的CRRT單一血泵輔助的CRRTCRRT專用機(jī)器治療模式連續(xù)性緩慢超濾（SCUF）日間CRRT連續(xù)性高容量血液濾過(guò)(HVHF)連續(xù)性高流量血液透析(CHFD)連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA)第5頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT原理（一）CRRT溶質(zhì)清除模式彌散：血液透析、血液透析濾過(guò)對(duì)流：血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)吸附：血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流、免疫吸附溶質(zhì)清除模式取決于膜材料：彌散阻力、篩選系數(shù)、截留分子量、吸附能力膜孔徑：低通量、高通量、血濾膜膜的電荷特性：膜的疏水性：與材料的吸附性能有關(guān)透析液：彌散為主置換液：對(duì)流為主溶質(zhì)清除與CRRT或IHD治療方式無(wú)關(guān)對(duì)流與彌散的相互影響：小分子溶質(zhì)的清除相互間影響不大第6頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天(1)CVVHD溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算

k(ml/min)=彌散系數(shù)（E）

透析液流量（Qd,ml/min）

透析液中溶質(zhì)濃度

E=

血液中溶質(zhì)濃度CRRT原理（二）第7頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(2)后稀釋CVVH溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算

K(ml/min)=篩系數(shù)(S)

置換液流量(Qr,ml/min)

流出濾液中溶質(zhì)濃度

S=

血液中溶質(zhì)濃度CRRT原理（三）第8頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)前稀釋CVVH溶質(zhì)清除率(k)的計(jì)算K(ml/min)=

血流量(ml/min)篩系數(shù)(S)

置換液流量(ml/min)

血流量(ml/min)+置換液流量(ml/min)CRRT原理（四）第9頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響CRRT溶質(zhì)清除的因素透析器或?yàn)V器膜面積、膜材料、孔徑等溶質(zhì)本身分子量、電荷特性、濃度梯度差等治療參數(shù)時(shí)間、血流量、透析液流量和總量、置換液流量和總量病人因素第10頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT示意圖——CVVHF補(bǔ)液(泵)

前稀釋后稀釋血液(泵)

泵濾出液(泵)血濾器第11頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT示意圖——CVVHD血液(泵)泵

濾出液(泵）透析液(泵）血液透析器第12頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT示意圖——CVVHDF肝素泵

補(bǔ)液(泵)血液(泵)

濾出液(泵)

透析液(泵)血濾器第13頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT示意圖——CPFA血液(泵)泵

濾出血漿(泵）血漿分離器免疫吸附器第14頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的技術(shù)濾器的選擇普通透析器血濾器高通量透析器血管通路頸內(nèi)靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管直接動(dòng)靜脈穿刺抗凝技術(shù)全身肝素化局部肝素化低分子量肝素枸櫞酸抗凝Hirudin無(wú)抗凝劑置換液或透析液的配制液體平衡的控制治療劑量的確定第15頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管通路臨時(shí)性血管通路直接穿刺法：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈永久性血管通路動(dòng)靜脈外瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺永久性右心導(dǎo)管第16頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的抗凝技術(shù)普通肝素低分子量肝素枸櫞酸抗凝無(wú)抗凝劑第17頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝技術(shù)抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子X(jué)a的活性，抗血栓作用強(qiáng)枸櫞酸：絡(luò)合鈣離子前列環(huán)素：激活血小板膜上的腺苷環(huán)化酶，抑制血小板黏附和聚集絲氨酸蛋白酶抑制劑第18頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝技術(shù)肝素抗凝適應(yīng)癥：無(wú)出血傾向、近期無(wú)活動(dòng)性出血、凝血功能正常、肝功能良好優(yōu)點(diǎn)：抗凝確切，簡(jiǎn)便、便宜，易于監(jiān)測(cè)，護(hù)士熟悉，魚(yú)精蛋白可拮抗，半衰期短缺點(diǎn)：導(dǎo)致或加重出血危險(xiǎn)性高全身肝素化肝素生理鹽水預(yù)沖濾器和管道首劑5~10u/kg維持劑量5~15u/kg/h維持濾器后凝血時(shí)間在正常值的140%~200%過(guò)量給予魚(yú)精蛋白拮抗第19頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝技術(shù)低分子量肝素抗凝適應(yīng)癥：輕度出血傾向、輕度凝血功能或肝功能障礙，手術(shù)前優(yōu)點(diǎn)：減少出血缺點(diǎn)：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測(cè)。魚(yú)精蛋白拮抗差，半衰期長(zhǎng)，仍有出血危險(xiǎn)，價(jià)格昂貴具體方法20mg+NS1000ml預(yù)沖管道和濾器首劑10~40mg維持劑量10~20mg，q4~6h監(jiān)測(cè)Xa因子活性過(guò)量可用魚(yú)精蛋白拮抗第20頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝技術(shù)枸櫞酸抗凝適應(yīng)證：心包炎、近期手術(shù)后出血等活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少(<50

109/L)、明顯肝功能損害、肝素相關(guān)性血小板減少等枸櫞酸鈉分子量為258，枸櫞酸的分子量為192枸櫞酸的抗凝有效濃度在0.5~1.5mmol/L，>2mmol/L才能保證足夠的抗凝效果輸入速度(ml/min)＝血流量Qb

(3~5)

1000÷枸櫞酸濃度(mmol/L)第21頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝技術(shù)枸櫞酸抗凝4%枸櫞酸鈉溶液500ml，循環(huán)沖洗濾器20分鐘啟動(dòng)血泵濾器前輸入枸櫞酸(血流量的1~5%)，約200ml/h濾器后輸入鈣劑(20g葡萄糖酸鈣溶解于1000ml5％葡萄糖液)，速度取決于血鈣濃度血鈣0.9

1.0mmo1/L，輸入速度70ml/h血鈣1.0

1.1mmol/L，速度60m1/h依據(jù)靜脈端血APTT值、透析器及管路凝血情況、血鈣、碳酸氫根濃度調(diào)整枸櫞酸鈉、鈣劑的速度第22頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗凝技術(shù)無(wú)抗凝劑適應(yīng)癥：出血傾向、凝血功能或肝功能障礙、活動(dòng)性出血、手術(shù)前后優(yōu)點(diǎn)：無(wú)出血危險(xiǎn)缺點(diǎn)：濾器凝血具體方法5000

10000u/L肝素生理鹽水浸泡濾器和管道啟動(dòng)血泵引血，丟棄肝素生理鹽水透析中每15~20分鐘生理鹽水100~200ml沖洗管道第23頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的置換液和透析液（1）要求：無(wú)菌、致熱原，內(nèi)毒素<0.03IU/ml原則：血漿濃度正常的物質(zhì)，如鈉、氯、糖，其置換液、透析液濃度應(yīng)接近生理濃度血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì)，如碳酸氫根、鈣、鎂，其置換液、透析液濃度應(yīng)高于生理濃度血漿濃度高或不斷產(chǎn)生的物質(zhì)，如鉀，其置換液、透析液濃度應(yīng)低于生理濃度第24頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的置換液和透析液（2）常用液體的毫摩爾濃度 分子量生理鹽水 鈉154mmol/L 58.44 5%GS(1H20) 糖252.3mmol/L 198.17 5%碳酸氫鈉 碳酸氫根595mmol/L 84.15%氯化鈣(2H20)20ml 含鈣6.8mmol 147.0210%氯化鉀10ml 含鉀13.4mmol 74.5525%硫酸鎂(7H20)10ml 含鎂10.14mmol 246.4810%葡萄糖酸鈣液 鈣離子223.0mmol/L 448.4醋酸鹽1:1轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽乳酸鹽1:1轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽枸櫞酸鹽1:3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽第25頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的置換液和透析液（3）液體 劑量ml 終濃度mmol/L生理鹽水 2000-2200 鈉132-1425%碳酸氫鈉 150-200 30-40 注射用水 600-750 5%GS 0-100 0-9.35%氯化鈣 20 3.0 10%氯化鉀 0-10 0-4.4 25%硫酸鎂 2-4 2.0-4.0配成3升袋 第26頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的置換液和透析液（4）配方A液：NS1000ml+10%CaCl210mlB液：NS1000ml+50%MgSO41.6mlC液：NS1000mlD液：5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml四組液體同步輸入或ABC液+5%GS1000ml混合后與5%NaHCO3250ml以Y型管輸入第27頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析液CRRT的液體平衡控制(1)濾出液置換液清除體內(nèi)液體？速度控制：輸液夾、輸液泵、CRRT機(jī)的泵液體量控制：電子稱或量杯、CRRT機(jī)的稱速度控制：濾出液袋的高度、輸液夾、輸液泵、CRRT機(jī)的泵液體量控制：電子稱或量杯、CRRT機(jī)的稱速度控制：CRRT機(jī)的泵液體量控制：電子稱或量杯、CRRT機(jī)的稱第28頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的液體平衡控制(1)置換液（補(bǔ)液）泵、秤控制置換液速度與溶質(zhì)(BUN)清除有關(guān)CRRT專用機(jī)器出入自動(dòng)平衡，不影響機(jī)體液體平衡單泵輔助CRRT時(shí)，需計(jì)算為入量透析液(Dialysis)泵、秤控制透析液速度與溶質(zhì)(BUN等)清除有關(guān)CRRT專用機(jī)器出入自動(dòng)平衡，不影響機(jī)體液體平衡單泵輔助CRRT時(shí)，需計(jì)算為入量第29頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的液體平衡控制(2)濾出液泵、秤控制液體濾出速度濾出液包括：透析液+置換液+凈超濾量CRRT機(jī)器上可以單獨(dú)調(diào)整凈超水速度，具實(shí)時(shí)、隨時(shí)性單泵輔助CRRT時(shí)，需計(jì)算為出量?jī)舫瑸V（凈脫水）由超濾泵控制與機(jī)體液體平衡直接相關(guān)臨床意義：相當(dāng)于病人尿量CRRT機(jī)器可在機(jī)器上直接調(diào)節(jié)，具實(shí)時(shí)、隨時(shí)性單泵輔助CRRT時(shí)，需計(jì)算才得出第30頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的液體平衡控制(3)24h出量尿量引流液體量不顯性失水量皮膚500ml呼吸300~1000CRRT凈脫水量要求記錄每小時(shí)出量24h入量所有的靜脈輸入量飲食、鼻伺等入量CRRT時(shí)沖洗管道、濾器的液體量CRRT專用機(jī)器可不包括CRRT置換液、透析液量要求記錄每小時(shí)入量第31頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)計(jì)全天液體輸入量 =3000ml預(yù)計(jì)體內(nèi)液體潴留量 =2000ml目標(biāo)k值(后稀釋置換速度） =1500ml/h治療時(shí)間 24h置換液需求量 =1500×24=36000目標(biāo)凈脫水量(無(wú)尿) =3000+2000=5000ml目標(biāo)凈脫水量(有尿) =3000+2000–

尿量目標(biāo)濾出液總量=36000+目標(biāo)凈脫水量CVVH的液體平衡控制(4)第32頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)根據(jù)水負(fù)荷、心、肺功能、CVP情況，確定總的脫水量心功能衰竭、肺水腫患者，應(yīng)在2~4小時(shí)解決高容量負(fù)荷，緩解肺水腫心肺功能改善后，減慢脫水速度，甚至0平衡CRRT血容量不足者，應(yīng)給予正平衡CRRT治療過(guò)程應(yīng)定期評(píng)估機(jī)體液體平衡情況，隨時(shí)調(diào)整脫水速度和總量應(yīng)記錄每小時(shí)的置換液量、透析液量、濾出液量、靜脫水量CVVH的液體平衡控制(5)第33頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天置換液速度和置換液總量透析液速度和透析液總量脫水速度和總量治療時(shí)間CVVH的治療劑量(1)

治療目標(biāo)水分(SCUF)小分子溶質(zhì)：BUN、Cr中、大分子溶質(zhì)：毒物、藥物、炎癥介質(zhì)代謝終產(chǎn)物(溶質(zhì))蓄積程度治療的目標(biāo)值決定代謝終產(chǎn)物(溶質(zhì))生成率：高分解溶質(zhì)的表觀分布容積溶質(zhì)清除率(k)第34頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天C1C1=60mmol/LWt=60kgV1=36LC2C2C2=20mmol/LWt=60kgV2=36LC2=20mmol/LV3(L)=(C1V1—C2V2)/C2治療前BUN實(shí)際值(C1)、治療后BUN目標(biāo)值(C2)、V表觀分布容積CRRT治療應(yīng)清除的BUN量(mmol/L)=體重0.55(C1—C2)CRRT治療應(yīng)清除濃度為C2的液體量ml=[體重0.60(C1—C2)+C3]/C2計(jì)算治療劑量：kt=[體重0.60(C1—C2)+C3]/C2當(dāng)達(dá)到目標(biāo)BUN值后，CRRT只需要清除每天的生成量C3CVVH的治療劑量(2)C3=體內(nèi)BUN生成量C3第35頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT技術(shù)無(wú)輔助循環(huán)泵的CRRT心臟作為動(dòng)力泵，動(dòng)脈穿刺或置管建立體外循環(huán)CAVH、CAVHD、CAVHDF血流量低50~100ml/min溶質(zhì)清除率低，尿素氮清除率<20L/d，GFR<15ml/min無(wú)需特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，耐受性好第36頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT技術(shù)單泵輔助循環(huán)的CRRT血泵作為動(dòng)力泵動(dòng)脈穿刺或深靜脈置管建立體外循環(huán)CA(V)VH、CA(V)VHD、CA(V)VHDF血流量100~500ml/min溶質(zhì)清除率提高，尿素氮清除可達(dá)60L/d以上，GFR可高達(dá)50ml/min以上透析液、置換液、脫水速度、壓力均無(wú)監(jiān)控，安全性低，容易造成機(jī)體液體平衡紊亂第37頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT技術(shù)單血泵輔助循環(huán)CRRT液體平衡的控制可改變?yōu)V出液收集器的高度改變超濾速度可使用輸液管夾改變超濾速度可使用輸液泵控制透析液、置換液、濾出液的速度計(jì)算病人需要脫水總量，制訂脫水速度記錄每小時(shí)使用的透析液、置換液量，以及濾出液量，并計(jì)算每小時(shí)凈脫水量和總脫水量第38頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT技術(shù)HVHF靜脈置管建立體外循環(huán)，>13.5F血流量>200ml/min置換液流量3~6L/h，24h置換液總量>75L大大提高溶質(zhì)清除率，尤其是炎癥介質(zhì)需CRRT專用機(jī)器，費(fèi)用昂貴第39頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT技術(shù)CHFD深靜脈置管建立體外循環(huán)血流量100~200ml/min透析液流量50~100ml/min提高溶質(zhì)清除率需CRRT專用機(jī)器，費(fèi)用昂貴第40頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT技術(shù)利用超濾和反超濾進(jìn)行的CVVHDF深靜脈置管建立體外循環(huán)，血流量100~200ml/min透析液流量50~200ml/min高通透性濾器在動(dòng)脈端形成超濾，靜脈端形成反超濾彌散和對(duì)流同時(shí)存在約180~200min，透析膜兩側(cè)小分子溶質(zhì)達(dá)到平衡每次透析液10L，每4h更換1次，24h尿素氮清除率可達(dá)60L，大分子溶質(zhì)清除可達(dá)36L第41頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天(Ronco)第42頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的臨床應(yīng)用目標(biāo)清除體內(nèi)代謝廢物、毒物糾正水電解質(zhì)紊亂確保營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腎功能恢復(fù)清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)？第43頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：休克、低心排、心血管不穩(wěn)定患者持續(xù)、緩慢、大量清除溶質(zhì)、水等總清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累積溶質(zhì)清除性，代謝控制良好，改善營(yíng)養(yǎng)支持失衡綜合癥發(fā)生率低膜生物相容性好，溶液無(wú)菌、無(wú)致熱原IHD可能誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生有利于保存殘余腎功能減少炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生對(duì)流可清除中、大分子物質(zhì)，尤其是炎癥介質(zhì)第44頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的缺點(diǎn)經(jīng)常需要持續(xù)抗凝乳酸鹽置換液對(duì)器官功能衰竭患者不利有益物質(zhì)丟失：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物費(fèi)用昂貴尚未證實(shí)CRRT可提高患者的預(yù)后第45頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的并發(fā)癥與血管通路的有關(guān)即刻并發(fā)癥與血管通路有關(guān)的長(zhǎng)期并發(fā)癥與透析處方有關(guān)的并發(fā)癥與技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥第46頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT在腎臟疾病中的應(yīng)用腎功能衰竭——治療性CRRT，替代腎臟功能，糾正水電解質(zhì)紊亂，清除小分子溶質(zhì)：代謝終產(chǎn)物、毒物，確保營(yíng)養(yǎng)支持，避免腎臟進(jìn)一步的損害伴心血管不穩(wěn)定的ARF伴高分解代謝的ARF伴腦水腫的ARF伴MODS的ARF伴上述情況的CRF無(wú)伴上述情況的ARF？第47頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用以小分子物質(zhì)為清除目標(biāo)，療效肯定清除水分，維持液體平衡糾正電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡紊亂頑固性充血性心力衰竭水容性毒物中毒以中大分子物質(zhì)為清除目標(biāo)，存在較大爭(zhēng)議維持體液平衡改善血流動(dòng)力學(xué)：液體平衡、外周血管阻力、炎癥介質(zhì)清除清除炎癥介質(zhì)：CRRT能清除大量炎癥介質(zhì)對(duì)SIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺等疾病的病理、生理產(chǎn)生影響影響免疫應(yīng)答第48頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)語(yǔ)維持腦灌注控制高分解代謝維持水電解質(zhì)和酸堿平衡為營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件重癥ARF已首選CRRT

第49頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)語(yǔ)CRRT為危重病人的治療提供平臺(tái)CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)水平影響的機(jī)制尚未明確CRRT清除炎癥介質(zhì)對(duì)預(yù)后的影響尚未明確SIRS、MODS患者免疫功能評(píng)價(jià)尚未明確CRRT對(duì)SIRS、MODS免疫功能重建的影響？新的血液凈化技術(shù)連續(xù)性血漿免疫吸附持續(xù)性高容量血液透析第50頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析濾過(guò)和血液濾過(guò)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科許元文第51頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)的原理彌散、對(duì)流、吸附適應(yīng)癥、時(shí)機(jī)、禁忌癥同血液透析下列情況HF、HDF優(yōu)于HD高血容量所致心力衰竭頑固性高血壓低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留尿毒癥性心包炎高脂血癥周圍神經(jīng)病變肝昏迷對(duì)HD耐受性差第52頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液濾過(guò)技術(shù)機(jī)器普通單泵血液透析機(jī)雙泵血液透析機(jī)On-line血液透析濾過(guò)機(jī)血管通路抗凝技術(shù)濾器高通量透析器：F60血液濾過(guò)器：HF模式前稀釋后稀釋血液濾過(guò)技術(shù)置換液自配置換液商品化透析液腹膜透析液On-line血液透析濾過(guò)機(jī)生成生理鹽水HDF模式1個(gè)高通量濾器配對(duì)HDF：1個(gè)透析器，1個(gè)血濾器HF與HD交替第53頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天HDF、HF的的優(yōu)點(diǎn)增加中大分子代謝產(chǎn)物的清除濾器孔徑增大，對(duì)流模式清除，但與劑量關(guān)系密切血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定等滲性脫水外周血管阻力增高：冷刺激致、血管活性物質(zhì)增高較好地保留體鈉，維持細(xì)胞外滲透壓清除舒張血管物質(zhì)：心房利鈉因子膜生物相容性好？治療劑量較小，血漿溶質(zhì)濃度改變小，內(nèi)環(huán)境變化小第54頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)的的并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥：空氣栓塞，液體出入失衡致熱原反應(yīng)：污染感染、敗血癥：污染鋁中毒：長(zhǎng)期大量輸入液體腎性骨?。褐脫Q液鈣濃度低、堿根低、鋁中毒丟失綜合征：糖、氨基酸、激素等其他：同血液透析，如低血壓、心律失常、失衡等第55頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天單純超濾的適應(yīng)癥高血容量性心力衰竭高容量性肺水腫腎病綜合征患者高度浮腫單純超濾的禁忌癥休克低血壓第56頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天單純超濾的并發(fā)癥多由于超濾過(guò)快、過(guò)多引起，表現(xiàn)為低血容量、低血壓惡心、嘔吐、抽搐，甚至昏迷、心跳驟停誘發(fā)或加重腎功能衰竭其他與HD相似，如抗凝引起的出血單純超濾的技術(shù)要求機(jī)器：無(wú)輔助泵、單泵、血液透析機(jī)、CRRT機(jī)血管通路、抗凝、血濾器等技術(shù)要求同HF第57頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的臨床應(yīng)用（2）膿毒血癥性休克動(dòng)物模型1992年Grootendorst等：豬內(nèi)毒素休克模型HVHF：6L/h，4h明顯改善動(dòng)脈血壓、心輸出量HVHF的濾液可誘發(fā)健康豬產(chǎn)生膿毒血癥癥狀

第58頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的臨床應(yīng)用（3）南加州ARF臨床試驗(yàn)隨機(jī)選取166例ARF患者 除外給予升壓藥后MAP<70mmHg者CRRT組：APACHE評(píng)分高，合并肝衰者多死亡率未經(jīng)修飾CRRT組高經(jīng)病情修飾：IHD組與CRRT組無(wú)差異

第59頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的臨床應(yīng)用（4）丁峰等13例，3臟器衰竭以上，APACHEII評(píng)分：21~35濾器：F60 模式：前稀釋法肝素抗凝：首劑20mg，追加4~8mg/h低分子量肝素：首劑2500u，追加500u/h置換速度：3000~4000ml/hHVHF時(shí)間：12~140h效果：血IL-1

、IL-6、TNF-

明顯下降7例存活第60頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的臨床應(yīng)用（5）中山一院23例，APACHEII平均評(píng)分28.5，呼吸機(jī)18例CVVH，2-17d、置換液量（57.8

13.2）L/dCVVHDF，2-8d，置換量（21.3

9.7）L/dScr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好Scr150-500mol/L，BUN10-30mmol/L8例存活第61頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天第62頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天第63頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天第64頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天第65頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT的臨床應(yīng)用（6）透析劑量與預(yù)后的關(guān)系 Ronco等,Lancet2000425例,前稀釋CVVHFA組20ml/kg/h、B組35ml/kg/h、C組45ml/kg/h存活率：A組41%，B組57%，C組58%存活病人>90%腎功能恢復(fù)第66頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天SIRS、MODS是ICU中發(fā)生ARF的最常見(jiàn)原因感染創(chuàng)傷、SIRS、MODS是一動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染或損傷，起點(diǎn)是SIRS，SIRS貫穿于始終，終點(diǎn)是MODS導(dǎo)致SIRS、MODS的最常見(jiàn)原因?qū)е翴CU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率40~80%多數(shù)患者發(fā)展為難治性休克CRRT在SIRS中的應(yīng)用第67頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天炎癥介質(zhì)在SIRS、MODS發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)(TNF、IL-1、IL-6等）補(bǔ)體瀑布反應(yīng)(C3a、C5a)凝血瀑布反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞活化和損傷PBMC、中性粒細(xì)胞活化組織器官損傷CRRT在SIRS中的應(yīng)用第68頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT在SIRS中的應(yīng)用SIRS促炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)的平衡內(nèi)毒素,TNF,IL-1敗血癥 IL-4,IL-10,IL-11IL-6,IL-8,NO,創(chuàng)傷 IL-13,PGE2,等白三烯,前列腺素胰腺炎燒傷

促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)

SIRS

微循環(huán)異常缺血/再灌注毒性介質(zhì)

MODSBone1998

第69頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天MODS免疫功能失調(diào)理論階段1：局部反應(yīng)，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段2：炎癥介質(zhì)釋放進(jìn)循環(huán)中，促炎和抗炎反應(yīng)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定階段3：SIRS，促炎癥介質(zhì)過(guò)度合成和釋放階段4；CARS，抗炎癥介質(zhì)過(guò)度合成和釋放，免疫功能低下階段5：MARS，過(guò)度炎癥反應(yīng)與免疫功能低下并存CRRT在SIRS中的應(yīng)用第70頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗炎癥介質(zhì)治療可能有助于改善SIRS、MODS的預(yù)后對(duì)抗已生成的炎癥介質(zhì)(TNF、IL-1、IL-6等）阻斷SIRS的持續(xù)和強(qiáng)化臨床試驗(yàn)28項(xiàng)跨國(guó)多中心、隨機(jī)對(duì)照的大宗抗炎癥介質(zhì)臨床試驗(yàn)均未取得成功，如非選擇性NO合成酶抑制劑、可溶性TNF受體、抗內(nèi)毒素單克隆抗體CRRT在SIRS中的應(yīng)用第71頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT在SIRS中的應(yīng)用原理（1）尿毒癥是以腎臟為主的多器官衰竭，多種已知和未知物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致自身中毒清除毒性產(chǎn)物，機(jī)體可以維持生存第72頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT在SIRS中的應(yīng)用原理（2）SIRS由感染、創(chuàng)傷或毒素等引起的，機(jī)體細(xì)細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)過(guò)度活化，產(chǎn)生一些可溶性炎性介質(zhì)，參與MODS的病理生理過(guò)程兩者臨床狀態(tài)可用“體液理論”來(lái)解釋，故推測(cè)SIRS與尿毒癥有諸多相似之處，如能從血液中清除毒性物質(zhì)對(duì)SIRS可能有利第73頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT在SIRS治療中的應(yīng)用目標(biāo)改善敗血癥和SIRS的預(yù)后清除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)吸附D因子,阻止補(bǔ)體活化第74頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT在SIRS治療中的應(yīng)用炎癥介質(zhì)清除效果取決于炎癥介質(zhì)的分子量炎癥介質(zhì)的容量分布炎癥介質(zhì)是否與蛋白結(jié)合炎癥介質(zhì)的半衰期對(duì)促炎癥和抗炎癥介質(zhì)平衡的影響從理論上講，清除掉多少炎癥介質(zhì)才是有效的和安全的

第75頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天AN69timeofinvitrohemodialysis(minutes)membranebloodsidedialysateALPS-inducedIL-1β(%)Time-dependentdistributionofLPS-inducedimmunoreactiveIL-1βduring2hoursofinvitrohemodialysiswith(A)AN69and(B)polysulfonedialyzers(n=1).ResultsareexpressedinpercentoftotalIL-1βmeasuredinthebloodbeforestartoftherecirculation.第76頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)的清除的動(dòng)物研究1992年Grootendorstetal（IntensiveCareMed,1992,18:235）：豬內(nèi)毒素休克模型HVHF：6L/h明顯改善動(dòng)脈血壓、心輸出量HVHF濾液可誘發(fā)健康豬產(chǎn)生膿毒血癥提示HVHF可清除有毒的可溶性物質(zhì)1993年Leeetal(CritCareMed1993,21:914)：葡萄球菌性敗血癥動(dòng)物模型HVHF改善血流動(dòng)力學(xué)第77頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（1）1984Coraimetal銅仿膜心肌抑制因子，對(duì)流清除 1993PascualetalPAN/AN69 D因子

80%：吸附占95%PMMA D因子

50%：吸附占85%醋酸纖維素膜D因子

<10%1996GascheetalPAN（CVVH）D因子，吸附PA D因子無(wú)變化第78頁(yè),共91頁(yè)，2024年2月25日，星期天CRRT對(duì)炎癥介質(zhì)清除的臨床研究（2）1997SlivesteretalPAN D因子，吸附 PS D因子

1993LonnemannetalPAN TNF

，吸附 PS TNF

，吸附 1993MillaretalPAN TNF

、IL-8

，吸附或?qū)α鱌S TNF

，吸附對(duì)流 ；IL-8