腎內科問診思路

關于腎內科問診思路問診要點誘癥伴查治第2頁,共94頁，2024年2月25日，星期天誘似易實難不一定很快問出第3頁,共94頁，2024年2月25日，星期天癥發(fā)生發(fā)展性質程度頻率加重與緩解因素第4頁,共94頁，2024年2月25日，星期天伴最難的部分按疾病詢問（難）按系統(tǒng)詢問（易）第5頁,共94頁，2024年2月25日，星期天查體格檢查輔助檢查第6頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治治療經過治療方案治療效果第7頁,共94頁，2024年2月25日，星期天水腫組織間隙液體過多全身性局部性第8頁,共94頁，2024年2月25日，星期天問診要點誘癥：部位（起始、發(fā)展）速度可凹程度

第9頁,共94頁，2024年2月25日，星期天問診要點伴：心臟（心悸、胸悶、乏力、活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難）腎臟（尿量尿色、夜尿增多、腰疼、頭疼、視物不清）肝臟（食欲下降、厭油、黃疸、嘔血、便血）內分泌（食欲下降、反應遲鈍、畏寒、情緒低落）第10頁,共94頁，2024年2月25日，星期天問診要點查：心臟（心界、心率、心律、肝頸回流征、頸靜脈）腎臟（血壓、腎區(qū)叩痛）肝臟（黃疸、肝掌、腹壁靜脈）內分泌（面色、毛發(fā)、心率）第11頁,共94頁，2024年2月25日，星期天問診要點查：UCGBNP

肝酶白蛋白 尿常規(guī)腎功能 血色素甲狀腺功能第12頁,共94頁，2024年2月25日，星期天問診要點治：限鹽限水利尿抗炎糾正心力衰竭其它第13頁,共94頁，2024年2月25日，星期天水腫心源性肝源性腎源性營養(yǎng)不良內分泌起始部位下垂部位足部胸腹水眼瞼或足部足部脛前眶周可凹性是是是是否胸腹水常見很常見可見常見少見發(fā)展速度緩緩急緩緩伴隨癥狀心臟增大肝大頸靜脈黃疸肝掌腹壁靜脈高血壓尿量皮下脂肪體重畏寒反應遲鈍心動過緩輔助檢查UCGBNP肝酶白蛋白尿常規(guī)腎功能血色素白蛋白甲狀腺功能第14頁,共94頁，2024年2月25日，星期天診斷思路病史、癥狀、體征、輔助檢查哪種臨床綜合征腎病綜合征腎炎綜合征遺傳性原發(fā)性繼發(fā)性有無并發(fā)癥病因病理診斷病理診斷急性急進性慢性第15頁,共94頁，2024年2月25日，星期天急性腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(APSGN)兒童多于成人病因A族β溶血性鏈球菌病理：免疫熒光（IF）：IgG、C3顆粒狀沿毛細血管壁和/或系膜區(qū)沉積光鏡（LM）：毛細血管內增生性腎小球腎炎電鏡（EM）：上皮細胞下駝峰狀大塊電子致密物第16頁,共94頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及實驗室檢查上呼吸道感染，或皮膚感染等前驅感染后1~3周起病臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征重癥：充血性心力衰竭、腎病綜合征、急性腎衰竭實驗室檢查尿常規(guī)：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型腎功能：Scr一過性升高ASO↑補體C3下降，8周恢復正常第17頁,共94頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷與表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的腎小球疾病鑒別IgA腎病急進性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎炎（又稱膜增生性腎小球腎炎）狼瘡性腎炎（lupusnephritis）過敏性紫癜第18頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療及預后一般治療治療感染灶對癥治療利尿消腫：利尿劑控制高血壓防治心腦合并癥透析治療預后良好——8周內恢復第19頁,共94頁，2024年2月25日，星期天急進性腎小球腎炎(RPGN)定義：腎炎綜合征腎功能快速、進行性惡化→終末期腎衰早期診斷，積極治療病理特征：新月體性腎炎（crescenticglomerulonephritis）50%

——腎小囊面積（大新月體）

50%

——占腎小球比例第20頁,共94頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征50%少尿、無尿；1/3NS；3/4高血壓RPGNI型RPGNII型RPGNIII型人群特點青年男性青中年中老年男性多系統(tǒng)受累情況少見取決于原發(fā)病多見自身抗體抗GBM抗體可有ANA、循環(huán)免疫復合物等ANCA預后最差二者之間較好第21頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療誘導緩解——強化免疫抑制治療甲基強的松龍（MP）沖擊：500~1000mg/d×3，1~3個療程；口服強的松1mg/kg/d，逐漸減量細胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）口服或靜點；霉酚酸酯（MMF）血漿置換（PE）：新鮮血漿或5%白蛋白，每日或隔日一次；I型RPGN首選、III型伴肺出血維持緩解口服強的松1mg/kg/d，逐漸減量細胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）口服或靜點；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等第22頁,共94頁，2024年2月25日，星期天慢性腎小球腎炎慢性或隱匿起病，病情遷延，緩慢進展，最終發(fā)展至慢性腎衰竭（CRF）腎炎綜合征：血尿、蛋白尿、水腫、腎性高血壓、腎功能損害臨床表現(xiàn)的不同形式隱匿起病，慢性進展水腫為主，腎炎綜合征伴或不伴NS高血壓突出，GFR下降急性起病，病情遷延慢性進展，急性加重第23頁,共94頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別診斷診斷腎炎綜合征，病程遷延除外繼發(fā)性及遺傳性腎炎鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎遺傳性腎炎：Alport綜合征高血壓腎損害第24頁,共94頁，2024年2月25日，星期天慢性腎小球腎炎高血壓腎損害發(fā)病年齡青年中老年高血壓病史無，或與腎病同時發(fā)生，或晚于腎病發(fā)生>10-15年臨床表現(xiàn)腎炎伴/不伴腎病綜合征夜尿增多蛋白尿腎小球性，多為中等量以上腎小管性，少量血尿多見少見腎小管功能多正常濃縮功能受損腎功能進展進行性緩慢第25頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療控制高血壓治療原則達標：蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下蛋白尿<1g/24h，BP130/80mmHg以下不宜過低：平均動脈壓≥90mmHg避免血壓波動合理選擇藥物治療方法非藥物治療：生活方式及飲食調整藥物治療：首選ACEI/ARB第26頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療較少尿蛋白，延緩腎功能進展ACI/ARB，雙倍劑量限制蛋白質及磷攝入GFR<60ml/min起優(yōu)質低蛋白，α-酮酸低磷飲食：600~800mg/d免疫抑制治療避免腎損害因素感染、勞累、腎毒性藥物等其它：他汀類降脂藥第27頁,共94頁，2024年2月25日，星期天隱匿性腎小球腎炎無癥狀性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orproteinuria）單純血尿（isolatedhematuria）無癥狀性蛋白尿：尿蛋白<1g/24h二者兼有病理改變：輕無癥狀性——無水腫、高血壓、腎功能減退第28頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療及預后定期監(jiān)測：尿沉渣、腎功能、血壓避免腎損傷因素：感染、過度勞累、腎毒性藥物治療疾病相關扁桃體炎中醫(yī)藥預后良好第29頁,共94頁，2024年2月25日，星期天IgA腎病(IgAN)腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病最常見：15%~40%；我國45%常累及青壯年約1/3進展為終末期腎?。╡ndstagerenaldisease,ESRD）病理特點IF：IgA或IgA沉積為主LM：多種多樣EM：系膜區(qū)電子致密物沉積第30頁,共94頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)——多種多樣肉眼血尿或鏡下血尿無癥狀性血尿、蛋白尿急性腎炎綜合征前驅感染后24~72小時慢性性腎炎綜合征急性腎衰竭（ARF）新月體性腎小球腎炎RBC管型慢性腎衰竭（CRF）腎性高血壓第31頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療個體化治療對癥，保護腎臟功能扁桃體切除糖皮質激素、細胞毒藥物MP沖擊、CTX沖擊控制高血壓延緩腎功能進展第32頁,共94頁，2024年2月25日，星期天腎病綜合征（NS）分類兒童青少年中老年

分類 兒童 青少年 中老年原發(fā)性微小病變 系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病 系膜毛細血管性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化 繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎 糖尿病腎病 乙肝病毒相關性過敏性紫癜腎炎 腎淀粉樣變性腎小球腎炎乙肝病毒相關性腎小球腎炎 骨髓瘤腎病淋巴瘤或實體先天性腎病綜合征腫瘤性腎病

腎病綜合征的分類和常見病因第33頁,共94頁，2024年2月25日，星期天1.發(fā)病年齡:

從小至老依次為MCD(兒童、少年)MPGN及FSGS(青少年)MCGN(青壯年)MN(中老年)2.起病情況:

起病急、臨床呈單純NS者－－MCD

感染后急性起病并呈現(xiàn)急性腎炎綜合征－MsPGN及MCGN

隱襲起?。酁镸N及FSGSMsPGN及MCGN也可隱襲起病病理與臨床間的聯(lián)系第34頁,共94頁，2024年2月25日，星期天3.血尿:

感染后3日內出現(xiàn)肉眼血尿者,多為IgA腎病;

無肉眼血尿,主要為MCD及MN。4.腎功能不全:

MCGN－－腎功能不全出現(xiàn)早、進展快;MN腎功能不全出現(xiàn)晚、進展慢;FSGS及重度MPGN確診時已多有腎功能損害;MCD及輕度MPGN常腎功能正常。5.其它:

IgA腎病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清補體常持續(xù)降低。病理與臨床間的聯(lián)系第35頁,共94頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥感染血栓栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質及脂肪代謝紊亂第36頁,共94頁，2024年2月25日，星期天治療一般治療：休息、飲食調整對癥治療：利尿消腫，減少尿蛋白主要治療：抑制免疫及炎癥反應并發(fā)癥防治第37頁,共94頁，2024年2月25日，星期天主要治療——糖皮質激素原則：起始足量緩慢減量長期維持不同種類糖皮質激素的選擇肝功、水鈉潴留、等效交換劑量三類治療反應激素敏感型：8周內NS緩解激素依賴型：減到一定劑量即復發(fā)激素抵抗型：>12周（FSGS>6月）不緩解第38頁,共94頁，2024年2月25日，星期天主要治療——糖皮質激素糖皮質激素副作用水鈉潴留感染高血壓類固醇性糖尿病Cushing綜合征消化性潰瘍骨質疏松、股骨頭壞死精神興奮第39頁,共94頁，2024年2月25日，星期天主要治療——細胞毒藥物用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，或特殊病理類型者與激素配伍應用一般不作為首選或單獨治療用藥種類：環(huán)磷酰胺（CTX）、環(huán)孢素A、霉酚酸酯（MMF）氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、長春新堿等第40頁,共94頁，2024年2月25日，星期天少尿少尿的定義無尿的定義第41頁,共94頁，2024年2月25日，星期天問診要點誘癥：尿量夜尿排尿速度緩解第42頁,共94頁，2024年2月25日，星期天問診要點伴：一般（口渴、飲水習慣）皮膚（大汗、水腫、腰疼）消化（嘔吐、腹瀉、腹脹、肝區(qū)疼痛）心臟（喘憋、胸悶胸痛）

第43頁,共94頁，2024年2月25日，星期天問診要點查：皮膚（干澀、水腫、黃疸）呼吸（啰音，胸腔積液）心臟（血壓、心界增大）消化（壓痛、反跳痛）腎臟（腎區(qū)叩痛）

第44頁,共94頁，2024年2月25日，星期天問診要點查：UCGBNP

肝酶白蛋白 尿常規(guī)腎功能（腎小管功能） 血常規(guī)

第45頁,共94頁，2024年2月25日，星期天問診要點治：限鹽限水利尿抗炎糾正心力衰竭其它第46頁,共94頁，2024年2月25日，星期天少尿的診斷思路腎前性腎性腎后性有灌注不良的誘因尿常規(guī)大致正常腎小管功能尚可糾正原發(fā)病迅速恢復尿常規(guī)表現(xiàn)多樣腎小管功能異?；謴屠щy完全無尿罕見突發(fā)突止有尿路梗阻表現(xiàn)大量蛋白尿少見恢復時間數(shù)日-2周第47頁,共94頁，2024年2月25日，星期天ARF與CRF鑒別診斷腎衰竭病史B超指甲肌酐血色素和鈣急性腎衰竭第48頁,共94頁，2024年2月25日，星期天急性腎小管壞死

AcuteTubularNecrosis

ATN第49頁,共94頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)-典型分期少尿期(oliguricphase)多尿期(diureticphase)恢復期(recoveryphase)第50頁,共94頁，2024年2月25日，星期天少尿期-尿量減少尿量減少少尿(oliguria)<400ml/d無尿(anuria)<100ml/d1-2wks(HrstoMonths)進行性氮質血癥GFR

、Ccr、Scr、Urea……第51頁,共94頁，2024年2月25日，星期天少尿期死亡原因之一原因入量過多排除減少表現(xiàn)稀釋性低鈉血癥體重增加水腫高血壓心衰腦水腫少尿期-水電解質紊亂水、電解質、酸堿平衡紊亂水中毒第52頁,共94頁，2024年2月25日，星期天少尿期死亡原因之一

原因腎臟排出減少鉀源蛋白分解再分布含鉀藥物庫血高鉀食物表現(xiàn)胃腸道心臟肌肉

少尿期-高鉀血癥水、電解質、酸堿平衡紊亂水中毒高血鉀第53頁,共94頁，2024年2月25日，星期天血磷升高血鈣下降

少尿期-鈣磷代謝紊亂水、電解質、酸堿平衡紊亂水中毒高血鉀Ca、P代謝紊亂第54頁,共94頁，2024年2月25日，星期天原因表現(xiàn)少尿期-代謝性酸中毒水、電解質、酸堿平衡紊亂水中毒高血鉀Ca、P代謝紊亂代謝性酸中毒第55頁,共94頁，2024年2月25日，星期天少尿期-系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)第56頁,共94頁，2024年2月25日，星期天多尿期尿量增多原因尿量腎功能開始恢復的標志水和電解質紊亂1-3周或更長第57頁,共94頁，2024年2月25日，星期天恢復期尿量恢復正常腎小球功能恢復腎小管功能恢復3-12月第58頁,共94頁，2024年2月25日，星期天高分解型ATN第59頁,共94頁，2024年2月25日，星期天非少尿型ATN尿量持續(xù)>500mL/天常見于腎毒性藥物的應用腹部大手術后心臟直視手術后意義第60頁,共94頁，2024年2月25日，星期天ATN合并癥感染心血管并發(fā)癥上消化道出血第61頁,共94頁，2024年2月25日，星期天ATN與腎前性ARF鑒別第62頁,共94頁，2024年2月25日，星期天ATN與其它ARF鑒別與腎后性ARF鑒別與腎小球性ARF鑒別與腎間質性ARF鑒別第63頁,共94頁，2024年2月25日，星期天1.休息、飲食調整、營養(yǎng)支持2.水平衡的維持:量出為入3.處理高鉀血癥4.糾正酸中毒5.控制感染等合并癥6.腎臟替代治療的指征急性肺水腫,高血鉀,

高分解,無尿2天或少尿4天

HCO3-<13mEq/L，

BUN>21.4mmoL/L，

Scr>442

moL/L，ATN治療控制原發(fā)病或致病因素少尿期治療第64頁,共94頁，2024年2月25日，星期天1.電解質紊亂的防治2.水平衡的維持補液量=尿量×2/33.治療并發(fā)癥ATN治療控制原發(fā)病或致病因素少尿期治療多尿期治療第65頁,共94頁，2024年2月25日，星期天隨訪勿用傷腎藥物ATN治療控制原發(fā)病或致病因素少尿期治療多尿期治療恢復期治療第66頁,共94頁，2024年2月25日，星期天ATN預后與下列因素有關原發(fā)病基礎腎臟病年齡診治早晚MOF合并癥第67頁,共94頁，2024年2月25日，星期天ATN預防及早去除誘因合理使用抗菌藥合理使用造影劑利尿血管擴張劑其它：ATP、鈣拮抗劑等第68頁,共94頁，2024年2月25日，星期天K/DOQI關于慢性腎臟病的定義慢性腎臟?。╟hronickidneydisease,CKD）其定義為:①腎臟損傷(腎臟結構或功能異常)≥3月，可以有或無GFR下降。腎損傷指標:包括血、尿成分的異?；蛴跋駥W檢測的異常；病理學檢查異常；②GFR<60ml/min/1.73m2≥3月（無論有或無腎損害證據(jù)）符合上述兩項標準中的任一項即可診斷。第69頁,共94頁，2024年2月25日，星期天CKD的臨床分期分期說明GFR(ml/min.1.73m2)1腎損害，GFR正?；颉荆?02腎損害，GFR輕度↓60-893中度GFR↓30-594重度GFR↓↓15-295腎衰竭<15第70頁,共94頁，2024年2月25日，星期天慢性腎功能衰竭病因：任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結構和功能者均可引起腎衰最常見的原因：國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎國內：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、多囊腎第71頁,共94頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)早期：基礎疾病、氮質血癥、無臨床癥狀晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀第72頁,共94頁，2024年2月25日，星期天水、電解質和酸堿平衡失調水、鈉平衡失調：常表現(xiàn)為水鈉潴留致水腫、高血壓和心力衰竭體液丟失時，易發(fā)生血容量不足體位性低血壓和殘腎功能惡化第73頁,共94頁，2024年2月25日，星期天水、電解質和酸堿平衡失調鉀平衡失調：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導致嚴重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停第74頁,共94頁，2024年2月25日，星期天水、電解質和酸堿平衡失調酸中毒：酸性物質潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降特點：血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、無力、甚至昏迷、血壓下降第75頁,共94頁，2024年2月25日，星期天水、電解質和酸堿平衡失調鈣和磷平衡失調低鈣：活性VitD3合成障礙高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進第76頁,共94頁，2024年2月25日，星期天心血管和肺癥狀高血壓鈉水潴留腎素增高第77頁,共94頁，2024年2月25日，星期天心血管和肺癥狀心力衰竭：與鈉水潴留、高血壓、尿毒癥心肌病有關臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對藥物治療效差，但透析有效第78頁,共94頁，2024年2月25日，星期天心血管和肺癥狀心包炎與尿毒癥或透析有關加強透析有效第79頁,共94頁，2024年2月25日，星期天心血管和肺癥狀動脈粥樣硬化與高脂血癥和高血壓有關冠心病是主要死亡原因全身動脈均可硬化第80頁,共94頁，2024年2月25日，星期天心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)酸中毒：呼吸深而長尿毒癥肺：肺泡毛細血管滲透壓增高，致肺部液體過多，X線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼”癥透析有效第81頁,共94頁，2024年2月25日，星期天血液系統(tǒng)貧血：EPO生產減少造血源料不足紅細胞壽命降低尿毒癥毒素對骨髓抑制作用慢性失血出血傾向出血時間延長，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經過多、消化道出血、外傷后嚴重出血第82頁,共94頁，2024年2月25日，星期天胃腸道癥狀食欲不振惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血